267 - Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte

Question 1

Etiologies : Douleur Hypochondre D

Answer 1

• Biliaire : Colique hépatique – Cholécystite – Angiocholite – Kr vésicule
• Foie : Hépatite – Abcès – Budd-Chiari – Foie cardio - Kyste – Tumeur
• TD : Appendicite sous-hépatique – UGD
• Rein : PNA – Abcès rénal
• Poumon : PNP base D – Pleurésie D – EP
• Diaphragme : Abcès sous-phrénique (irradiation face post épaule homolatérale)

Question 2

Etiologies : Douleur Epigastre

Answer 2

• TD : UGD/Gastrite
• Pancréas : PA
• Biliaire : Colique hépatique – Cholécystite – Angiocholite – K vésicule
• Cœur : SCA – Péricardite
• Dissection Ao

Question 3

Etiologies : Douleur Hypochondre G

Answer 3

• TD : UGD - Gastrite – Sigmoïdite
• Pancréas : PA
• Rate : Abcès – Infarctus – Rupture
• Rein : PNA – Abcès
• Diaphragme : Abcès sous- phrénique
• Poumon : PNP base G – Pleurésie G – EP
• Cœur : SCA

Question 4

Etiologies : Douleur Flanc D

Answer 4

• TD : K angle colique D – Appendicite rétro- caecale
• Rein : PNA – Abcès – Colique néphrétique
• Gynéco : GEU – Torsion - Salpingite

Question 5

Etiologies : Douleur Péri-ombilicale

Answer 5

• Occlusion sur bride
• Diverticule de Meckel
• Ischémie mésentérique
• Fissuration d’une AAA
• Appendicite méso-coeliaque
• Colopathie fonctionnelle

Question 6

Etiologies : Douleur Flanc G

Answer 6

• TD : K angle colique G – Volvulus du sigmoïde
• Rate : Infarctus
• Rein : PNA – Abcès – Colique néphrétique
• Gynéco : GEU – Torsion - Salpingite

Question 7

Etiologies : Douleur FID

Answer 7

• TD : Appendicite latéro-caecale – Diverticule de Meckel – Diverticulite colique D – MICI – Colopathie fctelle
• Rein : Colique néphrétique – PNA – Cystite
• Gynéco : GEU – Torsion – Salpingite – Kyste ovarien
• Gg : Adénolymphite mésentérique
• Vsx : Anévrysme iliaque
• μ : Abcès ou hémastome du psoas

Question 8

Etiologies : Douleur Hypogastre

Answer 8

• TD : Appendicite pelvienne – Sigmoïdite – Sd occlusif
• Gynéco : GEU – Fibrome utérin – Endométrite - Torsion
• Uro : Cystite – RAU – Prostatite aiguë

Question 9

Etiologies : Douleur FIG

Answer 9

• TD : Sigmoïdite – Kr – Fécalome – Colopathie fctelle
• Rein : Colique néphrétique – PNA – Cystite
• Gynéco : GEU – Torsion – Salpingite – Kyste ovarien
• Gg : Adénolymphite mésentérique
• Vsx : Anévrysme iliaque
• μ : Abcès ou hématome du psoas

Question 10

Etiologies : Douleurs lombaires

Answer 10

• Rein : Tumeur – PNA – Colique néphrétique - Vsx : Anévrysme Ao – Dissection Ao
• Rachis : Spondylodiscite – Fracture vertébrale
• Hématome rétropéritonéal
• Abcès
• Appendicite retrocaecale

Question 11

Etiologies : Douleurs diffuses

Answer 11

• Péritonite
• Syndrome occlusif (orifices herniaires + cicatrices ++)
• Ischémie mésentérique
• Torsion testiculaire +++

Question 12

Principaux tableaux de douleur abdominale

Answer 12

→ Dlr biliaire ou colique hépatique :

• Epigastre ou hypochondre D
• Irradiation épaule D (± FI si angiocholite)
• Dure pls heures, aggravation en inspiration
• ± Vmsst
• Signe de Murphy
• Par cpct° de la lithiase biliare +++, Kr VB ou VBP, parasitose (douve), hémobilie

→ Dlr gastrique ou duodénale :

• Epigastre, ø irradiation
• Dure 30min à des heures, horaire post-prandial ± tardif
• Calmé par alimentation / anti-acide
• EC N ou dlr provoquée
• Par M ulcéreuse, Kr gastrique, dyspepsie fctL (Sd ulcéreux)

→ Dlr colique :

• Epigastre, en cadre / FI / hypogastre
• Irradiation le lg du cadre
• Calmé par émission de selle / gaz / antispasmodique
• Borborygmes, bollonement, tb transit, émission glaireuse/sanglante
• Par tb fctL intestinaux (intestin irritable), Kr côlon, MICI, colite infectieuse/ischémique

