270 - Dysphagie Flashcards
Définitions
- Dysphagie = Blocage/gêne à la progression des aliments
- Dysphagie haute = Au niveau oropharyngé = PENDANT la déglutition
- Dysphagie basse = Au niveau oesophagien = APRES la déglutition
- Dysphagie élective = Prédominant sur les solides – Le + svt organique
- Dysphagie paradoxale = Prédomine sur les liquides – Le + svt fonctionnelle (svt capricieuse)
- Aphagie = Empêche toute alimentation
- Odynophagie = Douleur alimentaire dans l’oesophage
Etiologies dysphagies organiques
→ Tumorale :
- Cancer pharynx/oesophage : à rechercher en premier +++
- Sténose anastomotique après oesophagectomie : biopsie pour recherche d’une récidive Kr sur cicatrice
- Compression extrinsèque par une tumeur de voisinage [EOGD : Muqueuse oesophagienne N refoulée – TDM]
→ Infectieuse :
Terrain ID à Sérologie VIH : Candida – CMV – HSV ⇒ Sténose
→ Iatrogène :
- Oesophagite médicamenteuse : Biphosphonates – K+ – Aspirine/AINS
- Oesophagite radique
→ Toxique :
Oesophagite caustique sur acide/base = URG thérapeutique
+/- compliquée par fistule/perfo
→ RGO : Oesophagite peptique sténosante
→ Malformations :
- Diverticule de Zenker :
- dysphagie haute positionnelle intermittente et fluctuante
- signe de la marée montante pathognomonique à la nasofibroscopie de la déglutition
- Hernie muqueuse + sous-muqueuse à la face post de la jct° pharyngo-oesophagienne
- Régurgitations d’aliments non digérés lors de la rotation de la tête/pression du cou et toux nocturne de décubitus
- Tuméfaction cervicale
- Haleine fétide
- TOGD : Image d’addition au 1/3 sup de l’œsophage
- TTT endoscopique ou chirurgical - Sd de Plummer Vinson :
- Mbne au 1/3 sup de l’œsophage + carence en fer
- TTT : Résection endoscopique de la membrane + Supplémentation en fer
/!\ Surveillance EOGD annuel car FdR de Kr épidermoïde - Anneau de Schatzki :
- Repli muqueux du 1/3 inférieur de l’oeso en amont d’une HH (++ sur RGO ⇒ Dgc par FOGD)
- TTT par dilatation endoscopique
→ Autres :
- CE – Dysphagie post-fundoplicature (régresse en 6-12 semaines – EOGD sinon)
- Achalasie du SSO
Etiologies dysphagie fonctionnelle = Trouble moteur oesophagien PRIMITIFS
→ Achalasie = Méga œsophage idiopathique
Clinique : Femme d’âge mur – Dysphagie d’allure fonctionnelle
Paraclinique :
- TOGD : Rétrécissement du bas œsophage en queue de radis – Dilatation d’amont – Poche à air oesophagienne et non gastrique
- Manométrie : Apéristaltisme du corps oesophagien – Hypertonie de repos du SIO – Défaut de relaxation /relaxation partielle du SIO à la déglutition
= > 10% d’ondes aN, non propagées, amples, répétitives, alternant avec péristaltisme N.
Cpct° :
- Fausses routes/PNP d’inhalation : prévenues par le TTT
- Kr épidermoïde non prévenu par le TTT : dépistage à EOGD si modification des signes cliniques – Récidive de la dysphagie
- Douleur
TTT :
- Endoscopie : Dilatation pneumatique du SIO
- Chir : Cardiomyotomie extra-muqueuse + système anti-reflux si échec du TTT endoscopique (persistance des sptmes > 3 séances)
→ Maladie des spasmes diffus oesophagiens :
Clinique :
- Dysphagie intermittente – Intensité variable
- DT pseudo-angineuse – Déclenchée 1⁄2 fois par alimentat° – Soulagée par DN
Paraclinique
- TOGD : Œsophage en pile d’assiettes
- Manométrie : Contractions synchrones de tout le corps oesphagiens au sein d’un péristaltisme normal
→ Oesophage casse noisette
Manométrie : ondes péristaltiques aN, prolongées, très gde amplitude (partie distale ++)
Etiologies dysphagie fonctionnelle = Trouble moteur oesophagien IIAIRE
→ Pseudo-achalasie :
= Compression extrinsèque du plexus d’Auerbach (cardia) [tumeur pancréatique ou du cardia]
Cli : 50 ans – Sptmes rapidement progressifs – Perte de poids
→ Connectivite : Sclérodermie ++
- Possible CREST sd : Calcinose sous-cutanée – Raynaud – Tb oesophagien – Sclérodactylie – Télangiectasies
- Manométrie : Hypopéristaltisme du bas œsophage – Hypotonie sévère du SIO
- TTT : /!\ CI au TTT chirurgical du RGO (aggraverait les sptmes)
→ Neuropathie et neuromusculaires :
- Diabète - Amylose
- SLA
- Myasthénie
- Paralysie du X
- Myopathies
- Syndrome lacunaire avec syndrome pseudobulbaire
- Tumeur du V4
Etiologie : Oesophagite caustique
→ Clinique :
- Dysphagie complète et douloureuse
- Préciser : Nature – Qté – Heure d’ingestion – Caractère volontaire ou accidentel – Médicament/Aliment associés
- Examen clinique à répéter ++
Cste – Coloration des téguments – Examen endobuccal – Abdo – Thoracique – TR
→ Paraclinique :
- Bio : NFSpq – BR – BH – Glycémie – TP/TCA – Gpe Rh RAI – GDS lactates –
Recherche de toxiques
- TDM : perforation ?
