271 - Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte Flashcards
Vomissements chroniques (> 1 semaine) ou répétés : 3 étiologies évidentes à éliminer
/!\ 3 étiologies évidentes à éliminer :
- Grossesse (T1)
- Médicaments
- Mal des transports
/!\ Hypermesis gravidarum (vomissements incoercibles – perte de poids au T1) : Rechercher une hyperthyroïdie
Vomissements chroniques (> 1 semaine) ou répétés : Etiologies
→ Digestif :
- GRÊLE :
- Sténose pariétale : Maladie de Crohn – Sténose radique – Tumeur – AINS – Brides – Hernies – Volvulus – Invagination
- Compression extrinsèque : Carcinose péritonéale – Lymphome – ADP – Brides post-op - GASTRO-DUODENALE :
- Sténose pariétale : Sténose ulcéreuse – K gastrique – Volvulus gastrique
- Compression extrinsèque : K de la tête du pancréas – PK sur PCC
- Gastroparésie (Fonctionnelle) : Diabète – Amylose – Post DPC/chir gastro/vagotomie – sclérodermie- FOGD : Pas de sténose – Présence d’aliments à jeûn
- TTT : Erythromycine
- POIC (Fonctionnelle) : Sub-occlusions à répétition +/- dénutrition - Dgc : Manométrie antroduodénale
→ Neurologique : HTIC – Migraine – Epilepsie
→ ChimioTh : - Anticipatoires : Avant la chimioT - Précoces : < 24h - Retardés : J2-J4 /!\ Vomissements persistants sous chimioT : Rechercher Hypercalcémie – Hypomagnésémie (Cisplatine ++) – HTIC – Faire iono/créat
→ Psychogène : TCA - Hystérie
→ Grossesse : T1 - Hyperemesis gravidarum
→ Iatrogènes : ATB, colchicine, ergot de seigle, dérivés théophyline, digitaliques, L-DOPA, opiacés +++, quinine, salicylés
→ Toxiques : OH et nicotine
Vomissements aigus (< 1 semaine) : Etiologies
→ Digestif :
- GEA virale +++
- Intoxication alimentaire
- Exces alimentaire
- Urgence chirurgicale abdominale : Occlusion – Appendicite – Péritonite…
→ Neurologique :
- HTIC ++
- Migraine, vertiges, TC
- Sd méningé
→ ORL/Ophtalmo :
- Vertige
- GAFA ++
→ Urogynéco :
- Colique néphrétique – PNA – Globe vésical
- Torsion d’annexe
→ Cardio : IDM inférieur ++
→ Métabolique
- Acidose – Acido-cétose diabétique ++
- Insuffisance surrénale aiguë
- Hypercalcémie
- Dysnatrémie
→ Iatrogène
- Médicaments : Opiacés – ATB
- Radiothérapie
→ Toxique : IAA - CO
→ Grossesse
- T1 : Physiologique
- T2-T3 : Toujours pathologiques
- Stéatose aiguë gravidique
- Pré-éclampsie
Vomissements chez l’enfant : étiologies médicales VS chirurgicales
→ Causes médicales :
- Digestif : GEA – APLV – RGO
- Neuro : HSD – Migraine – Méningite
- ORL : Zona – OMA – Toux émétisante
- Toxiques / Médicamenteux
→ Causes chirurgicales :
- Sténose du pylore
- IIA
- Appendicite aiguë
- Volvulus
- Occlusion digestive
Vomissements chez l’enfant : étiologies aiguës VS chronique
→ AIGUES :
- Signe neuro / Signes d’HTIC : Méningite A, HSD, tumeur
- Sd infectieux / fièvre : GEA, OMA, angine, PNP, coqueluche (ø fièvre), PNA, hépatite, pancréatite
- Signes abdo / Sd occlusif :
- NN : Sténose du pylore, Atrésie duodénale/grêle, Malrotation de l’anse intestinale primitive, Iléus méconial, Hirschsprung
- Nourrisson / enfant : IIA, Appendicite, Hernie inguinale étranglée, Torsion de testicule / annexe, Volvulus du grêle, Diverticule de Meckel
- Piège dgc : Acidocétose diabétique, Insuffisance surrénale aiguë, HTA majeure, Intoxication aiguë
→ CHRONIQUE :
- Nourrisson : Sténose du pylore
- Autre :
- Alimentaire : Excès d’apport – APLV – TIAC
- Migraine – Epilepsie
- Intoxication chronique
- Maladie métabolique
- Psychiatrique
- Grossesse (ado)
Clinique : Terrain / ODgc
- TTT en cours : TTT émétisants (chimioT ++) – TTT à risque si déshydratation/tb iono
/!\ Vomissements = signe de surdosage pour théophyline – quinine – digitaline - DDR/Possibilité d’une grossesse
- Notion de contage – Cas dans l’entourage – Repas suspect - Vaccination
- ATCD digestif : UGD – Irradiation abdominale – MICI
- Recherche d’un abdomen chirurgical : Défense/Contracture – TR
- Sd occlusif : BHA – Palpation des orifices herniaires
- Examen neurologique complet
- Palpation des globes oculaires
Clinique : Vmsst et signes associés
→ Vomissements :
