268 - Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale Flashcards
FdR et facteurs aggravants
FdR :
- Perméabilité de la barrière oeso-gastrique :
Hernie hiatale – Hypotonie du SIO – Chirurgie détruisant le SIO
- ↑ P. intra-abdominale / stase gastrique :
Obésité – Grossesse – Constipation – Toux chronique
- Défaut de compensation du RGO physiologique : Hyposialorrhée – Tb moteurs oesophagiens
Facteurs aggravants :
- Alimentation : Trop riche – OH – Chocolat – Thé – Café
- TTT : Aspirine/AINS – Dérivés nitrés – Inh. Calciques – BZD – Morphinique – Oestro-progestratifs – Anti-cholinergiques – β2+
- SNG
- Grossesse
Triade clinique typique
- Pyrosis : brûlures rétro-sternales ascendantes à point de départ épigastrique
- Régurgitations acides : remontées acide jusqu’au niveau pharyngé sans effort de vomissements ni nausées
- Sd postural : ↑ symptomes par décubitus dorsal et antéflexion (signe du lacet)
Signes d’alarme
- Odynophagie/Dysphagie
- Hémorragie digestive extériorisée ou sd anémique
- AEG – Ggl de Troisier
- Echec du TTT / Récidive précoce
- Terrain OH-Tabac
- Symptomes nocturnes (oesophagite +++)
Symptômes atypiques
- ORL : Laryngite chronique – Otalgie –Dysesthésie – Enrouement
- Respiratoire : Asthme d’aggravation récente – Toux chronique – Bronchites récidivantes
- Sptmes cardiaques : Dlr pseudo-angineuse
Paraclinique
/!\ Aucun examen complémentaire nécessaire si RGO typique < 50 ans sans signes d’alarme
→ EOGD : /!\ Une EOGD normale n’élimine pas le diagnostic
- Recherche des C° / Elimine un DD
- Indications :
- Symptomes atypiques
- Age > 50 ans
- Signes d’alarme
→ pHmétrie oesophagienne des 24h : /!\ Elimine un RGO si normale - Indic : * EOGD normale ET Pré-opératoire * resistance tt med * manifs extradig compatibles - Dgc : pH < 4 pdt > 5% du temps ou > 3épisodes/j > 5 minutes à pH < 4 - Arrêt IPP au moins 8j avant
→ Manométrie oesophagienne :
- Recherche des facteurs favorisants mais ne fait pas le dgc
- Obligatoire en pré-opératoire
→ Impédancemétrie : Si RGO non/peu acide (pH>4)
Bilan pré-op
- EOGD +/- TOGD si sténose infranchissable
- pHmétrie des 24h
- Manométrie oesophagienne (élimine les tb moteurs oesophagiens qui CI la chir)
- Bilan pré-op standard
Paraclinique si symptômes atypiques
- Examen ORL ± nasofibroscopie
- Fibro bronchique + TDM thorax ± EFR
- ECG – EE ± Coro
Complications
→ Oesophagite peptique :
- Diagnostic/pronostic à l’EOGD
- Biopsie ssi aspect d’EBO – ID – Sténose associée
- Classification de Savary-Miller :
- Grade 1 : Erosion(s) non confluente(s)
- Grade 2 : Erosions multiples confluentes non circonférentielles
- Grade 3 : Erosions confluentes circonférentielles non sténosantes
- Grade 4 : Oesophagite peptique compliquée = Ulcération – Sténose - EBO
→ Sténose peptique :
- Complique une oesophagite
- Dysphagie/amaigrissement
- EOGD avec biopsie (éliminer un Kr oesophagien)
→ Hémorragie digestive :
- Anémie ferriprive sur hémorragie occulte sur ulcérations
- Possible hémorragie importante si ulcère peptique ou ulcère de Barett
→ Endobrachyoesophage = EBO = Muqueuse de Barrett
- Etat pré-cancéreux
- Macroscopie : Aspect plus rouge que la muqueuse normale
- Microscopie : Dgc sur biopsie dirigée lors d’une EOGD = muqueuse malpighienne oesophagienne remplacée par muqueuse intestinale glandulaire
