273 - Hépatomégalie et masse abdominale Flashcards
HMG : Interrogatoire
- Consommation OH
- Poids – Taille – IMC – Périmètre abdominal – FdRCV
- FdR hépatites virales : Voyage – Rapports sexuels à risque – Toxico – Transfusion
- ATCD familiaux d’hémochromatose
- TTT
HMG : Signes fonctionnels
- Douleur abdo
- Tb du transit
- Signes d’IHC/HTP/ICD
- AEG – ADP
- Signes extra-hépatique d’hémochromatose
HMG : Examen physique
Hépatomégalie : projection ligne médiane > 12cm
Limite sup : percussion
Limite inf : palpation
- Taille – Sensibilité – Souffle pré-hépatique
- Consistante du bord inférieur – Régularité de la face antérieur
/!\ Foie N = ferme VS Foie cirrhotique = dur - Etat G – Aire GG
- Signes d’IHC – HTP - ICD
DD : Kr hypochondre droit + épigastrique (non mobiles à l’inspi)
HMG : Paraclinique de 1ère intention
→ Biologie :
- NFS/Plaquettes
- Ionogramme sanguin
- Glycémie
- Urée / Créatininémie
- Bilan hépatique complet avec : Bilan pancréatique (Lipase), ASAT / ALAT, GGT / PAL, LDH, Bilirubine libre et conjuguée
- Bilan d’hémostase : TP/TCA + FV
- Bilan inflammatoire : CRP / Fibrinogène
- EPPS
→ Imagerie :
- Echographie abdominale : signes cirrhose, nodules, perméabilité vx hépatiques, épanchement péritonéal, dilatation voies biliaires, pancréas, ADP abdo
- ± complément par TDM/IRM Abdo (3 temps avec injection) / Echo de contraste
- Si dilatation VB intrahép : cholangioIRM
- Si dilatation veines hépatique et VCI : écho coeur
→ PBH (écho/TDM guidé):
- Indispensable si ø de cause retrouvée avec cli/bio/imagerie
- En tout point si diffus, lésions focales + 1 point du reste du foie si hétéroG
- Voie transpariétal (/!\ ø si tb hémostase, dilatation diffuse des VBIH, ascite) ou trans jugulaire si ascite/tb hémostase
HMG :
Etiologies : HMG Nodulaire
→ Tumeur primitive foie : CHC multifocal sur cirrhose, cholangioK, angiome
→ Polykystose, kyste biliaire
→ Métastases : HMG douloureuse, ictère si diffuses (Primitif = dig/sein ++)
→ Abcès à pyogènes :
- ++ causes dig : appendicite/diverticulite/cholecystite
- Biliaires : lithiases, K pancréas, Cholangiocarcinome, Ampullome
- Porto-mésentériques : appendicite, sigmoïdite, K colon
- Septicémie, contigüité
Dgc = Fièvre, frissons, HMG douloureuse et Douleur épaule droite
Bio = HLPNN, SIB, cytolyse et cholestase (mais BHC normal possible)
Echo : hypoécho mal limitée
TDM : hypodensité liquidienne arrondie, paroi à prise de contraste avec anneau hypodense = cocarde
TTT : drainage radio si >5cm - ATB 6 semaines
→ Abcès parasitaires : Abcès amibien – Abcès ecchinococcoses
HMG :
Etiologies : HMG homogène sans nodule
→ Cirrhose :
- Indolore, bord inf tranchant
- HTP + IHC
→ Hépatite aiguë :
- virale, OH aiguë
- Ictère +++
- Sensibilité à la palpation
→ Métabolique / Toxique :
- Stéatose (OH, surpoids), NASH, Hémochromatose,
Wilson, iatro
- Indolore
- Bord inf mousse
- Hyperéchogène brillant si NASH/Stéatose
→ Infiltration hépatique :
- Hémopathie maligne, méta diffuses, lymphome
- Amylose
→ Vasculaire :
- Foie cardiaque : HMG régulière douloureuse, RHJ, ICD, dilatation VSH + VCI au doppler
- Budd-Chiari en contexte thrombogène
→ Infectieuse :
- Granulomatoses ++
- BK, Rickett, Syphilis, Listeria
- Bilharziose, larva migrans, leishmaniose