- Fibro bronchique si dyspnée
- FOGD H4 et H6 : erythème jusqu’à nécrose
→ TTT :
- MEC : 1⁄2 assis – A jeun – Pas de vomissements
- VVP +/- remplissage +/- O2 +/- trachéotomie - CorticoT si œdème laryngé
- ATB si PNP
- TTT chir : oesophagectomie + oesophagostomie et gastrostomie
- TTT conservateur : nutrition via jejunostomie
Clinique
→ Dysphagie :
- Paradoxale ou élective
- Ancienneté
- Intensité
- Retentissement : Poids – Etat d’hydratation
- Douleurs (odynophagie)
→ ODgc :
Signes associés :
- Néoplasie : Dysphonie – Dyspnée – Hypersialorrhée – Hoquet – Fausses routes – ADP – AEG
- Tb moteurs oesophagiens : DTho rétrosternales – Régurgitations – Pyrosis
- MAI : Vitiligo – Raynaud – Arthralgies – Sd sec – Sclérodactylie
Terrain :
- Age : Jeune = Fonctionnel / Agé = organique
- ATCD d’ingestion de caustique
- TTT
- VIH +
FdR de Kr épidermoïde :
- OH – Tabac
- ATCD de Kr ORL/VADS/Bronchopulmonaire
- ATCD de radioT thoracique
FdR d’ADK sur EBO : ATCD de RGO + oesophagite
Paraclinique
EOGD = Systématique devant toute dysphagie (biopsie ± utilisat° de lugol/acide acétique) :
- Dysphagie organique : Biopsie
- Dysphagie fonctionnelle : EOGD N
Bio = Retentissement : Recherche d’un sd carentiel
Cs ORL spécialisée : Systématique si haute
Manométrie oesophagienne : Si EOGD N : Recherche d’un tb moteur oesophagien
TDM ou TOGD :
- Si obstacle infranchissable/CI à l’EOGD
- Si Suspicion de fistule (PC hydrosoluble et non baryté)
Démarche des en cas de dysphagie
- Rechercher des éléments d’orientation par l’interrogatoire
- Rechercher prioritairement une lésion organique de l’oesophage : EOGD +++ (± autres examen si obstacle)
- Sténose tumorale
- Sténose non tumorale
- Oesophagite non sténosante = ori médicamenteuse, à éosinophile, inf° (ID° ++), diverticule de Zenker - Si EOGD N : chercher un trouble moteur de l’oesophage
- Manométrie oesophagienne
- Manométrie Hte résolution HR (meilleure précision, orientation vers tb moteur pharynx ou SSO + classification achalasie en 3 types)
Dgc manométrique de l’achalasie
= péristaltisme dans le corps oesophagien (critère obligatoire)
+ ø relaxation SIO lors déglutition
+ hypertonie de repos du SIO
+ Contraction non propagées, amplitude ++ (achalasie “vigoureuse”)
Classification selon manométrie HR
Classification en 3 types :
Type I : ø augmentation pression après déglutition (défaut relaxation JOG)
Type II : pressurisation de l’oesophage entre SSO et SIO
Type III : achalasie spastique, ondes non propagées, gde amplitude
Dgc différentiel
- Tumeur infiltrante du cardia (à l’origine de perturbations motrices = pseudo-achalasie néoplasique)
- Amérique du Sud : pseudo-achalasie par un parasite (Maladie de Chagas)
Principe de TTT
Aucun TTT ne restaure le péristaltisme.
Objectif = diminuer la pression du SIO :
- Myotomie extramuq (par coelio possible) ++
- Dilatation pneumatique par endoscopie ++
- ± action pharmaco : dirivés nitrés, toxine botulique per-endoscopie