- Date d’apparition – Mode d’apparition et d’évolution
- Fréquence – Horaire – Rapports aux repas
- Facteurs déclenchants
- Aspect des vomissements
→ Signes associés :
- Fièvre – AEG
- Céphalées – Confusion – Phono/photophobie
- Hypertonie oculaire – douleur oculaire – BAV
- Douleur abdominale
- Signes sympathiques de grossesse
- AMG
Clinique : Retentissement
- Amaigrissement
- Déshydratation : Pli cutané – hTA orthostatique
- Prise des TTT PO
- Hématémèse (Sd de Mallory-Weiss)
Paraclinique
/!\ Non systématique :
- Retentissement : Iono – Créat – GDS
- EOGD si hématémèse : Mallory-Weiss
- Reste selon la clinique
/!\ ECG systématique devant vomissements aigus + douleur abdo sans cause évidente /!\
Complications
→ Dénutritrion +/- TCA
→ Inhalation :
- Sd de Mendelson : PNP d’inhalation (base droite)
- SDRA
- Arrêt cardio-respiratoire
→ Arrêt d’un TTT PO +/- décompensation
→ Tb hydro-électrolytiques :
- DEC ⇒ IRAF
- Alcalose métabolique de concentration
- HypoK – Hypochlorémie
→ Cpct° mécanique :
- Sd de Mallory-Weiss = Déchirure longitudinale du cardia / Hématémèse après vomissements répétés
- Sd de Boerhaave = Rupture spontanée de l’œsophage
- Cli : Douleur thorax violente suite à un vomissement – Dyspnée – Cyanose – Emphysème sous-cutané – Odynophagie
- Rx thorax et TDM Tx opacifié aux hydrosolubles : Emphysème sous-cutané – Pneumomédiastin – Epanchement pleural – fuite oeso du PDC
- TTT : Suture de l’œsophage – Drainage – ATB
- Oesophagite peptique
- Hémorragie sous-conjonctivale
Lieu de PEC
Ambulatoire sauf :
- Etiologie nécessitant une hospitalisation, cpct° des vmsst
- Nécessite d’une réhydratation IV
- Nécessité d’un relai IV pour un TTT PO non pris
- Diabète insulino-dépendant
- Tb de conscience
- Décompensation d’une pathologie associée
TTT Médicamenteux
→ Chimio-induits :
- Anticipatoires : BZD
- Précoce : Trithérapie : Corticoïdes + Ondansétron (Zophren) + Aprépitant (Emend)
- Retardé : Bithérapie : Corticoïdes + Aprépitant
→ Mal des transports : Antihistaminique ou parasympathicolytique (scopolamine)
CI : Glaucome – Adénome prostatique
→ Gastroparésie : Erythromycine IV – CI si QT long
→ Grossesse : Primpéran
→ Prokinétique : Dompéridone (Motilium®)
→ Antidopaminergique : Métoclopramide = Primpéran
/!\ Neuroleptique caché : Risque de sd extra-pyramidal – HyperPRL – Epilepsie – Gynecomastie
→ Antagoniste des R5HT3 de la sérotonie : Ondansétron = Zophren
TTT Symptomatique
- A jeûn +/- SNG si vomissement incoercibles
- Antispasmodiques
- Rééquilibration HE
- Surveillance : Vomissements – Poids – TA – FC – Conscience
Chez l’enfant : STENOSE DU PYLORE
Anamnèse :
- Intervalle libre : 8j – 8 semaines
- Vomissements :
- En jets post-prandiaux précoces puis tardifs
- Abondants – Alimentaires – Jamais bilieux
- Constipation
- Enfant affamé – Cassure pondérale
Examen physique :
- Voussure épigastrique
- Ondulations péristaltiques
- Olive pylorique : Pathognomonique mais rare
- Clapotage à jeun
Paraclinique :
- Iono : Alcalose métabolique – Hypochlorémie – Hypokaliémie
- ECG
- ASP : Distension gastrique à jeun – NHA – Rareté des gaz
- Echo abdo :
- Hypertrophie du pylore
- Transversal : Aspect en cocarde
- Longitudinal : Hypertrophie > 4 mm – Allongement du canal pylorique
- EOGD si hématémèse
- TOGD si doute écho
TTT :
- Préchir : Réhydratation – Rééquilibra HE
- Chir : Pylorotomie longitudinale extramuqueuse
Chez l’enfant : APLV : ALLERGIE PROTEINES DE LAIT DE VACHE
Clinique : → Type I : - Vomissements – Diarrhée - Urticaire – Dermatite atopique - Dyspnée → Type II : - Cassure de la courbe pondérale - Diarrhée chronique – Colique – Rectorragies - Anorexie - Rare : Constipation
Diagnostic :
→ Empirique :
- Apparition à l’intro du lait de vache
- Amélioration lors de l’exclusion
→ Allergologie
- Prick test : Hypersensibilité immédiate IgE dépendante
- Patch test : Hypersensibilité retardée IgE indépendante
PEC :
- Exclusion du lait de vache
- Réintroduction en milieu médicalisé vers 15 mois
Prévention : Lait hypoallergénique si ATCD d’atopie