- Cpct° :
- Ulcère de Barett +/- HémorrD
- ADK sur EBO +++ : Dépistage par EOGD + Biopsies étagées tous les 2 à 5 ans si EBO non dysplasique – Recontrôle à 6 mois si EBO dysplasique
Diagnostic différentiel
→ Oesophagite : Autre cause suspectée si : - Aspect endoscopique atypique - Respect du 1/3 inférieur de l’œsophage - VIH + - Prise de caustique – TTT (ATB – KCl – AINS) - Radiothérapie
→ Sténose oesophagienne :
- Extrinsèque : Pas de lésion muqueuse – Refoulement régulier
- Kr oesophagien : Biopsie ++
Prise en charge : RHD
- TTT ambulatoire
- Perte de poids
- Sevrage alcoolo-tabagique
- Arrêt des facteurs favorisants : TTT constipation – TTT toux chronique…
- Surélévation de la tête du lit de 20 cm
- Eviter le décubitus post-prandial immédiat
- Eviter les repas trop riches
PEC : TTT médicamenteux
→ Dans tous les cas : Anti-acides (Maalox) en début de repas – Alginate (Gaviscon) à prendre après le repas et à distance des autres TTT
= A prendre en auto-médication lorsque les symptomes réapparaissent
→ RGO typique non compliqué avant 50 ans:
- Symptomes espacés < 1/semaine : antiH2 (ø IPP)
- Symptomes rapprochés > 1/semaine : IPP mi-dose 4 semaines (Mopral 10mg) :
- si succès : arrêt et surveillance
- si échec : EOGD + IPP à DME en entretien
- Au long terme : IPP à la demande
→ Si atypie / >50A / Alarme : EOGD
- Pas d’oesophagite ou Oesophagite grade 1 : IPP pleine dose 4 semaines sans contrôle
- Oesophagite grade 2-3 : IPP pleine dose 8 semaines + EOGD de contrôle en fin de TTT
- Oesophagite compliquée : IPP double dose 8 semaine + dilatation endoscopique de sténose / surveillance endoscopique d’un EBO
- Symptomes atypiques : IPP double dose 3 mois (pour certain) ou ø antisécrétoire (ANSM)
- Si rechute :
- Précoce avec retentissement : IPP à DME au long cours
- Espacées : TTT à la demande
PEC : TTT chirurgical
- Fundoplicature par voie coelioscopique en derniers recours (complète = Nissen / ou hémifundoplicateure post)
- Indication : Discuter quand :
- Patient répondeur au ttt mais récidive dès l’arrêt
- Patient gêné par régurgitation ++
- Patient ayant une volumineuse hernie hiatale
- Patient avec reflux aN sous ttt documenté
/!\ Meilleur résultat si bon répondeur au TTT médical.
- Cpct° : Dysphagie post-opératoire – Gas bloat syndrome (Impossibilité d’éructer) – Oesophagite sévère – sténose peptique – EBO
Cas particulier : Oesophagite par reflux biliaire : TTT
- Peu sévère : Questran
- Sévère : Diversion duodénale
HERNIE HIATALE : par glissement
= la + fréquente
Anatomie :
- Cardia intrathoracique
- Angle de His plus ouvert
Clinique : RGO
Paraclinique (dgc fortuit ++) :
- Rx thorax : Poche à air intragastrique
- EOGD : Visualisation directe de la hernie
Cpct° :
- RGO
- Ulcération du collet herniaire
- Hémorragie digestive occulte
PAS de TTT spécifique.
HERNIE HIATALE : par roulement
Anatomie :
- Fundus intrathoracique para oeso
- Angle de His plus fermé
Clinique :
- Ne favorise pas le RGO
- Symptomes post-prandiaux par ↓ du volume gastrique
Paraclinique (dgc fortuit ++) :
- Rx thorax : Poche à air intragastrique
- EOGD : Visualisation directe de la hernie
Cpct° :
- Etranglement herniaire (Urgence chir)
- Ulcération du collet herniaire
- Hémorragie digestive occulte
TTT : TTT chir si hernie compliquée ou invalidante
