283 - Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte Flashcards
Etiologie
→ Virale +++ : GEA
- Rotavirus
- Adénovirus
→ Bactérienne :
- E.Coli
- E Coli 0157 H7
- Salmonelle
- Shigelle
- Campylobacter jéjuni
- Yersinia
- Clostridium difficile
- Vibrio cholerae
- Staphylocoque doré
Clinique : Etiologie
Terrain :
- ATCD de l’enfant
- Contage – Mode de garde
- Vaccinations
- Retour de voyage
- Enquête alimentaire
- ATB récente
- Isolé ou plusieurs cas
- Courbe de croissance SP ++
Signes fonctionnels :
- Vomissements
- Début brutal ou progressif
- Aigu < 7j ou chronique
- Selles glairo-sanglantes ou liquidiennes
- Fréquence / Abondance
- Douleur abdominale
- Fièvre
- Symptomes extra-digestifs
Examen abdo + TR :
- Masse abdominale – Boudin d’invagination
- Défense ou douleur localisée
- Etranglement herniaire
- Tympanisme – Météorisme
- Examen des selles
Examen extra-abdo : - Etat nutritionnel : Périmètre brachial / Périmètre crânien (Dénutrition si < 0,28) - Foyer infectieux - Fièvre - Signe de déshydratation
Signes de gravité = signes de choc
- TRC > 3 sec
- Marbrures – Froideur des extrémités
- Pouls filant
- hTA (Tardive chez l’enfant)
- Oligo-anurie
- Tachycardie non expliquée par la fièvre
- Polypnée
- Agitation – Trouble de la conscience
- Encéphalopathie : Syndrome confusionnel / Trouble de la vigilance
Définitions
Diarrhée = émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale, de poids > 300g/j
En pratique : émission d’au moins 3 selles molles/j (OMS)
Aiguë = évolution depuis moins de 2 semaines
Début brutal sur un transit habituellement normal
Paraclinique
→ Aucun
- La majorité des cas
- Diarrhée aiguë liquidienne sans déshydratation
→ Indication bilan biologique :
- Signes de gravité
- Fièvre > 39°C
- Syndrome dysentérique
- Terrain à risque
- Immunodépression
- Valvulopathie
- Retour de voyage
- Diarrhée > 3 jours
- TIAC
Bilan étiologique et de retentissement :
- NFS/Plaquettes
- CRP
- Hémocultures aéro-anaérobies
- Ionogramme sanguin : Natrémie ? Déshydratation intra-cellulaire ? Hypokaliémie (+ ECG) ?
- Urée / Créatininémie : IRéAF ?
- Protidémie : Hémoconcentration ?
- GDS : Acidose métabolique par excès de perte des bicarbonates
→ Indications Coproculture : - Signes de gravité - Syndrome dysentérique - Voyage récent en zone tropicale - Immunodépression - Prise récente d'ATB - TIAC Préciser : "Avec recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia" ou : "Recherche de toxines de Clostridium difficile (toxine A et B)" en cas de prise récente d'ATB
→ Indications Examen Parasitologique de Selles :
- Voyage récent en zone tropicale (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis)
- Immunodépression (Cryptosporidies, Microsporidies, Isosporidies)
→ PCR rotavirus des selles : Diarrhée en milieu hospitalier
/!\ SHU :
- Copro : Isolement et identification de E.Coli
- PCR selles : Shiga/vérotoxines
- Séro Ac antilipopolysaccharides spécifiques d’E.coli
→ Recto-sigmoïdoscopie ou Coloscopie totale :
- Indication : Syndrome dysentérique
- Recherche d’éventuelles lésions muqueuses
- Biopsies étagées pour examen AnaPath et bactériologique
→ Signes extra-dig : Rx thorax – ECBU – PL selon OD
Sd dysentérique VS Sd cholériforme
- Syndrome dysentérique = Contamination intestinale par un germe entéro-invasif :
- Salmonella
- Shigella
- Campylobacter jejuni
- Yersinia enterolitica
- E.coli entéropathogène
- Clostridium difficile
- Entamoeba histolytica histolytica
Clinique :
- Fièvre
- Diarrhée glairo-sanglantes ou mucopurulentes
Attention : La présence de sang n’est pas obligatoire !
