280 - Constipation chez l’enfant et l’adulte (avec le traitement) Flashcards
Définition constipation
→ Diminution du nombre de selles (< 3/sem) = constipation de transit ou de progression
→ ET/OU Difficulté à exonérer = constipation terminale ou d’évacuation :
- Efforts de poussée anormaux
- Sensation d’une gêne au passage des selles
- Sensation d’une évacuation incomplète
- Emission de selles dures
- Temps d’exonération anormalement prolongé
Utilisation de manoeuvres digitales
→ ET/OU Les 2
= Chronique si > 6 mois
Critères de Rome Constipation
≥ 2 parmi :
- Effort de poussée pour > 25% des exonérations
- Selles dures pour > 25% des exonérations
- Sensation de blocage pour > 25% des exonérations
- Sensation d’évacuation incomplète pour > 25% des exonérations
- Nécessité de manoeuvres digitales pour > 25% des exonérations
- < 3 selles/semaine
Etiologies : Constipation occasionnelle
Apparition d’une constipation assez brutale dans des circonstances particulières :
- Alitement
- Voyage
- Grossesse …
Cède le plus souvent spontanément après retour aux conditions normales.
Etiologies : Constipation-Maladie
2 étiologies =
→ Inertie colique :
- Hypomotricité colique (colon atone)
- Hyperactivité sigmoïdienne (syndrome de l’intestin irritable avec constipation : Item 281)
- Manque d’activité physique
- Déficit en fibres alimentaires
- Déficit hydrique
- Facteurs psychologiques
→ Constipation terminale = Dyschésie = Troubles de l’évacuation rectale :
- Mégarectum (sujet âgé ++)
- Hyposensibilité rectale
- Trouble de la statique pelvienne : Rectocèle / Prolapsus
- Anisme = dyssynergie anorectale
- En pédiatrie : toujours évoquer un abus sexuel
- Maladie de Hirschprung +++
- Anomalies neuromusculaires (sd queue de cheval)
- Trouble moteur de l’intestin grêle = POIC : pseudo-obstruction intestinale chronique
Etiologies : Constipation secondaire (= symptôme)
→ Iatrogènes
- Analgésiques (dextropropoxyphène, opiacés) : ++++
- Anticholinergiques (chlordiazépoxide, oxybutinine) : ++++
- Antidépresseurs et antipsychotiques (chlorpromazine, amitriptyline) : ++++
- Antihypertenseurs (verapamil)
- Antiparkinsonniens (hypochloride d’amantadine)
- Antidiarrhéique (lopéramide)
- Anticonvulsivants (carbamazepine) : ++++
- Antihistaminiques (diphenhydramine)
- Antispasmodiques (pinavérium bromure)
- Chimiothérapie antinéoplasique (vincristine)
- Diurétiques (furosemide)
- Résines (cholestyramine)
- Agents cationiques : aluminium, sulfate de barium, bismuth, calcium, fer
- Toxiques (mercure, arsenic)
- Alitement prolongé
→ Anomalies métaboliques :
- Diabète (Item 245) : ++++
- Hypothyroïdie (Item 248) : ++++
- Hypercalcémie (Item 266) : ++++
- Hypomagnésémie
- Hyperuricémie
- Insuffisance rénale chronique (Item 261)
- Pseudo-hypoparathyroïdie
- Panhypopituitarisme
- Phéochromocytome
- Glucagonome
- Porphyrie
→ Neurologiques :
- Maladie de Parkinson (Item 104) : ++++
- Tumeur médullaire / Traumatisme médullaire (Item 91) : ++++
- Neuropathie périphérique (diabète, alcoolisme chronique) (Item 94)
- AVC (Item 335) : ++++
- Sclérose en plaques (Item 102) : ++++
- Traumatisme pelvipérinéal
- Syndrome de Shy-Drager
- Maladie de Hirschsprung, hypo ou hyperganglionose : ++++
- Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi)
- Pseudo-obstruction intestinale chronique (neuropathie autonome) = POIC : ++++
→ Digestives :
- Obstruction mécanique
- Cancer colorectal / Polype : ++++
- Compression extrinsèque (tumeur bénigne ou maligne, adhérences post-chirurgicales) : ++++
- Sténose (diverticulaire, ischémique, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) : ++++
- Fissure ou sténose anale
- Pathologies hémorroïdaires
- Rectocèle
- Invagination
- Endométriose
→ Autres :
- Dépression / Démence / Psychose
- Myopathies
