349 - Syndrome occlusif Flashcards
Mécanismes
→ Obstruct° :
- Intraluminale
⇒ Grêle : CE – Bézoard – Ascaris – Iléus biliaire (évolution par à-coups) – Sd de Bouveret
⇒ Colon : CE – Fécalome
- Pariétale
⇒ Grêle : Tumeur du grêle (Bénigne – ADK –
/ Méta : mélanome) - Hématome de paroi – Sténose inflammatoire (MC – Entérite radique)
⇒ Colon : CCR ++ - Diverticulite – Hématome de paroi – Sténose inflammatoire (MIC)
- Extrinsèque : Carcinose péritonéale – Organes voisins
→ Strangulation :
⇒ Grêle : Brides +++ - Etranglement herniaire – IIA – Diverticule de Meckel
⇒ Colon : Brides ++ - Etranglement herniaire – Volvulus (sigmoïdien – transverse – caecal)
→ Invagination
→ Fonctionnelle :
⇒ Grêle : Iléus réflexe = Toute pathologie intra-abdominale – HyperCa2++ - Hypothyroïdie
Iléus médicamenteux – Post- opératoire – Ischémie mésentérique
⇒ Colon : Sd d’Ogilvie – Iléus médicamenteux – Iléus post- op – Colite ischémique
Sd de Bouveret : késako ?
= Obstruction pyloroduodénale par un calcul biliaire ayant migré à travers une fistule cholécystoduodénale.
Sd d’Ogilvie : Késako ?
= Colectasie aiguë idiopathique
= Pseudo-occlusion colique aigue (acute colonic pseudo-obstruction ), colectasie
Dilatation aiguë du colon antérieurement sain survenant en l’absence d’obstruction mécanique
Diamètre caecal>9 cm
Patients âgés ++
Etiologie : Volvulus du sigmoïde (ADULTE)
Terrain : Sujet âgé – Mégadolichosigmoïde – Insertion courte du méso
Clinique :
- Dlr abdominale brutale et intense – AEG précoce – AMG précoce – Vomissements rares
- Météorisme abdominal ++ oblique de l’HCD à FIG
Paraclinique :
- ASP : Aspect en U inversé avec les jambes convergeant en FIG
- Lavements aux hydrosolubles (si doute) : Ampoule rectale terminée en bec
d’oiseau sans opacification du côlon d’amont
TTT :
→ TTT médical en 1ère intention : Rectosigmoïdoscopie :
* Visualisation du tour de spire – Réduction par tube de Faucher - Laisser le tube en place pendant 48h - Coloscopie à 48h (Cancer ?) - Sigmoïdectomie à distance (1 semaine)
* Sigmoïdectomie avec anastomose en 1 temps à 1 semaine : prévention des récidives
→ TTT chirurgical en Urg si échec du TTT méd – Gravité – C° = Sigmoïdectomie avec stomie provisoire (opé d’Hartmann) – Rétablissement de continuité à 2-3 mois
Etiologie : Volvulus du caecum ou du côlon droit (ADULTE)
Terrain : Femme > 60 ans – Constipation – Régime riche en fibres – Grossesse – Post- coloscopie ou chir abdominale
Paraclinique : ASP = NHA dans l’HCD + Absence du granité caecal en FID
TTT : TTT chirurgical = Exérèse iléo-caecale (colectomie) + anastomose en 1 temps
Etiologie : Syndrome d’Ogilvie (ADULTE)
Terrain : Homme > 60 ans – Contexte médical ou chirurgical sévère
Clinique :
- Distension abdominale majeure diffuse – Ventre tympanique – AMG – BHA absents
- Pas de signes péritonéaux
- C° : I. respiratoire restrictive – Perforation diastatique du caecum – AEG
Paraclinique :
- ASP : Distension colique
- TDM : Eliminer une étiologie organique : Absence d’obstacle
TTT :
- Correction des facteurs favorisants – PEC des C°
- TTT méd :
* Tube de Faucher pour limiter la distension
* Néostigmine IVL sous contrôle scopique
CI : Asthme – Parkinson – Occlusion mécanique – Colite ischémique
EI : Bradycardie – hTA – Bronchospasme
* Coloscopie d’exsufflation si caecum > 10 cm ou échec du ttt méd à S3
- TTT chirurgical : Colectomie totale en dernière intention
Etiologies chez l’ENFANT selon l’âge ?