- Douleurs abdominales : Epreintes, Ténesmes
- Risque de choc septique avec bactériémie et perforation intestinale
- Syndrome cholériforme = Contamination intestinale par un germe sécréteur de toxine :
- E.coli entérotoxinogène (‘Turista’)
- Vibrio cholerae
- Clostridium difficile
- Staphylocoque aureus
Clinique :
- Pas ou peu de Fièvre
- Diarrhée aqueuse avec selles profuses → Risque de déshydratation aiguë
- Vomissements
- Douleurs abdominales
Transmission : Contamination orale : directe par des aliments souillés / indirecte par des ‘mains sales’
La diarrhée aiguë est dans la majorité des cas d’origine virale, ne nécessite pas d’explorations complémentaires et régresse le plus souvent spontanément ou sous TTT symptomatique en 5j.
Signes cliniques de déshydratation
Recherche d'une déshydratation : → Extra-cellulaire : - Pli cutané - Jugulaires plates en position assise - Cernes oculaires - Hypotonie des globes oculaires - Chez le nourrisson : Dépression de la fontanelle - Hypotension artérielle → Intra-cellulaire : - Soif ++ - Sécheresse des muqueuses (langue 'rotie') - Trouble de la vigilance
Sd cholériforme : Vibrion cholérique
Physiopathologie :
- BGN : Vibrio Cholerae, plusieurs sérotypes, seuls les sérotypes O1 et O139 peuvent induire un choléra
- Epidémiologie : endémique en Inde et inter-tropicale
- Transmission : péril oro-fécal, interhumaine ou hydrique
- Vit dans les eaux saumâtres et estuaires
Examen clinique :
- Incubation courte : quelques heures
- Infection asymptomatique : chez la majorité des personnes
- Infection pauci-symptomatique : diarrhée bannale
- Choléra : forme sévère
- Déshydratation d’autant plus sévère que la diarrhée est rapide et intense, accompagnée de vomissements ou de fièvre intense, chez un sujet fragile (nourrisson ou vieillard) :
- Diarrhée liquidienne afécale incessante couleur eau de riz
- Vomissements sans efforts continus
- Déshydratation avec choc hypovolémique en 4-12h
- Troubles de la conscience et coma
Examen paraclinique : Coprocultures =
Examen direct : petits bacilles incurvés en virgule mobiles
TTT spécifique :
- ATBthérapie : Fluoroquinolones 1-3j
- Réhydratation IV puis per os et rééquilibration hydro-électrolytique
- Isolement contact et déclaration obligatoire des choléras
- Prévention : lutte contre le péril oro-fécal
- La vaccination anti-cholérique n’est plus recommandée
Turista = ECET : E. Coli entéro-toxinogène
- Entéro-toxines thermo-labiles (LT) ou thermostables (ST)
- Turista du voyageur : syndrome cholériforme
- Incubation 1-2j survenant durant les premières semaines du séjour et cédant en 2-4 jours
Syndrome dysentérique : Campylobacter jejuni
Aliments : volaille mal cuite (poulet)
Incubation : 3 jours
Complications spécifiques : Guillain-Barré
TTT : Macrolides en 1ère intention : Azythromycine 5j PO
Syndrome dysentérique : Yersinia Enterocolitica
Aliments : viande de porc mal cuite ou produits laitiers
Incubation très longue : 15j (prise alimentaire 2 semaines avant)
Favorisé en cas d’hémochromatose ou traitement martial
Complications spécifiques : érythème noueux, oligo-arthrite réactionnelle (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter = triade classique des manifestations d’arthrite, urétrite et conjonctivite)
TTT : Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 10j
Syndrome dysentérique : Shigella Dysenteriae
Physiopathologie : sécrétion de Shiga-toxines
Multiplication intra-épithéliale avec destruction muqueuse de proche en proche et atteinte surtout colique
Contamination oro-fécale ou inter-humaine
Incubation : 2-3j
Complications spécifiques : mégacolon toxique
