285 - Pathologie hémorroïdaire Flashcards
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
Généralités
/!\ Diagnostic clinique : pas d’examens complémentaires
/!\ Les hémorroïdes sont des structures vasculaires normales de l’anus et de la marge anale, le plus souvent asymptomatiques
/!\ Hémorroïde interne habituellement indolore – Si douleur, rechercher : fissure anale, thrombose (++ externe)
/!\ Plexus hemorroïdaire interne sous-muqueux au dessus de la ligne pectinée (VS externe sous-cutané et sous-pectinéal)
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
Facteurs de risque
- Efforts de poussées répétées : constipation, diarrhées, trompette
- Episodes de vie génitale : T3 grossesse, accouchement, post-partum immédiat
- Obésité
- Station assise prolongée, excès de table
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
Tableau clinique selon la Douleur
→ Crise fluxionnaire (= inflammatoire) :
- Pesanteur – Brûlure per et post-défécation – Prurit anal lors de la défécation
- Examen φ (ANUSCOPIE) : Œdème – Hémorroïde congestive
- Résolution spontanée en 2-4 jours
→ Thrombose hémorroïdaire externe :
- Douleur anale aiguë brutale – non rythmée par la défécation – permanente – non pulsatile, non insomniante
- Examen φ : Tuméfaction de la marge anale dure – bleue (dans les plis radiés) – douloureuse au toucher +/- masquée par l’œdème péri-thrombotique
- Résolution spontanée +/- cicatrice (marisque) : disparition de la douleur en 3-7j / de la tuméfaction en 2-6 semaines ou élimination du caillot par incision cutanée +/- cicatrisation en marisque
→ Thrombose hémorroïdaire interne avec prolapsus : plus rare
- Douleur anale vive brutale
- Examen φ : Hémorroïdes extériorisées rouge ou noirâtres – Suintement séro-hémorragique
- Résolution spontanée
→ Thrombose hémorroïdaire interne sans prolapsus : plus rare
- Douleur intracanalaire
- Tuméfaction dure – sensible au TR
→ A un stade tardif : dlr ± quotidienne, sgmt abondant, providence permanente, ± suintement mucoglaireux, prurit
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
Rectorragies
= Saignement des hémorroïdes internes
= Saignement rouge sans méléna ni caillot – faible abondance – indolore – contemporain de la défécation (survient à la fin)
- goutte à goutte/tache papier/éclabousse cuvette (ø mélange ac les selles)
/!\ Tres rarement responsable d’anémie par carence martiale ⇒ Penser au CCR++
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
Prolapsus = Procidence hémorroïdaire interne
→ TR : tuméfaction oedémateuse souple spontanée ou objectivée en poussée
- Stade 1 :
TR : Hémorroïdes non procidentes congestives - Stade 2 :
TR : Hémorroïdes procidentes à l’effort – Spontanément réductible - Stade 3 :
TR : Hémorroïdes procidentes à l’effort – Réduction manuelle - Stade 4 :
TR : Procidence permanente non réductible
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
Diagnostic différentiel d’une dlr anale aiguë
→ D’une Thrombose externe :
- Fissure anale
- Abcès de la marge anale
- Thrombose interne
- IST (HSV, Gonocoque…)
→ D’un Prolapsus interne :
- Prolapsus rectal (muqueuse rosée, plis concentriques, 5-15cm)
→ D’une Hémorragie :
- CCR
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
PEC : RHD systématique
- Eviter OH et épices
- Régularisation du transit (mucilage, augmentation des fibres) / Suppression des facteurs favorisants
- Hygiène locale : bains de siège
Pas de suivi particulier car pas de mise en jeu du PV de cette pathologie.
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
PEC : 1ère intention = TTT Médical
/!\ On ne traite que si symptomatique !!
