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Hépato-Gastro-Entérologie > 282 - Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant > Flashcards

282 - Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant Flashcards

1
Q

DIARRHEE CHRONIQUE : Définition et DD

A

= Emissions fécales > 300g/j en moyenne pendant > 1 mois

DD : Fausse diarrhée du constipé – Incontinence anale – Sd rectal

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Q

Mécanismes/ Etiologies : Diarrhée motrice

A

Clinique :

  • Selles fréquentes peu abondantes
  • Post-prandiales précoces – Impérieuses (ne peuvent être retenue > 15 min)
  • Présence d’aliments non digérés du précédent repas
  • Calmée par le jeûne et les ralentisseurs de transit
  • Absence de selles nocturnes – Selles matinales fréquentes

Paraclinique : Temps de transit (Test au rouge carmin)

  • 1ère selle colorée < 6h après ingestion du colorant
  • Dernière selle colorée < 24h après ingestion

Etiologies :

  • TFI +++ (>80% des diarrhées motrices)
  • Hyperthyroïdie
  • CMT
  • Tumeurs carcinoïdes
  • Grêle court
  • Dysautonomie : Diabète (> 10 ans) – Amylose – Parkinson – Neuropathie centrale
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3
Q

Mécanismes/ Etiologies : Diarrhée sécrétoire

A

Clinique : Diarrhée abondante > 500g/j ne cédant pas au jeûne

Paraclinique : Trou osmotique fécal < 50mosm/kg – Acidose métabolique – HypoK+

Etiologies :
- Colite microscopique +++
Dgc = Biopsies étagées lors d’une coloscopie normale : Colite lymphocytaire ou colite collagène
- Maladie des laxatifs
Dgc : Mélanose colique – HypoK – pH selles N ou ↓ – Mise en évidence du laxatif dans les selles/urines
- VIP-ome – Adénome tubulo-villeux
- Parasite digestif : Lambliase – Cryptosporidie

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4
Q

Mécanismes/ Etiologies : Diarrhée osmotique

A

Clinique : Cède au jeûne – Sauf prise cachée d’osmoles

Paraclinique :

  • Trou osmotique fécal > 50 mosm/kg (DD Diarrhée sécrétoire)
  • Mise en évidence de la substance osmotiquement active dans les selles

Etiologies :

  • Prise de laxatifs osmotiques – Prise excessive de produits « light »
  • Intolérance au lactose :
    • Diarrhée chronique survenant après prise de lait
    • pH fécal acide
    • Reproductibilité + test respiratoire après ingestion de 50g de lactose
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5
Q

Mécanismes/ Etiologies : Diarrhée exsudative

A

Clinique :

  • Diarrhée glairo-sanglante
  • OMI – Ascite – Epanchement pleural
  • Dénutrition/Carence
  • ATCD d’infection ORL/pulmonaire à répétition (hypoγ)

Paraclinique :

  • Hypoprotidémie – Hypoosmolarité plasmatique – HypoCH – HypoTG – Fausse hypocalcémie (hypoalbuminémie) – Lymphopénie
  • Clairance fécale de l’α1 antitrypsine > 20mL/j

Etiologies :

  • Ulcérations épithéliales : Entérocolites infectieuses – Entérocolites radiques – MICI – Tumeurs intestinales ulcérées
  • Rupture épithéliale sans ulcérations : Maladie coeliaque – Maladie de Ménétrier – Maladie de Whipple – Anomalies du drainage lymphatique
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6
Q

Mécanismes/ Etiologies : Diarrhée volumogénique

A

= Hypersécrétion gastrique ou pancréatique

Etiologie : Sd de Zollinger-Ellison (TTT = IPP jusqu’à chir / A vie si NEM1)
/!\ Penser à NEM1

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7
Q

Mécanismes/ Etiologies : Diarrhée par malabsorption

A

Clinique : Polyphagie paradoxale + Sd carentiel

Paraclinique : Stéatorrhée > 6g/j – Elastase fécale
/!\ Dosage de l’elastase fécale non modifiée par la prise d’extraits pancréatiques

