284 - Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde Flashcards
Diverticulose colique
Définition :
- Présence de diverticules dans le côlon
- Sur hernie acquise muqueuse et sous-muqueuse dans une zone de faiblesse de la msuculeuse de la paroi colique
- 90% sigmoïde
Facteurs protecteurs : Régime alimentaire riche en fibres – Activité physique régulière
Facteurs favorisants : Mode de vie occidental, sédentaire, hyperpression colique – Age > 50 ans
Clinique : Asymptomatique en l’absence de complications (découverte fortuite)
TTT :
- Abstention thérapeutique en l’absence de complication
- Régime riche en fibres – Régulation du transit
- PEC identique à colopatie fonctionnelle
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
Clinique
Terrain : 1ère poussée > 40 ans – En G : 60-70 ans
Signes digestifs = Tableau d’appendicite à gauche :
- Dlr abdo en FIG spontanée et/ou provoquée à la palpation
± défense, douleur à la compression-décompression brutale ± contracture ou masse = Complications
- Tb dig : Nausées – Vomissements – Tb du transit (constip > diarrhées) ± Sd rectal
Signes extra-dig : Fièvre 38-39°C ± SFU
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
Complications
→ Abcès péri-sigmoïdien : Echec du ttt médical (Persistance de fièvre et douleur) – Masse palpable en FIG
→ Péritonite Gé : En 1 tps ou en 2 tps (rupture d’abcès)
Sd infectieux sévère ± choc septique – Contracture généralisé
→ Les infections péritonéales au cours des diverticulites sont évaluées selon la classification de Hinchey.
Stade I : Phlegmon ou abcès péri-colique
Stade II : Abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal (péritonite localisée)
Stade III : Péritonite généralisée purulente
Stade IV : Péritonite fécale
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
Fistule diverticulaire
Dgc = TDM + opacification basse
→ Colo-vésicale 70% :
- Terrain : Homme ou femme hystérectomisée
- IU récidivantes polymicrobiennes à germes digestifs
- Pollakiurie – Pneumaturie – Fécalurie
- ↓ des symptômes de diverticulite par phénomène de drainage
→ Colo-vaginale :
- Femme hysterectomisée +++
- Infections vaginales polymicrobiennes récidivantes
- Emission de selles/gaz par le vagin
→ Autres : colo-cutanée, iléo-sigmoïdienne, colotubaire
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
Sténose colique
- Clinique : Dlr abdo chronique ± sd de Koënig – Constipat° – Occlusion
- Paraclinique = Eliminer le CCR
- TDM AP : Métastases – ADP ?
- Coloscopie totale + biopsies (sauf distension colique)
- Lavement aux hydro-solubles : sténose longue – centrée – régulière
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
Hémorragie diverticulaire
Diagnostic d’élimination
Brutales, hors des poussées, depuis colon droit ++
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
Récidive
- 20% à 5 ans après diverticulite non compliquée
- FdR : CTC, AINS, Isup, complications
- Diminution gravité au fil des récidives
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
Paraclinique
→ Dgc positif :
- NFSpq : Sd inflammatoire
- Hémoc systématiques aéro-anaérobies – Avt tte ATB – Répétées lors des pics fébriles/frissons
- TDM AP + PCI + opacification digestive basse :
* Diverticule(s) : image(s) d’addition aérique(s)
* Epaississement de la paroi colique
* Densification de la graisse péri-diverticulaire
/!\ Coloscopie CI à la phase aiguë car risque de perforation
→ DD :
- BU ± ECBU : Possible Lu ou Hu aseptique à nitrites négatifs
- TDM AP : Examen normal par ailleurs
- EOGD + Anuscopie dès le patient stabilisé si hémorragie diverticulaire : éliminer un DD
→ Cpct° : TDM AP :
- Abcès : lésion hypodense prenant le contraste en périphérique avec NHA
- Fistule : Mise en évidence du trajet – Air dans la vessie
- Perforation : Pneumopéritoine – Epanchement liquidien
→ Pré-thérapeutique : Bilan pré-opératoire
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
PEC : Hospitalisation en chirurgie
Sauf critères pour TTT ambulatoire :
- Pas d’intolérance alimentaire
- Pas de sd occlusif – Pas d’irritation péritonéale
- Pas de fièvre élevée / frissons
- Terrain : Pas d’ID – Sujet jeunes – Entourage présent vigilant
- Pas de Cpct° au TDM
- Réévaluation à 48-72h : Hospitalisation en l’abs d’amélioration
Le traitement symptomatique sans antibiotique des diverticulites non compliquées confirmées par le scanner est recommandé en l’absence :
■ de signes de gravité notamment PAS ≤ 100 mm Hg, FR ≥ 22/mn ou confusion ;
■ d’ID° (immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, CTCTh systémique, cancer évolutif, IRéT) ;
■ de score ASA > 32 ;
■ de grossesse.
Dans les autres cas, le TTT repose sur une ATBTh.
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
MEC et TTT médicamenteux
Mise en condition
- A jeun +/- SNG si vomissements incoercibles
- VVP – Rééquilibration HE +/- remplissage
- Régime sans résidu à la phase aiguë (si pas à jeûn)
TTT ATB :
- Parentérale IV – Probabiliste à large spectre
- Dirigée contre les germes digestifs – IIairement adaptée à l’ATBgramme
- Augmentin – Relai PO à J2 d’apyrexie – Durée totale : 7-10j
- C3F ou FQ + Flagyl si allergie
TTT symptomatique :
- ATG
- Antispasmodiques /!\ AINS CI
- Anticoagulation préventive
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
TTT chirurgical
- Indications :
- 1ère poussée si : complication au TDM – < 50 ans – Patient ID
- 2ème poussée pour les autres
- Après coloscopie complète + biopsie : éliminer un CCR
- A distance de la poussée (2 mois)
- Sigmoïdectomie en emportant la charnière par voie coelioscopique + rétablissement de continuité en 1 tps par anastomose colo-rectale + envoi en anapath
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
TTT des complications
→ Abcès :
- < 5 cm : TTT médical
- > 5 cm :
- Pct° percutanée sous contrôlé echo ou TDM – Sigmoïdectomie à froid
- Si impossible : Pct° chirurgicale + sigmoïdectomie (2 temps) + rétablissement de continuité à distance + anapath
→ Fistule :
TTT chirurgical à froid = Sigmoïdectomie + TTT de la fistule + rétablissement de continuité en 1 tps + anapath
→ Sténose :
- TTT chirurgical si sténose cicatricielle symptomatique ou doute sur CCR
= Sigmoïdectomie + charnière recto-sigmoïdienne + anapath + rétablissement de continuité selon la distension colique
- TTT médical par ATB si sténose inflammatoire aiguë
→ Hémorragie :
- Après EOGD + anuscopie chez un patient stabilisé : Eliminer les DD
- Coloscopie tot après préparation si possible : TTT endoscopique (sclérose)
/!\ Coloscopie CI à la phase aigüe d’une sigmoïdite
- Echec : AngioTDM AP pour embolisation sélective
- Dernière intention : Chirurgie d’hémostase : colectomie segmentaire
Diverticulite sigmoïdienne = Sigmoïdite
Surveillance et éducation
Surveillance :
Absence d’amélioration à 72h = Complication
Education : Patient informé du risque de récidive
