350 - Hémorragie digestive Flashcards
Généralités
→ Hémorragie digestive haute = En amont de l’angle de Treitz
→ Hémorragie digestive basse = En aval de l’angle de Treitz
→ Hématémèse = Sang digestif émis par la bouche lors d’un vomissement - Origine haute
→ Méléna = Sang noir, digéré, nauséabond émis par l’anus – Origine haute ou basse
→ Rectorragie = Sang rouge émis par l’anus – Origine haute ou basse
Diagnostic différentiel
- Hémoptysie
- Epistaxis dégluti
- Coloration d’un vomissements (vin rouge, betterave…)
- Coloration des selles (ttt martial –
Charbon)
Etiologies Hémorragie digestive haute
→ Avec HTP :
- Rupture de VO
- Rupture de varices cardio-tubérositaires
- Gastropathie d’HTP hémorragique
- Ectasies vasculaires antrales
→ Sans HTP :
- UGD +++
/!\ Ulcère duodénal de la face post du bulbe avec érosion de l’A. gastro-duodénale ⇒ Hémorragie ++
- Sd de Mallory-Weiss
- Tumeurs malignes gastro-duodénales
- Ulcère de Dieulafoy (Lésion superficiel érodant une artériole)
- Oesophagite peptique
- Gastrite hémorragie
- Angiodysplasie gastrique
- Fistule aorto-digestique
/!\ Y penser devant toute hémorragie digestive chez un sujet ayant un AAA opéré
Hémorragie en 2 temps : 1ère transitoire / 2ème sévère
- Wirsungorragie (complique le + svt une PCC)
- Hémobilie (Ictère – Dlr biliaire calmée par l’extériorisat° du saignement)
Etiologies Hémorragie digestive d’extériorisation basse
→ Origine haute : Avec ou sans HTP – 10%
→ Grêle : Tumeur grélique – Angiodysplasie grélique – MICI en poussée – Diverticule de Meckel
→ Colon :
- Diverticule colique (dgc d’élimination)
- Polypes – CCR
- Angiodysplasie colique
(TDM ou artério : Tps artériel = Aspect en touffe / Tps veineux = opacification veineuse précoce / drainage veineux tardif)
– MICI en poussée
- Colite : ischémique – infectieuse – radique – médicamenteuse
→ Anale :
- Ulcération thermométrique
- Pathologies hémorroïdaires
/!\ Jamais responsable d’anémie ferriprive ni d’anémie aiguë majeure
- Fissure anale
- Cancer anal
- Rectite radique (ATCD de radioT pour K de prostate)
Clinique évaluant la tolérance
- Cstes – Signes de choc - Délirium tremens
- Facteur de gravité : TTT anticoagulant / antiagrégant / Terrain à risque (I cardiaque ou coronaire)
/!\ Cirrhotique avec rupture de VO sous βbloquant = pas de tachycardie
Clinique orientant l’étiologie
- TR systématique
- ATCD de cirrhose – FdR (OH – Virus) – Signes d’IHC/HTP
- ATCD d’UGD – SF évocateurs – Tabac – AINS/autre gastrotoxique
- Kr digestif connu – FdR ou signes évocateurs
- Sd de Mallory-Weiss : Hématémèse ayant été précédée de vomissements alimentaires
- ATCD d’intervention sur l’Ao
- Notion de prise de T° rectale – Examen de la marge anale
Recherche de CI à l’EOGD
Evaluation en pré-thérapeutique = Recherche de CI à l’EOGD :
- Instabilité hémodynamique
- Défense/contracture (pneumopéritoine)
- Tb de conscience sans protection des VAS
Paraclinique
→ Bio en urgence = Hémostase – Pré-transfusionnel – Tropo (tolérance)
→ EOGD en urgence :
- Patient stable, préparé, informé, conscient ou intubé
- But : Dgc (UGD = 75%) - Pronostique (Forrest) – Thérapeutique (UGD)
- Si UGD avec saignement actifs I ou IIa :
* Hémostase endoscopique : sclérose – électrocoagulant – clip
* Echec : Chirurgie d’hémostase (antrectomie)
