351 - Appendicite de l'enfant et de l'adulte Flashcards
Signes G et signes négatifs
Signes G = Fièvre – Tachycardie – Langue saburrale – Etat G conservé
Signes négatifs = Pas de SFU – BU nég – Orifices herniaires libres
Formes cliniques
→ Forme latéro-caecale typique
- Dl abdo aiguë – Brutale, continue – Intensité croissante sur 24h – FID
Possible début épigastrique avant migration en FID
- Iléus réflexe : N/V – tb du transit
- Dlr provoquée/défense en FID maximum au Mc Burney
- Signe de Blomberg (dlr à la décompression brutale de la FID) - Signe de Rosving (idem en FIG)
- Psoïtis
- Dlr latéro-rectale D au TR
→ Forme pelvienne = Tableau de salpingite : Dlr hypogastrique + SFU +/- sd rectal
→ Forme rétro-caecale = Tableau de PNA Dte sans SFU : Dlr lombaire – Psoïtis – Dlr au contact de la crête iliaque en décubitus latéral G
→ Forme sous-hépatique = Tableau de cholécystite aiguë (Grossesse)
→ Forme méso-coeliaque = Tableau d’occlusion digestive fébrile
→ Formes particulières :
- Enfant : Répéter l’examen clinique
- Diarrhée chez le nourrisson
- Forme classique possible
- AEG : Yeux cernés – Anorexie – Haleine fétide
- ASP : Stercolithe en FID = Pose l’indication opératoire
- Sujet âgé : Tableau frustre – Fqte forme occlusive
Pièges dgc
- Diarrhée aiguë fébrile du nourrisson : Penser appendicite
- Appendicite au cours d’une infection ORL/respiratoire : penser
adénolymphite mésentérique
Paraclinique : oui ou non ?
/!\ Oui Mais diagnostic CLINIQUE /!\
Paraclinique
→ Bio :
- NFS – CRP : Sd inflammatoire
- βHCG : Elimine une grossesse
→ ASP chez l’enfant : Stercolithe en FID = Pose l’indication opératoire
→ Echographie :
- En 1ère intention surtout si femmes jeunes et enfants
/!\ N’a de valeur que si l’opérateur a vu l’appendice
- Dgc + : Diamètre appendiculaire > 8 mm – Epaississement pariétal > 3 mm : cocarde
- Cpct° : Epanchement péri-appendiculaire – Abcès
- DD : Voies excrétrices urinaires et appareil génital normaux
→ TDM AP injecté :
- Non indispensable si forme typique – VPN 100%
- Dgc + : Epaississement de la muqueuse appendiculaire – Infiltration de la graisse péri-appendiculaire : image en cocarde
- Cpct° : Epanchement intra-abdominal – Abcès – Plastron appendiculaire (masse de la FID engainant les anses grêles avec inflammation locale majeure)
Diagnostics différentiels
→ Digestif : * Enfant : - Adénolymphite mésentérique - IIA - Diverticule de Meckel - GEA = GastroE Adulte : - Poussée de Maladie de Crohn - Iléite infectieuse : Yersinia – CMV – BK - Diverticulite colique D - Cholecystite aiguë – Hépatite - UGD perforé - CCR infecté
→ Extra-digestif :
- Urinaire :
- PNA
- Colique néphrétique
- Gynéco :
- GEU
- Salpingite aiguë
- Torsion de cordon spermatique
- Kyste ovarien compliqué : Rupture – Torsion * Pulmonaire : PNP base droite
- Systémique : purpura rhumatoïde
Complications
→ Abcès appendiculaire :
- Dlr pulsatile étendue à l’hypogastre et au flanc D +/- masse palpable
- Majoration du sd infectieux clinico-biologique
- TDM : Masse appendiculaire bien limitée
→ Plastron appendiculaire :
- Infiltrat° de la paroi abdo – Signes inflammatoires locaux – Masse palpable mal limitée
- Sd infectieux atténué persistant
- Dgc + : TDM
→ Péritonite appendiculaire Dlr abdo généralise + Iléus réflexe +/- contracture et cri du Douglas - Sd infectieux majeur = 3 formes : - 1 tps : péritonite inaugurale - 2 tps : rupture d’abcès appendiculaire - 3 tps : plastron – abcès – rupture /!\ Une péritonite appendiculaire ne donne jamais de pneumopéritoine
PEC : URGENCE THERAPEUTIQUE MEDICO-CHIRURGICALE
→ Hospitalisation = En urgence en chirurgie digestive - VVP → Mise en condition : - A jeun – SNG si vomissements incoercibles - Bilan pré-op – Cs anesthésie → TTT Symptomatique : TTT sympto - Réhydratation – Rééquilibration HE - ATG – Antispasmodiques
→ TTT méd :
- ATB débuté en per-op à l’induction anesthésique et poursuivie jusqu’à J1 en
l’absence de conditions locales défavorables
- Probabiliste, dirigée vs les anaérobies et les BGN = Augmentin – Si allergie : Métronidazole + aminosides
→ TTT chirurgical = Appendicectomie après information et consentement éclairé du patient
- Laparoscopie +++ ou laparotomie (Mac Burney)
- 1er temps exploratoire + prélèvements bactério
- Appendicectomie + envoi en anapath
- Lavage – Fermeture
TTT des cpct°
Appendicite compliquée : Au moins ATB pdt 5 jours /!\
- Péritonite : ATB 5 j minimum (C3G + Métronidazole)
- Plastron : TTT médical seul initialement : ATB IV 5j puis relais PO jusqu’à disparition du sd inflammatoire – Appendicectomie à distance (2-3 mois)
- Abcès : ATB large spectre IIairement adaptée aux prélèvements
- Petite taille (< 5cm) : TTT médico-chirurgical classique
- Grande taille (≥ 5cm) : TTT médical avec ATB prolongée + Drainage percutané radioguidé + appendicectomie à distance (2-3 mois)
Surveillance post-op et cpct° opératoires
→ Surveillance post-op :
- Prévention du risque TE : lever précoce
- Alimentation normale précoce
- Sortie à J3 si apyrexie – reprise du transit
→ Cpct° opératoires :
- Per-op : Anesthésique – Hémorragie – Infection
- Post-op précoces :
- Infection : Abcès de paroi – Abcès du cul-de-sac de Douglas – Péritonite par lâchage du moignon appendiculaire
- Iléus post-op (constant)
- Hématome intra-abdominale
- Post-op tardif : occlusion sur bride – GEU – Stérilité tubaire (adhérences) – Eventrat°