TTT : Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 3-5j
Syndrome dysentérique : Salmonella typhiques ou non typhiques
Physiopathologie : multiplication au sein du tissu lymphoïde sous-muqueux et mésentérique, surtout sur le grêle
Salmonella non typhiques : 1ère cause de TIAC (Item 175)
Aliments : œufs, produits laitiers, viande mal cuite
Incubation plus courte : 6-24h
Complications spécifiques : ostéomyélite (drépanocytose), arthrite septique, endocardite (valvulopathie), méningite
Portage chronique et risque de transmission
TTT : Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 3-5j
→ Fièvre typhoïde : Salmonella majeure Typhi et Paratyphi
- Physiopathologie : bactériémie à point de départ lymphatique
- Contamination oro-fécale ou inter-humaine
- Incubation prolongée (10j) : diarrhée fugace parfois
- Examen clinique :
- Terrain : retour d’un voyage en zone d’endémie
- Invasion (7j) :
- Fièvre + Dissociation pouls-température
- Céphalée, AEG
- Douleur abdominale, constipation, gargouillements en fosse iliaque droite
- Splénomégalie
- Phase d’état :
- Plateau à 40°
- Neuropsychique : somnolence, prostration, obnubilation (tuphos) nette le jour, insomnie nocturne
- Digestifs : diarrhée classiquement “jus de melon”
- Cutanéo-muqueux : éruption cutanée des flancs et du thorax, angine de Duguet (ulcérations des piliers du voile)
- Complications : toute accélération du pouls doit faire craindre une complication +++ :
- Digestive : perforation, hémorragie digestive, abcès
- Cardiaque : myocardite, péricardite
- Neurologique : encéphalite (rare)
→ Corticothérapie en cas de signes toxiniques majeurs
- Examens paracliniques :
- Biologie : CRP élevée, leuconeutropénie, cytolyse, LDH ↑
- Hémocultures +++ : positives la 1ère semaine avant ATB
- Coproculures : positives de façon inconstante et tardive
- Sérologie spécifique : Widal et Félix (abandonnée)
- TTT :
- Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 7j (simple) - 14j (compliquée)
- Alternatives : C3G (enfant), Azythromycine (résistance)
- Déclaration obligatoire et isolement contact
- Prévention : hygiène, lutte conte le péril fécal
- Vaccination sous-unité : protège contre l’infection à Salmonella Typhi mais pas contre Paratyphi
= Obligatoire pour les professionnels de laboratoire et conseillée pour les voyageurs - Surveillance :
- Clinique : Pouls +++, TA, auscultation cardiaque
- Paracliniques : 2 coprocultures à 48h d’intervalle en fin de traitement
Syndrome dysentérique : E. Coli (BGN)
→ ECEI : E. Coli entéro-invasif sécrétrice de toxine Shiga-like
Diarrhée hydrique d’1 semaine puis dysentérique
→ ECEH : sérotype O157:H7 sécrétrice d’une Vérotoxine
- Aliments : viande mal cuite, lait non pasteurisé, légumes
- SHU : hémolyse + thrombopénie + insuffisance rénale
- TTT : contre-indication aux ATB (↑ risque de SHU)
PEC : critères hospitalisation
- Age ≤ 3 mois
- Vomissement rendant une réhydratation orale impossible
- Déshydratation ≤ 10% ou si signes de collapsus
- Trouble de la vigilance
- Diarhhée fébrile au retour récent d’un pays d’endémie palustre
- Décompensation d’une co-morbidité
- Isolement social ou milieu familial défavorisé
PEC : généralités
Hospitalisation dans les cas sus-cités
URGENCE diagnostique et thérapeutique
Conditionnement :
- Repos
- VVP
- A jeun strict 24h
- SNG si vomissements incoercibles
- Arrêt des médicaments favorisants
- Isolement contact en chambre seul selon la suspicion du germe
- Bilan en urgence et éliminer une urgence chirurgicale
PEC : TTT Symptomatique
- Réhydratation voire remplissage en cas de choc +++
→ Déshydratation modérée < 5% :- SRO : 1 sachet / 200ml
- Proposer en petites quantités, Régulièrement tous les 1⁄4 h, A volonté