HMG : Paraclinique 2ème intention : En fonction du contexte et des examens précédents
→ Suspicion d’hépatite virale :
- Sérologie VHA, VHB (Ag HBS et Ac anti-HBc), VHC (ac anti-VHC), VHE
- VIH 1 et 2 après accord du patient et sérologie syphilis (TPHA-VDRL)
→ Suspicion d’infection :
- CRP/PCT
- hémocultures
- sérologie hydatidose et amibiase
- examen parasitologique des selles
→ Suspicion de maladie auto-immune :
- ACAN
- anti-LMK1, anti-muscle lisse, anti-mitochondrie
→ Suspicion de cancer :
- aFP
- autres marqueurs tumoraux selon origine suspectée (Ca 19-9, SCC, ACE)
- recherche d’un primitif : FOGD/Coloscopie, PSA, mammographie, examen gynécologique
- En l’absence d’orientation carcinologique, un nodule hépatique pourra être ponctionné avec examen AnaPath
→ Suspicion de NASH : Bilan lipidique complet et glycémie à jeûn
HMG : ODgc selon rehaussement au TDM
- Rehaussement motte périphérique, périphérique vers centre : hémangiome bénin
- Rehaussement périphérique artériel, centre non rehaussé : abcès ou tumeur nécrosée
- Rehaussement artériel/portal : MTS ou adénome hépatocytaire (+++ si Kr extrahép)
- Rehaussement net artériel :
- avec wash-out : CHC
- sans cash-out : adénome, certaines MST, …
Masse abdominale : Clinique
/!\ Penser AAA et cancer
Masse :
- Date d’apparition – Mode d’apparition et d’évolution
- Facteurs modifiants
- Localisation/Nombre
- Taille/Consistance/ Sensibilité
- Mobilité
- Souffle/Thrill/Battements
Terrain associé :
- Fièvre – AEG
- Tb du transit – SFU
- Examen clinique complet + TR
Terrain : FdRCV – ATCD médicochir – TTT
Masse abdominale : Paraclinique
Biologie : - ß-hCG ++++ (- NFS/Plaquettes - Ionogramme sanguin - Glycémie - Urée / Créatininémie - Bilan hépatique complet avec : Bilan pancréatique (Lipase), ASAT / ALAT, GGT / PAL, LDH, Bilirubine libre et conjuguée - Bilan d'hémostase : TP/TCA + FV - Bilan inflammatoire : CRP / Fibrinogène - EPPS)
Imagerie :
- TDM abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iodé : en absence de contre-indication
- ou Echo-doppler hépato-biliaire
Masse abdominale : Etiologies HCD, Epigastre, HCG
HCD :
- HMG, grosse vésicule (hydrocholécyste, cholécystite A, Tumeur maligne VB), K tête pancréas
- angle colique D, rein Dt, surrénale Dte
Epigastre :
- Pseudokyste/K pancréas, K lobe gauche foie, K estomac (dur, pierreux)
- colon transverse
HCG :
- SMG : homoG = inf°, hémopathie, HTP / hétéroG = abcès, kyste hydatique, tumeur
- pseudokyste/K queue pancréas
- angle colique G, fundus, rein G
Masse abdominale : Etiologies flanc D et FID / Flanc G et FIG
Flanc D et FID :
- appendicite aiguë + plastron
- K colon droit/caecum
- pseudo- masse infla Crohn (abcès avec ulcération/sténose ± fistule)
- K rein droit
Flanc G et FIG :
- K colon G/sigmoïde
- sigmoïdite div.
- fécalome
Masse abdominale : Etiologies Ombilic, hypogastre et fosses lombaires
Ombilic : AAA, carcinose Pt
Hypogastre : Globe V, U gravide, fibrome U, kyste/K ovaire, K endomètre, fécalome
Fosses lombaires : K rein, PKRAD, K surrénale/rétropéritonéale
Masse abdominale : Etiologies sans topographie préférentielle
Sans topo préférentielle :
- K mésentère
- sarcomes
- lymphomes
- ADP
- corps étranger post-op
- tuméfactions pariétales (hématome psoas, lipome, hernie)
- carcinose Pt (nodules durs indolores, fixés)