→ Etiologies : Malabsorption pré-entérocytaire :

  • Insuffisance pancréatique chronique : PCC – Kr du pancréas – Pancréatectomie
  • Cholestase prolongée
  • Pullulation microbienne du grêle : Anses intestinales borgnes – Sténoses – Diverticules – Achlorhydrie (IPP au long cours – Biermer) – Déficit immun
    • Dgc : Test respiratoire au glucose : ↑ Hydrogène expiré
    • TTT : Etio si possible + ATB sur 1 mois x 2 : Augmentin 10 j – FQ 10 j – Rien 10 j

→ Etiologies : Malabsorption entérocytaire :

  • Maladie coeliaque +++
  • Maladie de Crohn
  • DICV
  • Maladie de Whipple
  • Grêle court / Grélite radique
  • Lymphome digestif
  • Parasite dig : Lambliase – Parasitose chez l’ID

→ Etiologies : Malabsorption post-entérocytaire
- Lymphangiectasie primitive : hypoplasie des canaux lymphatiques
- Lymphangiectasies IIaire : Obstacle lymphatique (Lymphome – BK – Carcinose péritonéale) – Hyperpression en aval du canal thoracique (ICD)
⇒ EOGD + biopsie – TDM TA – ETT – Lymphographie

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8
Q

Mécanismes/ Etiologies : Diarrhée + VIH

A
  • Infection : Parasite (cryptosporidie – microscoporidie – isospora) – Mycobactéries (M. avium) – Virus (CMV – VIH)
  • Tumeurs : Kaposi – Lymphome intestinal
  • Médicament : AP
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9
Q

Mécanismes/ Etiologies : Diarrhée médicamenteuse

A
  • Laxatif ++
  • Biguanides
  • Colchicine
  • ATB
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10
Q

Interrogatoire / EC

A

→ Diarrhée :

  • Ancienneté – Mode de début – Mode évolutif
  • Abondance – Aspect (débris alimentaires ?)
  • Horaires – Rapport aux prise alimentaires ± impériosités
  • Facteurs modifiants (jeûne – ralentisseurs de transit)
  • Signes associés : AEG – Douleur abdo – Hémorragies digestives – Flush – Fièvre – Arthralgie – Dysautonomie – Hyperthyroïdie

→ Terrain :

  • ATCD médicaux : PA – UGD à répétition – Pathologie neuro – VIH+
  • ATCD chir : Résection intestinale – Irradiation abdo
  • TTT en cours
  • Voyage
  • Profession – Niveau de stress
  • Toxique : OH

→ Examen physique :

  • Etat Gé – Sd carentiel
  • Palpation abdominale – Examen proctologique
  • Palpation thyroïdienne / Signe d’hyperthyroïdie
  • Cutané : EN – Dermatite herpétiforme – Aphtes
  • Aires ganglionnaires
  • Neuropathie périphérique
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11
Q

Paraclinique

A

Recherche d’un Sd carentiel :

  • NFS pq – Iono – Calcémie
  • GAJ – EAL
  • Alb, préalb – TP, FV

Dgc étiologique :
→ Bio : TSH – BH – IgA anti TG + dosage pondéral des IgA – EPP – CRP – Sérologie VIH avec accord
→ Coprologie 3 jours de suite :
Fécaloggrame – Stéatorrhée – Trou osmotique – EPS – Clairance de l’α1AT – Elastase fécale
→ Coloscopie + biopsies dirigées et étagées ⇒ Colite microscopique
EOGD + biopsies en 2ème intention

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12
Q

Manifestation du sd carentiel

A

Hypoalbuminémie : OMI – Anasarque

Fer – B9 – B12 :

  • Sd anémique : Pâleur – Malaise – Tachycardie – Neuropathie périphérique
  • Anémie normocytaire à double population