- Tant que persistent les selles li
→ Déshydratation moyenne 5-10% : - SRO en 1ere intention
- Si échec : Hospitalisation + Réhydratation IV (Sérum Phy + Glucosé)
→ Déshydratation sévère > 10% : - Urgence thérapeutique – Hospitalisation
- Si choc : sérum phy 20ml/kg en 20 minutes
- Réhydratation : 150ml/kg/jour par G5 + Nacl 3g/
- Rééquilibration hydroélectrolytique +++
- Antisécrétoires : Racécadotril PO
- Réalimentation Précoce chez l’enfant : 4-6h après début de réhydratation
→ Allaitement maternel : Poursuite de l’allaitement + SRO
→ Allaitement artificiel < 3 mois : Lait sans protéine de vache jusqu’à 14j après reprise de selles normales
→ Allaitement artificiel > 3 mois :- Lait habituel si diarrhée banale
- Lait sans lactose jusqu’à 14j après reprise de selles normales si diarrhée prolongée ou sévère
→ Diversifié : - Aliments anti-diarrhéique : Riz – Banane – Carotte – Compote pomme-coing
- En petite quantité fractionnée
Après 24h ou en l’absence de signes de gravité :
- Réhydratation PO : Soluté de Réhydratation Orale (SRO) (ou Soda si voyage)
- Renutrition PO : régime sans résidus (carotte, riz) + :
- TTT Antalgiques PO/IV
- TTT Antispasmodiques PO/IV
- TTT Antiémétiques PO/IV
- TTT Ralentisseur du transit : Lopéramide (après l’âge de 30 mois) en l’absence de syndrome dysentérique
- Supplémentation potassique si nécessaire
PEC : TTT étiologique : ATBthérapie probabiliste
Indications :
- Syndrome dysentérique
- Sepsis sévère
- Déshydratation sévère
- Terrain très fragile
= Antibiothérapie probabiliste précoce, active sur les entéropathogènes et à excrétion fécale, après prélèvements :
- Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 3-5j IV puis PO (ou Macrolides : Azithromycine)
- Métronidazole IV si retour de voyage (couvre Amibiase)
Adaptation secondaire : ATBthérapie des diarrhées :
- Salmonella / Shigella : Fluoroquinolone ou C3G, 3 à 5j (sinon Cotrimoxazole)
- Campylobacter jejuni : Azithromycine, 5j (sinon Fluoroquinolone)
- Yersinia enterolitica : Fluoroquinolone, 7j (sinon Cotrimoxazole)
- Clostridium difficile : Métronidazole PO, 10 à 14j (sinon Vancomycine PO)
- Vibrio cholerae : Fluoroquinolone, 1j (sinon Doxycycline)
PEC : TTT Préventif
- Collective : hygiène de l’eau et contrôle alimentaire
- Individuelle : hygiène des mains et précautions standards
- En cas de TIAC :
- Déclaration obligatoire
- Isolement
- Enquête épidémiologique : Avertir la DDASS (réglementaire), Rechercher un aliment contaminant, Coproculture
- Autres déclarations obligatoires : fièvre typhoïde, choléra
- Vaccination des voyageurs
- Education : Hygiène +++
PEC : Surveillance
→ Clinique :
- Signes de déshydratation intra et extra-cellulaire
- Diarrhée
- Fièvre
- Diarrhée aux ATB
→ Paraclinique :
- Ionogramme sanguin
- Urée/Créatininémie
Diarrhée aux ATB : Diarrhée fonctionnelle per- ou post-antibiotiques
- Fréquentes, bénignes, syndrome cholériforme
- Liée à un déséquilibre de flore intestinale
- Cède < 48H après arrêt des ATB ou sous Ultra-levure
Diarrhée aux ATB : Infection à Clostridium difficile +++
Physiopath, FdR, interrogatoire et cpct°
→ Physiopathologie
- C. difficile = BGP anaérobie strict sporulé
- Contamination : inter-humaine oro-fécale ou manuportée ou à partir de l’environnement contaminé
- Implantation liée à la pression de sélection ATB
- Très grande résistance des spores (qq semaines – mois)
- 1ère cause de diarrhée nosocomiale (services à risque)
- 1ère cause de colite pseudo-membraneuse (95%)
→ Facteurs de risque :
- Sujet âgé > 65ans
- Acquisition nosocomiale : hospitalisations fréquentes
- Administration d’antibiotiques : surtout à large spectre
