277 - Ascite Flashcards
Etiologies : Ascite Pauvre en protéines < 25g/l (TRANSSUDAT)
Pauvre en leucocytes.
→ Avec HTP (Gradient d’albumine > 11g/l) :
- Bloc infra-hépatique : Thrombose portale, Thrombose/Compression de la veine splénique
- Bloc intra-hépatique : Cirrhose ++++ – Bilharziose – Maladie veino-occlusive – Hyperplasie nodulaire régénérative – hémopathie maligne – amylose
/!\ Sd de Budd-Chiari : HTP mais riche en protéines
→ Sans HTP (Gradient d’albumine < 11g/l)
- Avec anasarque :
- Sd néphrotique +++
- ICC +++
- Dénutrition majeure
- Entéropathie exsudative
- Brulures et dermatoses bulleuses étendues
- Sans anasarque
- Sd de Demons-Meig = Pleurésie + Ascite + Tumeur ovarienne bénigne
- Hyperstimulation ovarienne (FIV)
Etiologies : Ascite Riche en protéines > 25g/l (EXSUDAT)
→ Avec HTP (Gradient d’albumine > 11g/l) :
Bloc supra-hépatique (mais pauvre en leucocyte) :
- Sd de Budd chiari
- Péricardite constrictive
- ICD
- Obstacle cave inférieur
→ Sans HTP (Gradient d’albumine < 11g/l) :
- Carcinose péritonéale (C. malignes à la cyto – ACE/Ca19.9 ↑)
Primitif = Colon > pancréas, estomac > ovaire > sein, poumons
- Ascite pancréatique : Lipase ascite/lipase sérum > 1 (Rupture d’un canal pancreatique)
- Ascite tuberculeuse (ADA ↑) :
* Terrain immigré, AEG, fièvre
* Ascite riche en protéines, en lymphocyte avec ADA élevée, + BK au direct à la coloration de Ziehl-Nielson + PCR et mise en culture sur milieu de Lowenstein
- Mésothéliome péritonéal (↑ A. hyaluronique)
Etiologies : autres
- Ascite chyleuse : Liquide lactescent – TG > 2g/l (par rupture d’un canal lymphatique mésentérique ou obstacle lymphatique avec hyperpression)
- Maladie gélatineuse du péritoine : Liquide visqueux (IIaire à la rupture d’un cystadénome/cystADK)
Clinique : dgc positif
/!\ Diagnostic d’ascite = Diagnostic clinique
- Augmentation du périmètre abdo +/- amaigrissement de la partie sup du corps
- Prise de poids
- Matité mobile des flancs
- Signe du flot – Signe du glaçon
- Déplissement de l’ombilic – Diastasis des grands droits /!\ En l’absence de complications, l’ascite est indolore
Clinique : dgc étiologique
- ATCD perso/fam : Kr – Hépatique – Cardiaque – Rénal OH chronique – TTT
- Caractéristiques cliniques du foie + signes d’IHC/HTP
- Tableau d’anasarque – Signes d’ICG ou droite – BU
- AEG – ADP – TR
Complications
→ Mécanique :
- Rupture ombilicale – Hernie ombilicale +/- étranglement – Eventration
- Dyspnée par IR restrictive
- Retentissement hémodynamique
→ Ascite réfractaire = Ascite qui ne peut pas être mobilisée ou dont la récidive précoce ne peut pas être prévenue par le traitement médical.