→ Dlr pancréatique :

• Epigastrique ou sus-ombilicale
• Irradiation dorsale, transfixiante
• Début brutal en coup de poignard, dure pls h/j
• Déclenchée par repas gras/OH
• Calmé par antéflexion / aspirine
• ± malaise, sueurs, vmsst, constipation, stéatorrhée, amaigrissement
• Par PA, PCC ou Kr pancréas

→ Dlr néphrétique :

• Lombaire, irradiation OGE
• Début brutal
• Pas de position Antalgique - Agitation
• Hu - SFU

→ Ischémie intestinale Aigue = URG

• Terrain vasculaire, FdR thrombose / athérome / cardiopathie / ttt VC ou cocaïne
• Dlr diffuse, dissociation pauvreté examen/intensité des signes
• ± distension abdo, vmsst, fièvre, défense/contracture
• AngioTDM en URG

→ Ischémie intestinale chronique :

• Par artérite oblitérante (touchant au moins 2 axes artériels /3)
• Dlr chro post-prandiale précoce
• Peur alimentaire, perte de poids
• Terrain CV
• /!\ Si dlr permanente/nocture = Sd de menace mésentérique = Ht Rq ischémie A

Question 13

Maladie périodique

= Fièvre familiale méditerranéenne

Answer 13

• Terrain : Génétique – AR
• Jeune – Origine arménienne/juif séfarade
• Accès douloureux aigus fébriles par atteinte des séreuses (ascite)
• SMG – Algies diffuses – Eruption cutanée des MI
• Arthralgies - Arthrites - Péricardite
• Facteur déc : Stress – Surmenage – Froid
• Dgc génétique (mut° gène marénostine)
• Cpct° : Amylose AA

TTT au long cours = Colchicine
TTT des crises = symptomatique : ATG – Antispasmodique

Question 14

Porphyrie

Answer 14

Génétique – AD :
- Porphyrie cutanée tardive = la + fqte, à expression cutanée
Facteur déc : Hépatopathie : OH – Antiépil – Menstruation
- Porphyrie hépatique (mut° PBG désaminase) : symptomes abdo – neuro – fièvres, sueurs – urine porto
Facteur déc : OH – Médicaments
Femme jeune ++

Dgc : Dosage de l’activité enzymatique concernée + porphyrines urinaires

TTT : Suppresion des facteurs déc – Dépistage familiale
TTT de crise : Perfusion de glucosé IV – Antalgiques – Chlorpromazine - Hémiarginate

Question 15

Drépanocytose homozygote

Answer 15

Dlr abdo par :

• Crise aiguë drépanocytaire (vaso-occlusive)
• Angor/infarctus mésentérique
• Cpct° de la SMG
• Lithiase biliaire compliquant l’hémolyse chronique

Contexte de stress / effort physique

Question 16

Œdème angioneurotique

Answer 16

= Déficit héréditaire en inhibiteur de la C1-estérase

• Dlr abdo fébriles + œdème des extrémités et de la face + ascite
• Facteur déc : Trauma physique ou émotionnel – médicaments

TTT : Concentré de C1 inhibiteur purifié durant crise (Danazol en préventif)

Question 17

Purpura rhumatoïde

Answer 17

• Dl abdo spontanément favorables + Arthralgie + Purpura vasculaire
• ± invagination intest aiguë - péritonite aiguë

Enfants ++

Question 18

Saturnisme

Answer 18

/!\ Déclaration obligatoire

• Douleurs coliques paroxystiques
• Vmsst - diarrhées
• Anémie - Liseré gingival Burton
• Encéphalopathie

Dgc : plombémie, plomburie

Question 19

Autres vascularites

Answer 19

Dlr abdo parfois révélatrice.

→ Atteinte vx moyen calibre = avec ischémie / infarctus
→ Atteinte plus distale = avec inflammation, ulcération, microanévrisme

Question 20

Sd hyper-IgD

Answer 20

= Dlr abdo fébrile récurrentes + diarrhée + dlr articulaire

Dgc = dosage IgD

Question 21

Périhépatite = Sd de Fitz-Hugh-Curtis

Answer 21

• Femme +++
• Péritonite locale en hypochondre D
• Ori vénérienne (Chlamydia, gonocoque)

Echo N : élimine une cholécystite
Laparoscopie : péritoine hépatique inflammatoire et adhérence en cordes de violon

Question 22

TRAPS Sd

Answer 22

= Anomalie du R au TNF

• Nord Europe
• Dlr abdo avec fièvre prolongée ± Sd pseudo-appendiculaire
• Dgc par mutation