* Récidive précoce 2ème hémostase endoscopie / Chirurgie d’hémostase si terrain fragile – UGD > 2cm – Ulcère de la face postérieure du bulbe – 1er saignement grave
→ Coloscopie (Après préparation si EOGD normal) :
- Peut être précédée d’une rectosigmoïdoscoppie (Pas de préparation)
- Immédiatement si saignement modéré
- A distance si saignement abondante
→ TDM AP injecté : Si coloscopie normale
→ Artériographie coelio- mésentérique sup :
- Si saignement actif à haut débit
- Embolisation
- +/- Artériographie mésentérique inférieure
→ Scintigraphie aux hématies marquées : Si saignement à faible débit
→ Exploration du grêle :
- Entéroscanner (élimine une sténose) + vidéocapsule
- En dernière intention : chirurgie avec entéroscopie per-op
PEC
⇒ EN URGENCE : Mise en jeu du pronostic vital
⇒ Hospitalisation : Médecine ou Réa si gravité
→ Mise en condition :
- Arrêt de tout TTT anticoagulant/anti-agrégant/gastrotoxique
- Repos au lit – 1⁄2 assis avec contention veineuse
- Mise à jeun strict - SNG
- Pose de 2 VVP – Monitoring cardiotensionnel – O2 +/- IOT
- Sevrage OH - Prévention du Délirium Tremes si suspicion de cirrhose
- Bilan en U : Hémostase – Pré-transfusionnel – Tropo (tolérance)
→ TTT Symptomatique :
Contrôle hémodynamique : Remplissage +/- Amines vasopressives +/- CGR (Hb < 7g/dl ou < 10g/dl si cardiopathie ou mauvaise tolérance)
→ TTT médicamenteux :
- IPP forte dose : Mopral Bolus 80mg IVD puis 8mg/h IVSE
- Erythromycine IVL sur 30min pour vidange gastrique – CI si QT long ou hypoK
- Vaso-actif : Terlipressine ou somatostatine IVSE si cirrhose après ECG
CI Terlipressine : I. coronaire – TdR – ATCD AVC – HTA – IRC – Asthme - > 70 ans
→ EOGD en Urgence
TTT Spécifique
→ UGD : Eradication HP – Arrêt des gastrotoxique – Sevrage tabagique – IPP +/- contrôle endoscopie
→ Ulcération aiguë aux AINS : Arrêt des gastrotoxiques – IPP
→ Rupture de VO chez le cirrhotique
/!\ Eviter un remplissage excessif favorisant la récidive
Obj : PAM = 80mmHg – Hb = 8g/dl
- TTT vaso-actif le + précoce possible – 2 à 5j
- Hémostase endoscopie : Ligature de VO ou sclérose
NB : Pas de ligature de VO si saignement non actif et patient sous β bloquant
- Echec ou récidive : 2ème hémostase endoscopique
- 2ème échec/récidive = Hémorragie réfractaire
TIPS en urgence – Sonde de tamponnement en attendant – Anastomose chir en dernière intention
- Prévention de l’infection du liquide d’ascite : ATBprophylaxie par C3G
- Prévention de l’encéphalopathie : Lactulose
- Prévention du DéliriumT
- /!\ IPP fortes doses systématiques car UGD + fréquent sur ce terrain
- Prévention IIaire :
* βbloquant – Ligature endoscopique – Les 2 si patient non traité
* Ligature endoscopique avec poursuite des βB chez un patient déjà sous βB
/!\ Vérifier l’observance et éducation : arrêt brutal des βB = Risque majeur d’HémorrDig
* TIPS si patient ligaturé en prévention Iaire
* TransplantationH à disctuer si Child B ou C
→ Angiodysplasie : Electrocoagulation au plasma Argon
→ Sd de Mallory Weiss : IPP forte dose 72h – Simple dose 3 à 6 semaines
Surveillance
- Cste – Conscience – Diurèse – Besoins transfusionnels
- NFS - Créat
Cas particulier : Rectorragies minimes
⇒ Examen clinique +/- anuscopie à la recherche d’une cause anale – Coloscopie complète à distance (CCR ++)