→ Néonatale :
- Hautes : Atrésie duodénale, Malrotation intestinale et volvulus
- Basses :
Organique : Atrésie / Sténose du grêle
Fonctionnelle : Iléus méconial [mucoviscidose – hypothyroïdie – Hirschprung]
→ < 3 ans :
- IIA
- Etranglement herniaire
- Appendicite aigue
- Diverticule de Meckel
→ > 3 ans :
- IIA IIaire
- Appendicite aiguë
- Occlusion sur brides
Etiologie : IIA (ENFANT), formes et clinique
Formes :
→ Idiopathique : Nourrisson – Pic à 9 mois - Garçon > Fille - Prédominance automne / hiver
→ IIR : - Enfant > 2 ans - Formes récidivantes - Adénolymphite mésentérique - Appendicite - Purpura rhumatoïde - Mucoviscidose - Polype – Lymphome - Malformations du grêle – Diverticule de Meckel
Anamnèse :
- Episodes paroxystiques répétés avec périodes d’accalmie
- Pleurs
- Douleurs abdominales
- Hypotonie – Pâleur
- Anorexie – Vomissements alimentaires
- Rectorragies tardives
- Apyrexie
Clinique :
- Palpation abdominale : Boudin d’invagination (rare), Empâtement sous-hépatique, Vacuité de la FID, Défense localisée +/- contracture
- TR : Sang – Ampoule rectale vide – Boudin d’invagination (rare)
- Signes nég : Orifices herniaires – Cicatrice abdominale
- Signes de gravité : Déhydratation – Instabilité hémodynamique
Etiologie : IIA (ENFANT), paraclinique
→ ASP face debout couché :
- Signes directs d’invagination : Boudin d’invagination +/- Dilatation en amont
- Signes indirects d’invagination : Absence d’aération du caecum du FD
- Signes d’occlusion et de perforation
→ Echo abdo : - Boudin d’invagination = Aspect en cocarde en coupe transversale Aspect en sandwich en coupe longitudinale - Etude du flux artério-veineux - Recherche d’un épanchement péritonéal
→ Lavement opaque :
- Surtout thérapeutique ++
- Aspect : Cocarde de face – Pince de crabe de profil
→ Biologie :
- Ionogramme
- Bilan pré-op
Etiologie : IIA (ENFANT), TTT
/!\ Urgence médico-chirurgicale - Accord parental de soin
→ TTT Médical :
- Désinvagination par lavement opaque sous contrôle scopique
- Présence du chirurgien et du radiologue
- Information des parents sur possible conversion chirurgicale
- Indication : Forme non compliqué
- CI : Instabilite hémodynamique – Rectorragies abondantes – Abdomen chir
- Critères de désinvagination :
Sédation de la douleur
Opacification de tout le cadre colique avec caecum en place
Opacification massive de la dernière anse grêle sur 20 cm minimum
Absence d’encoche pariétale y compris du bord interne du caecum
Absence de réinvagination sur le cliché en évacuation
- Surveillance médicale pendant 48h
→ TTT Chirurgical : - Indications : Syndrome péritonéale Instabilité hémodynamique Rectorragies abondantes Occlusion du grêle persistance Echec du lavement opaque - Désinvagination manuelle – Résection si nécrose ou échec – Résection du diverticule de Meckel et de l’appendice
Clinique et examen d’un syndrome occlusif ?
AMG – Dl abdominale - Vomissements
- ATCD médico-chir : Laparotomie – Hernie ++
- TTT en cours (ralentisseurs de transit – NL)
- Inspection : Cicatrices abdominales – Météorisme – Ondulations péristaltiques
- Palpation : Douleur/Défense/Contracture
- TR – Orifices herniaires
- Percussion : Globe – Tympanisme (Occlusion colique > Grêle)
- Auscultation : BHA absent ou présent
Tolérance : Cste – Etat d’hydratation – Etat général
Clinique du sd obstructif selon le mécanisme et le siège ?
- Clinique selon le mécanisme : Obstruction / Strangulation / Fonctionnel
→ Douleur : Progressive, modérée / Brutale, Intense / Progressive
→ Météorisme : Diffus, BHA + / Asymétrique, BHA - / Surtout si sd d’Ogilvie
→ Vomissements : Retardés / Précoce / Incte
→ AMG : Précoce si colique / Précoce / Précoce
- Clinique selon le siège :
Grêle : AMG tardif – Vomissements précoces
Côlon : AMG précoce – Vomissements tardifs – Météorisme majeur
Paraclinique dans un Sd occlusif ?
→ TDM AP + PC + opacificat° basse = REFERENCE
- Dgc + = Dilatation du segment d’amont : grêle > 25 mm ou colon > 60mm
- Localisation + étiologie : Obstacle à la jonction segment plat/dilaté
- Iléus biliaire : Calcul en dehors de la zone biliaire - Aérobilie
- C° : Colectasie – Perforation – Epanchement intra- abdominal
→ ASP face debout/couché + coupoles
- Debout : NHA
Occlusion grélique : Nbreux – Centraux - + larges que hauts
Occlusion colique : Périphérique - + hauts que larges
Volvulus : Anses en U inversés avec NHA dans chaque pied
- Couché :
Occlusion grélique : Valvules conniventes, fines, d’un bord à l’autre
Occlusion colique : Haustrations coliques, épaisses et courtes
Signes de Gravité d’un Sd occlusif ?
SdG = CHIRURGIE en urg
→ Clinique : Fièvre – Défense/contracture – Choc – Vomissements fécaloïdes
→ Biologie : Acidose métabolique – Hyperleuco à PNN – Augmentation des lactates
→ Imagerie :
Distension caecale > 10cm – Pneumopéritoine – Epaississement pariéta circonférentiel en cible
Pneumatose pariétale – Aéroportie – Défaut de PdC pariétal
PEC globale d’un Syndrome occlusif = Urg médico-chirurgicale !
Hospitalisation = En urgence en chirurgie digestive
Mise en condition =
- A jeun – SNG en aspiration avec compensation volume/volume + IPP
- Bilan pré-op
TTT méd = Rééquilibration HE – Remplissage
TTT cher =
En urgence si :
→ C° - Signes de gravité – Echec du TTT méd
/!\ Pas d’anastomose si distension majeure