Question 23

Etiologies métaboliques endocriniennes

Answer 23

• ISA : Collapsus – Hyperthermie – Tb neuro +/- mélanodermie
  /!\ A tjs évoquer (hypoNa, hyperK, hypogly) – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le ttt
• Hypercalcémie : Dl abdo – Nausées, vomissements – Iléus ⇒ ECG en urgence
• Diabète insulino-dépendant décompensé (acidocétose+++)
• Acidocétose alcoolique : TA élevé, gly subN/basse, vmsst incoercible, hypoTA, tachycardie
  = OH chro avec jeune prolongé
• Hypokaliémie
• Dysthyroïdie
• Phéochromocytome
• Crise aiguë carcinoïde
• Sd de sevrage aux opiacés / amphétamine / dérivé ergot de seigle / cocaïne
• Intox au plomb (saturnisme)

Question 24

Etiologies neurologiques

Answer 24

• Epilepsie temporale
• Migraine avec aura digestive
• Dlr rachidienne projetée (irritation branche antérieure n. rachidien, ac lombalgie associée par irritation br post : zona, Sd de Cyriax)

Question 25

Syndrome abdominal aigu
+ Signes généraux sévères
+ Examen physique pauvre

Answer 25

• Ischémie intestinale aiguë – Infarctus mésentérique
• PA grave
• Rupture d’un AAA
• IDM inférieur
• EP, PNP
• Rupture de GEU
• Décompensation diabétique – ISA
• Colique néphrétique

Question 26

Etiologies chirurgicales vs médicales

Answer 26

Chirurgicale :

• Appendicite aiguë
• Péritonite
• Occlusion
• Etranglement herniaire
• Torsion testiculaire ou d’annexe
• Dverticule de Meckel
• IAA
• GEU

Médicale :
 → Fébrile :
- Adénolymphite mésentérique 
- Gastroentérite / TIAC
- Hépatite
- PFLA
- PNA
- Infection ORL
- Crise vaso-occlusive des drépanocytaires

→ Non fébrile :

• Constipation
• Oxyurose / Parasitose digestive
• Colopathie fonctionnelle
• Purpura rhumatoïde
• Oesophagite
• Pancréatite
• Acidocétose diabétique
• Cholecystite aiguë
• Lithiase urinaire
• Crise vaso-occlusive
• Insuffisance surrénalienne aiguë
• Exacerbation de MICI

Question 27

Diagnostic clinique

Answer 27

→ Terrain :

• Age – Sexe – Origine ethnique – IMC
• DDR/possibilité d’une grossesse
• OH – FDRCV
• ATCD (chir abdo ++)

→ TTT : Anticoagulant – Aspirine – AINS - Corticoïdes

→ Douleur abdo :

• Localisation (initiale et actuelle) – Irradiations
• Mode d’apparition – Date – Evolution
• Type – Intensité
• Facteurs déclenchant / Améliorant / Aggravant

→ Signes associés :

• Tb du transit (Nausées – Vomissements – Diarrhées)
• SFU
• Fièvre – AEG
• Ictère

→ Examen physique

• Cstes : Etat de choc
• Sd abdominal aigu :
  
  • Inspection : Cicatrice – Respiration abdo – Mvmts abdo volontaires – Météorisme
  • Percussion : Matité (ascite – hémopéritoine – globe) / Tympanisme (occlusion – pneumopéritoine)
  • Auscultation : Silence (Péritonite – Occlusion) / BHA +++ (occlusion) / Souffle (AAA – CHC)
  • Palpation : Défense – Contracture – Cri du Douglas
• Orifices herniaires – Touchers pelviens – Contenu scrotal
• Globe vésical
• ECG
• BU

Question 28

Diagnostic paraclinique

Answer 28

→ Biologie :

• NFS plq – CRP – BH – TP-TCA – Lipase – Iono créat calcémie (Alb) – Glycémie – Hémoc si fièvre
• ECBU si BU +
• βHCG si femme en âge de procréer
• ECG +/- tropo
• Bilan pré-op si doute sur une intervention en URG (groupage, Rh, RAI)

→ Imagerie :
- Rx pulmonaire Face, ASP (si TDM indisponible) si suspicion péritonite/occlusion
- Echo abdo/rénale surtout si enfant – femme jeune – suspicion de pathologie hépatique/biliaire/rénale/gynéco/pancréas
- TDM AP (/!\ éviter si Femme jeune / Diabétique / IR) : complément si urogénitales / appendicite / masse abdo / infarctus mésentérique / PA
/!\ Fct° rénale /!\