- Maladies systémiques (amylose, sclérodermie)
- Malformations ano-rectales
Interrogatoire
= Confirme le diagnostique de constipation ± chronique
Elimine une cause organique
Apprécie le retentissement sur la qualité de vie
- Age
- ATCD médico-chirurgico-familiaux
- Facteurs de risque de constipation chez l’adulte :
- Sexe féminin
- Age élevé
- Prises médicamenteuses multiples
- Régime sans résidu
- Inactivité physique
- Ration calorique journalière faible
- Syndrome anxiodépressif
- Maltraitance physique ou abus sexuel
- Faible niveau socio-économique
- Facteurs de risque de constipation-maladie chez l’enfant:
- Retard d’émission du premier méconium (retard après 36h)
- Age < 18 mois
- Constipation primaire
- Vomissements
- Retard staturo-pondéral
- Echec du traitement bien conduit
- Facteurs de risque de constipation fonctionnelle :
- Accessibilité aux toilettes
- Voyage
- Toxiques : OH - Tabac
- TTT / Automédication : Voir
- Allergies
- Signes fonctionnels :
- Efforts de poussée anormaux
- Gêne au passage des selles
- Sensation d’évacuation incomplète
- Necessité de manoeuvres digitales pour évacuer
- Temps d’exonération anormalement prolongé
- Retentissement sur la qualité de vie
- Signes digestifs associés : Météorisme, Ballonnement, Dlr abdominale, N/V, Rectorragies, Fausse diarrhée
- Circonstances d’apparition :
- Début brutal
- Date d’apparition
- Facteur déclenchant
Examen physique
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
Inspection :
- Examen proctologique : Au repos et lors d’efforts de poussée, en position gynécologique voire accroupie pour sensibiliser l’examen
- Examen du périnée postérieur : Fissure, Béance anale, Prolapsus rectal, Colpocèle / Rectocèle, Souillures anales (témoignant d’une incontinence), Descente périnéale, Pathologies hémorroïdaires
- Examen neurologique : Etude du réflexe anal (contraction sphinctérienne lors de l’effleurement de la région péri-anale ou des efforts de toux), du réflexe bulbo ou clitorido-caverneux, recherche d’un déficit sensitif
Palpation :
- TR :
- Présence et la consistance des selles dans l’ampoule rectale (fausse diarrhée associée au fécalome)
- Existence de sang sur le doigtier
- Existence d’une tumeur palpable ou d’une douleur localisée
- Tonus sphinctériens et la relaxation des muscles du plancher pelvien lors des efforts de poussée
- Examen génito-urinaire : TV
- Palpation thyroïdienne
- Palpation des aires ganglionnaires
Paraclinique : généralités
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire lors de la 1ère consultation pour constipation chronique
Signes imposant de rechercher une cause organique chez un malade ayant une constipation chronique :
- ATCD personnel de cancer gynécologique
- Rectorragies
- Anémie
- Recherche de sang dans les selles positive
- Perte de poids
- Constipation sévère, persistante ne répondant pas au traitement
- Aggravation d’une constipation chronique sans cause évidente
Paraclinique : biologie
/!\ Non systématique lors de la 1ère consultation pour constipation chronique
En cas de signes d’alarme / de pathologie organique préssentie à l’interrogatoire / après échec du TTT de 1ère intention :
- NFS
- Créatininémie
- Calcémie / Albuminémie
- CRP
- Glycémie à jeun
- TSH
Paraclinique : exploration morphologique
= Coloscopie totale et recto-sigmoïdoscopie
Non systématique
Indications :
- Apparition des symptomes ≥ 50 ans
- Apparition/modification récente des symptômes
- Cause organique : vomissements, réveil nocturne
- Signes d’alarme : rectorragie, méléna, anémie, AEG
- Dépistage : ATCD personnels/familiaux de polype/CCR
Lavement avec produit de contraste (baryte ou hydrosoluble) ou coloscopie virtuelle (COLO-SCANNER) en cas de contre-indication à la coloscopie ou si coloscopie incomplète.