= pour les symptômes A en cure courte
- PO : Antalgique de palier adapté – AINS (corticoT si CI) – Phlébotonique : (Diosmine micronisé forte dose = Daflon®)
- Local : Antalgique anti-inflammatoire (topique héparine ou topique hydrocortisone) ± antalgique avec anesthésique locaux dans topique
- Régulateurs de transit
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
PEC : 2ème intention = TTT instrumental (pls séances)
Procédés instrumentaux et chirurgical = TTT de fond de la maladie hémorroïdaire
/!\ CI si maladie de Crohn – Fissure anale – Tb hémostase
Sous ATBprophylaxie post-opératoire
N’enlève pas les hémorroïdes /!\
- Excision d’un caillot sanguin sous AL :
Indic : Th. externe hyperalgique ou échec du TTT méd - Ligature élastique :
Indic : Procidence stade 2/3 – Hémorragie – echec TTT stade 1
Meilleur balance BR mais cpct° plus graves - Photocoagulation infrarouge :
Indic : Hémorragie, prolapsus stade 1/2 - Sclérose :
Indic : Hémorragie, prolapsus stade 1/2 - Electrocoagulation bipolaire, cryothérapie
dic : Hémorragie, prolapsus stade 1/2
PATHOLOGIE HEMORROÏDAIRE
PEC : TTT chirurgical
Procédés instrumentaux et chirurgical = TTT de fond de la maladie hémorroïdaire
Si échec des autres TTT / anémie ferriprive / prolapsus stade 4 / hémorroïdes grande taille avec plainte pluri quotidienne
± sous ATBprophylaxie péri-opératoire + laxatifs post-op
- Intervention de Milligan-Morgan : Hémorroïdectomie des 3 paquets avec cicatrisation dirigée des plaies laissées en place (suites opératoires dlrx ++)
- Intervention de Longo = Anopexie : Hémorroïdopexie par agrafage circulaire à la pince mécanique = suture mucor-muqueuse (uniquement si prolapsus stade 2 ou 3)
- Ligature artérielle doppler : au rectoscope doppler dans la paroi du bas rectum (± surfilage de la muqueuse = mucopexie)
/!\ informer du Rq de récidiver et cs en urgence si cpct°
FISSURE ANALE : Clinique
/!\ Toujours évoquer une maladie de Crohn et un cancer anal
→ Dlr anale : 3 temps :
- Déclenchement par le passage des selles
- Rémission temporaire ≈ quelques minutes
- Réapparition – Persistance plusieurs heures
→ Hypertonie anale de repos : Si absente = rechercher une cause IIaire
→ Ulcération :
- En raquette au pôle postérieur ++ ou antérieur
- Bords nets – fins – réguliers – non induré
- Pas d’ADP inguinale
- Rectorragique
/!\ Si latéral : rechercher une cause IIaire
→ Autre :
- Rectorragies minimes lors de la défécation
- Prurit anal
- Constipation réflexe
→ Cpct° :
- Chronicisation > 8 semaines : Douleur moins intense – Hypertonie discrète – Bords épaissis
- Infection
FISSURE ANALE : Causes secondaires
→ Kr de la marge anale :
- A évoquer si : Fissure latérale – En relief – Indurée – Coulée intracanalaire – Atonie sphinctérienne – ADP inguinales unilatérales, dures et indolores
- Biopsie
→ Syphilis :
- A évoquer si : fissure peu/pas douloureuse – Latérale – En relief – Indurée – Fond rouge ardoisé – Pas d’hypertonie sphinctérienne – ADP inguinales bilatérales fermes
- Sérologie + prélèvement pour examen au microscope à fond noir
→ Chancre mou :
- A évoquer si : Ulcération douloureuse – Profonde – ADP inflammatoire ± suppuration
- Examen bactério
→ Herpès :
- A évoquer si : Vésicules en bouquet évoluant vers l’érosion-ulcération suintante et douloureuse
- Examen cytologique + culture
→ Tuberculose :
- A évoquer si terrain à risque – Ulcération unique ou multiple – Peu profonde – Bords décollés – ADP inguinale
- Histo + BAAR + culture
→ Donovanose : Ulcération oblongue – Base indurée
→ Maladie de Nicolas-Favre : Ulcération profonde du pôle postérieur
→ VIH + :
- Infection : HSV – CMV – BK – Mycobactérie atypique
- Kr : Kaposi – K épidermoïde – Lymphome
→ Maladie de Crohn :
- Signes extra-dig de maladie de crohn – Fissure latérale – Larges – Bords décollés – Peu douloureuse – Suintante
→ Rhagade pseudo-fissuraire : IIaire à un prurit anal
FISSURE ANALE : PEC
TTT Médical :
- Régularisation du transit
- ATG de palier adapté à l’EVA
- Sphinctérotomie fonctionnelle transitoire par trinitrate de glycéryle ou toxine botulique
TTT Chirurgical :
- Indication : Echec de TTT – Doute dgc – Fissure anale évoluée – Fissure anale infectée
- Envoi en anapath
ABCES DE LA MARGE ANALE – FISTULE ANALE
Clinique
/!\ Fistule anale multiple ou compliquée : penser maladie de Crohn
- Facteurs favorisants : Diabète – ID
- Signes G : Fièvre
- SF = Douleur anale pulsatile, de contact, non rythmée par les selles
Examen φ :
- Collection inflammatoire sous-cutanée sur la marge anale, tuméfaction mal limitée
+/- extension à la fosse ischio-pubienne
- ADP inguinales
- TR : Ecoulement purulent
- Stade fistulisé : Orifice IIaire cutané
ABCES DE LA MARGE ANALE – FISTULE ANALE
PEC
- Hospitalisation en urgence en chir à jeun – Bilan pré-op
- TTT chir : Excision/draînage de l’abcès +/- section lente par pose d’élastique
- Fistulostomie si fistule
- Pansements/2 jours jusqu’à cicatrisation