Vitamine K : Sd hémorragique – ↓ TP – FV normal

HypoK – HypoMg – Hypocalcémie : Crampe

Vitamine D : Ostéomalacie – Ostéoporose

Fer – Zinc : Tb des phanères (alopécie – ongles cassants)

Vitamine A : Héméralopie

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13
Q

MALADIE DE WHIPPLE

A

→ Clinique :
Triade : Arthralgies + Amaigrissement + Diarrhée chronique
- Terrain : Homme HLA B27
- Polyarthrite périphérique récidivante – Grosses articulations – Séronégative
- Fièvre modérée intermittente
- Diarrhée exsudative chronique – Anorexie – Dlr abdo
- Neuro : Sd démentiel avec méningite lymphocytaire – Tb du comportement – Myoclonie – Ophtalmoplégie
- Atteinte cutanée : mélanodermie
- Sérite : épanchement pleural – ascite
- PolyADP
- Cardio : Péricardite – Endocardite à hémocc négative

→ Paraclinique :

  • FOGD et Biopsies : Macrophages spumeux PAS +
  • PCR Trophyrema Whipplei

→ TTT : Cotrimoxazole au long cours (Test dgc + TTT)

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14
Q

TUMEURS CARCINOÏDES

A

Clinique = Sd carcinoïde :

  • Flush
  • Diarrhée motrice
  • Arthralgies
  • Cardiopathie : Insuffisance tricuspidienne
  • Dysrégulation de la TA
  • Bronchoconstriction

Biologie : Sérotonine plasmatique ↑ - 5HIAA urinaire ↑

Imagerie :

  • Endoscopie digestive haute / basse + biopsies
  • TDM AP
  • Octréoscan (méta = malin)

TTT :
- TTT chirurgical systématique (même si méta car risque d’occlusion et d’infarctus intestinal)
+/- chimio
- TTT symptomatique par analogue de la SMS

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15
Q

MALADIE COELIAQUE : Triade diagnostique

A

→ Triade diagnostique

  • Immuno : IgA anti-TG
  • Histo : Atrophie villositaire totale ou sub-totale
  • Evolution : Amélioration des symptomes sous régime sans gluten
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16
Q

MALADIE COELIAQUE : Clinique

A
  • ATCD AI
    NB : Dermatite herpétiforme = Eruption bulleuse ou papulovésiculeuse – Prurit – Disposition annulaire sur fesse et faces d’extension des membres
    /!\ Formes atypiques incomplètes fréquentes
  • Cassure de la courbe pondérale puis staturale / Amaigrissement
  • Douleur abdo
  • Diarrhée chronique + stéatorrhée
  • Sd carentiel
17
Q

MALADIE COELIAQUE : Paraclinique

A
  • Bilan immuno :
    • IgA anti TG + dosage pondéral des IgA (car déficit congénital en IgA fréquent)
    • IgG anti TG ou anti-endomysium si déficit en IgA
  • Frottis sanguin : Corps de Jolly (asplénie fonctionnelle – 1ère cause)
  • EOGD si sérologies + :
    • Macroscopie : Disparition du plissement normal du duodénum – Aspect en mosaïque au bleu de méthylène
    • Biopsie du 2ème duodénum :
      Atrophie villositaire totale ou sub-totale prédominant au niveau du duodénum
      Augmentation du nbre de lymphocytes intra-épithéliaux
      Hyperplasie des cryptes
      Infiltrat lymphoplasmocytaire du chorion
  • TOGD : Anses jéjunales dilatées hypotoniques – Raréfaction des plis
18
Q

MALADIE COELIAQUE : TTT

A
  • Exclusion totale du gluten à vie (Seigle – Blé – Orge) – Suivi diététique
  • Correction des carences
  • Association de patients – Soutien psychologique
  • Si asplénie : vaccins grippe et pneumocoque
  • Disparition des symptomes clinique en quelques semaines
  • Négativation des Ac anti-TG entre M6 et M10 (contrôle à M6 puis /an)
  • Endoscopie à 1 an de ttt : normalisation en 6 mois – 1 an
19
Q