Paraclinique : exploration fonctionnelle (comprendre une constipation idiopathique)
→ Mesure du Temps de Transit Colique (TTC) :
- Indications : Après échec du TTT de 1ère intention
- Cliché d’ASP 6 jours après ingestion de marqueurs radio-opaques (10-12)
- Normal (< 20%), inertie colique (diffus), terminale (ampoule)
→ Test d’expulsion du ballonnet (TE)
- Indications : Après échec du TTT de 1ère intention
- Ballon en latex introduit dans le rectum et gonflé 50cc
- Incapacité à expulser < 2 min = trouble de défécation
→ Manométrie anorectale (MAR)
- Indications :
- Après échec du TTT de 1ère intention
- Suspicion de constipation terminale = Temps d’expulsion du ballonnet allongé
- Quand une incontinence anale est associée
- Mesure du tonus de repos et en contraction maximale
- Capacité de relâchement lors des efforts de poussée
- Etude du réflexe recto-anal inhibiteur (après ballon)
→ Défécographie = Rectographie dynamique : En 2e intention
- Indications :
- Si le mécanisme de la constipation n’est pas identifié par la MAR et le TTC
- Suspicion de constipation terminale = Temps d’expulsion du ballonnet allongé
- S’il existe des signes cliniques évocateurs d’un trouble de la statique pelvienne
- Si une chirurgie pelvi-périnéale est envisagée
- Multiples clichés après opacification barytée du rectum
- Patient assis sur des toilettes radio-transparentes
- Alternative (remplacé par) : IRM pelvienne dynamique
→ Manométrie colique (rare)
- Indication : Suspicion d’inertie colique = TTC allongé
- Enregistrement à l’aide d’une sonde colique mise en place lors d’une coloscopie de la motricité colique pendant 24h
Paraclinique : interprétation des résultats
Constipation chronique sans cause organique ne répondant pas au TTT initial → MAR + TTC :
- MAR et TTC N : Constipation fonctionnelle
⇒ évaluation psy et/ou laxatif (osmotique, mucilage, émollient)
- MAR aN, TTC N ou aN : constipation distale
⇒ Biofeedback (si dyssynergie) et/ou laxatif (osmotique, mucilage, émollient, voie rectale)
- MAR N, TTC allongé : constipation de transit
⇒ Laxatif (osmotique, mucilage, émollient)
Si échec → Défécographie ou IRM dynamique (explorations complexes dans un centre de référence) :
- Discussion chirurgicale (correction des rectocèles et prolapsus, colectomie)
- Biofeedback
- Laxatifs stimulants
PEC : RHD
TTT ambulatoire
→ Règles hygiéno-diététiques de l’adulte
- Conseils d’aide à la défécation :
- Répondre à la sensation de besoin
- Conserver un rythme régulier des défécations
- Respecter une durée suffisante pour satisfaire au besoin
- Respecter une intimité auditive, visuelle et olfactive dans la mesure du possible
- Utilisation d’un marchepied ou les toilettes « à la turque » favorisent la progression des selles dans le canal anal
- Activité physique régulière et adaptée
- Régime enrichi en fibres alimentaires (15-40g/j) :
- Céréales (son de blé, pain au son)
- Légumes et fruits secs (lentilles, pruneaux, haricots secs)
- Education du patient
→ Règles hygiéno-diététiques de l’enfant
- Correction des erreurs de reconstitution du lait
- Apprentissage de l’exonération
- Hygiène défécatoire
- Amélioration pratique : WC adapté, tabouret sous les pieds
A l’issu de la 1ère consultation seules les RHD sont proposées au patient en l’absence de signes d’alarme.
En cas d’échec, il faudra alors proposer des investigations complémentaires et un TTT laxatif osmotique ou mucilage en 1ère intention.
PEC : TTT médical
→ Lavements
- Evacuation préalable de la stase distale
- Primordiale avant tout traitement de fond
- Lavements hypertoniques
- Lavements par émollients
- Lavements par laxatifs osmotiques
→ TTT laxatifs
- Laxatifs osmotiques : En 1ère intention
- Laxatifs hydratants (macrogol) ou sels de magnésium (hydroxyde de magnésium)
- Laxatifs de lest (mucilages) : en 1ère intention
- Laxatifs émollients : En 2e intention
- Huiles de paraffine non absorbables
- Laxatifs stimulants : En 2e intention
- Réserver l’usage des laxatifs stimulants à des situations particulières (sujet âgé, constipation réfractaire aux autres traitements), sur de courtes périodes et sous surveillance médicale
- Susceptibles de provoquer : Des troubles HE, altérer l’épithélium colique, favoriser l’accoutumance qui incite à augmenter les posologies
- Laxatifs par voie rectale (suppositoires et lavements)
- En cas de troubles de l’évacuation
- Chez les sujets âgés ou les malades atteints de pathologie neurologique
→ Colokinétiques : Prucalopride (si échec laxatifs)
PEC : Soutient psy
TTT psychiatrique = Soutien psychologique
En cas de :
- Troubles psychiatriques
- Notion de maltraitance physique ou d’abus sexuels