- Ascite résistante à la restriction hydro-sodée et à un traitement diurétique optimal associant de la spironolactone (jusqu’à 400 mg/j) et du furosémide (jusqu’à 160 mg/j)
- Ascite « intraitable» par les diurétiques, qui est caractérisée par l’impossibilité d’utiliser les doses nécessaires de diurétiques en raison de l’apparition de complications
→ Infection du liquide d’ascite :
- Diagnostic biologique : > 250 PNN / mm3 à la ponction d’ascite
- Tout patient cirrhotique fébrile doit faire un évoquer une infection du liquide d’ascite
- FdR : Ascite < 15g de protéines/l
- Contamination endogène (translocation bactérienne digestive ou à la perforation d’un organe creux / E.coli) > Exogène (S.aureus, pct° répétée)
- Tableau d’aggravation : Douleur + Diarrhée + Fièvre
- Cpct° : Sd Hépato-rénal
→ Hyponatrémie : Tb de la vigilance – Dégoût de l’eau
→ IRéA – Redouter le Sd Hépato-rénal
Dgc différentiel
- Obésité
- Sd occlusif avec météorisme
- Globe vésical
- Kyste ovarien – Fibrome utérin
- Grossesse
- Hémopéritoine
- Accumulation stercorale colon
Paraclinique
→ Echographie abdominale ± TDM TAP :
- Diagnostic positif : Collection liquidienne mobile anéchogène
- Diagnostic étiologique : Taille/échostructure du foie – Signes d’HTP – Anomalies pancréatiques – ADP abdominales – Carcinose péritonéale
→ Ponction d’ascite exploratrice :
- Diagnostic étiologique : Systématique devant toute 1ère poussée d’ascite
- Recherche de Cpct° : Systématique devant toute poussée d’ascite chez le cirrhotique (rechercher CHC+++)
- Modalités : Jonction 1/3 int - 1/3 moyen de la ligne entre ombilic et épine iliaque antérosup à gauche, en pleine matité – Echo guidé – Conditions d’asepsie stricte
- 3 tubes minimum : Cytologie + Bactério + Bioch (Lipase – LDH – TG – CH – ADA – Protéines – ACE – Ca19 .9)
→ Biologie :
- NFS/Plaquettes
- TP/TCA/FV + BH
- Ionogramme sanguin
- Urée/Créatininémie
- CRP
- EPPS/Albuminémie
- proBNP, BNP / écho coeur uniquement si OD
- BU : Protéinurie ? ± Pu des 24h (Sd néphrotique)
Uniquement si doute sur atteinte cardiaque ou cirrhose : cathétérisme VJI (mesure pression) + PBH transveineuse
PEC : RHD + Pct° évacuatrice
RHD : Régime désodé (<4g/j)
Ponction évacuatrice :
- Indication : Non systématique
- Ascite tendue avec gêne respiratoire
- Ascite importante post-opératoire
- Ascite réfractaire
- Souffrance de l’ombilic
- Compensation :
- Volumique si > 2L
- Albumine si > 3L chez le cirrhotique (7-8g d’Albu 20% /L d’ascite évacué) = Albumine 20% 1 flacon de 100 ml par 2 litres ponctionnés au-delà de 5L évacués (50% dans les 2 heures et 50% dans les 8 heures)
PEC : TTT médicamenteux / des cpct° / étiologique
TTT Médicamenteux :
- TTT diurétique anti-aldostérone : Spironolactone 75 à 300 mg/j (En l’absence de CI)
- Si insuffisant, association d’un diurétique de l’anse : Furosémide (jusqu’à 160mg/j)
- Objectif : -500g/j et -1kg/j si oedèmes
TTT des Cpct° :
- Si infection : ATB (probabiliste, à large spectre, active sur les germes aérobies et anaérobies) + CI aux néphrotoxiques (arrêt des diurétiques) = contrôle à la pct° à 48h (efficacité si PNN diminue de 50%)
- Cefotaxime 1g/6h IVL pendant 5 jours
- OU Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j PO pendant 7 jours
- OU Ofloxacine 200mg/12h PO pendant 7jours
- Prévention secondaire de l’infection du liquide d’ascite = ATBprophylaxie par Norfloxacine 400mg/24h tant qu’il persiste de l’ascite
- ATBprophylaxie en cas d’hématémèse =
- Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j PO pendant 7 jours
- OU Norfloxacine 400mg/12h PO pendant 7 jours
- Cpct° mécanique : TTT chirurgical
- Pct° répétés ou TIPS en attente d’une TH si ascite réfractaire
TTT Etiologique :
- Carcinose péritonéale : CHIP-Péritonectomie (curatif) – Diurétique/Pct° ascite ± SMS si sd occlusif (palliatif)
- Ascite pancréatique : Nutrition parentérale totale + SMS +/- prothèse si rupture du Wirsung
- Sd de Budd-Chiari : AC à dose efficace + arrêt des facteurs favorisants
- Ascite chyleuse : TTT étiologique + régime sans graisse
- Maladie gélatineuse : CHIP
- Cirrhotique : Hépatoprotection – Lactulose (prévention encéphalopathie) – FQ 7j (prévention infection)
- Recherche primitif : EOGD, coloscopie, Fibro, TDM
Surveillance
→ Efficacité :
- Clinique : Csqe – Poids +++ – OMI – Périmètre abdominal
- Natriurèse
→ Tolérance :
- Cli : TA (hypovolémie), encéphalopathie hépatique
- Iono, urée, créat (IRAF)
NB : Ponction d’ascite et paraclinique selon OD
En cas de suspicion diagnostique :
- Dosage de la Lipase : Fistule
- Dosage de l’acide hyaluronique : Mésothéliome péritonéal
- Dosage Adénosine DésAminase (ADA) : Tuberculose (Examen bactériologique avec coloration de Ziehl et mise en culture sur Lowenstein)