MALADIE COELIAQUE : Cpct°

A
  • Résistance initiale au TTT :
    • Eliminer une mauvaise observance
    • Eliminer une erreur diagnostique : rechercher HLA DQ2DQ8 (VPN)
    • Rechercher une maladie dysimmunitaire associée : colite microscopique (colo + biopsies)
  • Résistance IIaire au TTT :
    • Abandon du régime
    • Sprue réfractaire = pré-lymphome (TTT : Régime + corticoT et/ou Immuno-Supresseurs)
    • Lymphome T (Dlr abdo – Masse abdo – Tableau d’occlusion/perforation)
20
Q

MALADIE COELIAQUE : Pathologies associées

A
  • Cirrhose biliaire primitive
  • Dysthyroïdie
  • Déficit en IgA
  • Diabète de type 1
  • Dermatite herpétiforme
21
Q

DIARRHEE CHRONIQUE DE L’ENFANT : chez NN

A

→ Diarrhée majeure précoce :

  • Atrophie microvillositaire
  • Dysplasie épithéliale
  • Diarrhée chlorée ou sodée congénitale

→ Diarrhée avec intervalles libres :
- Atrophie villositaire AI
- APLV
/!\ Pas de maladie coeliaque

→ Maldigestion :

  • Mucoviscidose
  • Intolérance aux sucres
  • Défaut en entérokinases / réabsorption des sels biliaires
22
Q

DIARRHEE CHRONIQUE DE L’ENFANT : chez nourrisson, jeune enfant

A

→ Fonctionnelle = Côlon irritable

  • Diarrhée abondante – Isolée – Débris alimentaires
  • Croissance normale et état G normal

→ Organique

  • Maladie coeliaque
  • APLV
  • Mucoviscidose
  • Intolérance au lactose
  • Giardiase
23
Q

DIARRHEE CHRONIQUE DE L’ENFANT : chez grand enfant, adolescent

A

→ Fonctionnelle :
Alternance diarrhée/constipation + Dlr abdo sans signes d’organicité

→ Organiques :
MICI – Intolérance au lactose – Allergie alimentaire

24
Q

DIARRHEE CHRONIQUE DE L’ENFANT : SANS perte de poids

A 
→ Côlon irritable :
Clinique :
- 6-20 mois 
- Selles molles
- Débris alimentaires

Dgc : Régression au régime, Amélioration avec l’âge
TTT : RHD

 → Intolérance au lactose :
Clinique :
- Précoce : J1
- Tardif : 5 ans
- Diarrhée aqueuse 
- Irritation fessière

Diagnostic :

  • Test respiratoire
  • Biopsies duodénales : Diminution de l’activité dissacharidasique

TTT : Lait sans lactose – Yaourt

25
Q

DIARRHEE CHRONIQUE DE L’ENFANT : AVEC perte de poids

A 
→ APLV :
Clinique :
- 2-6 semaines
- Diarrhée prolongée 
- Vomissements
- Coliques
- Eruptions – Choc

Diagnostic :
- Exclusion des PLV +/- Pricktests / Patch test / IgE Spé
- Puis test de réintroduction en milieu médical à 12 – 18
mois
TTT : Exclusion des PLV

 → Maladie coeliaque :
Clinique :
- 8 mois – 3 ans (Fonction de l’âge d’introduction du gluten)
- Diarrhée
- Pâleur – Tristesse
- Météorisme abdominal
- Amyotrophie (fesses ++)
Diagnostic :
- Sd carentiel bio 
- IgA anti TG
- Biopsies duodénales : Atrophie villositaire totale
TTT : Exclusion à vie du gluten
 → Mucoviscidose :
Clinique :
- 1ère années de vie 
- Selles graisseuses
- Signes respiratoires

Dgc :

  • Elastase fécale
  • test à la sueur

TTT :

  • Extraits pancréatiques
  • Vitamines ADEK
  • Régime hypercalorique

Hépato-Gastro-Entérologie (27 decks)

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