C3G, Augmentin, FQ, Macrolides, Clindamycine
- Modification de l’écosystème digestif : laxatifs, anti-acides, ralentisseurs du transit, chirurgie gastro-intestinale
- Antécédents de colite à C. difficile (récidive 30%)
- Chimiothérapie anticancéreuse
→ Interrogatoire :
- Anamnèse : ATB récente (< 2mois)
- Diarrhée apparaissant 4-9j après le début du TTT
- Persistante > 48h après arrêt de l’ATB
- Signes fonctionnels :
- Diarrhée simple post-antibiotique : modérée
- Syndrome dysentérique : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée glaireuse non sanglante, parfois verdâtre
- Syndrome pseudo-occlusif : iléus fébrile
→ Complications :
- Colite pseudo-membraneuse (CPM)
- Sepsis sévère et choc septique
- Mégacolon toxique : colectasie, rectorragie, perforation
- Mortalité de 3% → 30% en cas de CPM compliquée
Diarrhée aux ATB : Infection à Clostridium difficile +++
Paraclinique et TTT
→ Examens paracliniques
- Biologie : hyperleucocytose
- Coprocultures : recherche de toxine A et B de C. difficile
/!\ Systématique pour toutes les coprocultures de patient adulte hospitalisé au-delà du 3ème jour d’hospitalisation
Sur demande au laboratoire
- Test immuno-enzymatique de diagnostic rapide
- Typage de la souche (CNR) à la recherche d’un nouveau variant (souche C.diff 027) en cas de forme collective ou grave
- Endoscopie :
- Muqueuse congestive parfois purpurique = simple
- Pseudo-membranes = lésions aphtoïdes jaunâtres adhérentes surélevés éparses ou confluentes = CPM
→ TTT spécifique :
- Arrêt de l’ATB responsable : guérison 2-3j après
- Antibiothérapie spécifique : si les symptômes persistent:
- Métronidazole PO ou IV 500x3/j pendant 10j
- Vancomycine PO en cas d’échec, sévérité, récidive, CI
- En cas de mégacolon toxique : colectomie en urgence
→ TTT préventif
Prévention collective : bon usage des ATB
Prévention individuelle :
- Respect des précautions standards
- Isolement géographique : seul ou groupés
- Limiter les déplacements et transferts du patient infecté
- Isolement contact avec signalisation claire sur la porte :
* Friction hydro-alcoolique
* Port d’une surblouse si contact avec patient ou excrétats
* Port de gants dès l’entrée dans la chambre
* Retrait des gants et surblouse à la sortie
* Lavage complet des mains au savon (spores) + friction hydro-alcoolique (formes végétatives) avant de sortir
* Désinfection des surfaces à l’eau de Javel
* Evacuation rapide des selles et élimination des protections dans la filière des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI)
* Mesures maintenues jusqu’à arrêt de l’épisode diarrhéique
- Contre-indication de l’ATBthérapie incriminée
→ Mesures associés :
- Signalement des infections nosocomiales au CLIN
- Signalement à la DDASS de tout cas d’infection nosocomiale sévère à C. difficile ou tous cas groupés
- Enquête de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) en collaboration avec le laboratoire et le CLIN
- Transmission de la souche isolée au CNR
Diarrhée aux ATB : Colite hémorragique à Klebsiella oxytoca
= BGN saprophyte : portage chronique (40% population)
→ Examen clinique
Anamnèse :
- ATB spécifique : pénicilline, pristinamycine
- Apparaissant 2-7j après le traitement
Clinique : Syndrome dysentérique : diarrhée aiguë brutale, glaireuse et rapidement sanglante, fièvre, douleurs abdominales
→ Examens paracliniques
- Coproculture : préciser recherche de Klebsiella oxytoca
- Endoscopie : lésions segmentaires muqueuses hémorragiques avec note ischémique en histologie
→ TTT spécifique
- Arrêt de l’ATB : amélioration en quelques jours
- Fluoroquinolones en cas de persistance des symptomes
