135 - EP et TVP Flashcards by Clément Marche

Comment se classent les EP selon leur gravité?

EP graves : état de choc
EP de gravité intermédiaire : dilatation des cavités cardiaque D et/ou élévation biomarqueurs cardiaques
EP non graves

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Quels sont les 4 FdR majeurs de la MTEV?

Chirurgie récente
Traumatisme
Hospitalisation
Cancer

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En cas d’EP idiopathique, quelles sont les 2 choses à rechercher?

Trouble de la coagulation (Prot C, prot S, AT, facteur V et II, Ac annticardiolipine, anticoagulant lupique)
Cancer

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Quelles sont les 3 étapes à suivre devant un possible EP pour confirmer le diagnostic?

Estimer probabilité clinique
Doser D-Dimères
Imagerie

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Comment peut se présenter cliniquement une EP? (3 tableaux majeurs + autres signes)

Infarctus pulmonaire (douleur thoracique pleurale)
Dyspnée isolée
Etat de choc
+/- tachypnée, tachycardie, signes de thrombose veineuse, signes d’ICD

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Quels sont les 4 signes d’EP à l’ECG?

tachycardie sinusale
rententissement droit : S1Q3, bloc de branche D, axe droit
TdR auriculaire : ACFA
Td repolarisation : Ondes T négatives de V1 à V3

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Quels sont les 5 signes en faveur d’EP à la Rx Thoracique?

Atelectasie en bande,
Infarctus pulmonaire
Épanchement pleural,
ascension d'une coupole diaphragmatique
Hyperclarté parenchymateuse homolatérale

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Quel est la valeur diagnostique des D-Dimères dans l’EP?

Un test négatif permet d’exclure le diagnostic sauf si la probabilité clinique est forte

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Quel est l’examen d’imagerie de 1ère intention dans l’EP?

Angioscanner thoracique spiralé

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Quels sont les examens complémentaires à prescrire dans l’EP et la TVP?

EP : D-dimères, GdS, écho-doppler veineux des MI, scintigraphie V/P, angio-scan pulmonaire, angio pulmonaire
TVP : D-dimères, écho-doppler des MI, phlébographie

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Qu’est-ce que la triade de Virchow ?

Stase veineuse, Lésion de la paroi de la veine, Anomalie de l’hémostase
-> = Condition de consitution d’une TVP

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Quel est le facteur de risque génétique de la MTEV?

Thrombophilie

-> déficit en AT, prot C, prot S, mutation facteur V ou facteur II, facteur VIII>150%

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Quelle est la physiopathologie de l’EP (effet sur le rapport V/Q)

Effet espace mort : ventilé, non perfusé dans le territoire embolisé
Puis effet shunt (car redistribution de la perfusion avec diminution de V/Q, + bronchoconstriction)

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Quels sont les signes cliniques de la TVP surale?

Douleur du mollet, majorée à la palpation
Tuméfaction d'un mollet
Diminution du ballottement du mollet
Chaleur et érythème local
Oedeme blanc, dur, livide

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Quels sont les éléments du score de Wells?

Cancer actif
Paralysie / immobilisation platrée
Alitement / Chriurgie
Douleur à la palpation
Tuméfaction d'un membre
Tuméfaction unilatérale d'un mollet
Oedème prenant le godet
Veines superficielles collaterales
(intermédiaire = 1-2 pts, faible 3)

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En cas d’hospitalisation, dans quelles situations particulières faut-il donner de l’HBPM à titre préventif?

Post-IdM récent, poussée d’IC, Cancer évolutif, AVC, polyglobulie ou hyperviscosité, ATCD de MTEV, thrombophilie, ventilation assistée

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Quel est le traitement curatif de la TVP ou de l’EP non grave?

Anticoagulant : HBPM = référence

- Relai par AVK (objectif : INR entre 2 et 3), entre 3 et 6 mois

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En cas de récidives de MTEV, quelle est la durée de traitement par AVK?

A vie

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Quel est le traitement de l’EP grave?

Symptomatique : oxygénation, expansion volémique, dobutamine
Traitement fibrinolytique pour l'EP + état de choc
Traitement anticoagulant (HNF)

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Que proposer en cas d’échec du traitement médical d’un EP grave?

Filtre cave, Embolectomie chirurgicale,

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Quelles sont les indications d’une prophylaxie anti-thrombolytique post-opératoire?

Risque modéré (chir générale + >40 ans) ou élevé (chir de hanche/genou ou K ou anomalie de coagulation ou ATCD de MTEV + >40 ans)

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Quelle sont les particularités de la MTEV et de la grossesse?

Risque x5

AVK contre-indiqués

Quel est le lien entre MTEV et cancer?

10% des TVP idiopathiques présentent un K

30% des TVP bilat ont un K sous-jacent

Quels sont les cancers le plus souvent associés au MTEV?

Prostate, poumons, côlon, pancreas, ovaires, reins, CHC, cerveau, sd myeloprolifératifs

Quels sont les conseils à donner en cas de long voyage en avion? Pour quel risque?

Thrombose du voyageur -> bas à varices pdt voyage, éviter pantalons trop serrés, hydratation abondante, favoriser aller-retours à pieds, consulter en cas de douleur au mollet ou dyspnée

Quelle est la CAT devant une EP de probabilité clinique forte?

``` Angioscan direct (pas de d-dimeres) Si pas d'EP à l'agioscan, scinti ou echo doppler si doute persistant, voire angiographie pulmonaire ```

Quel est la traitement d'une TVP chez un insuffisant rénal?

HNF | Hbpm contre-indiqués

Quelles sont les modalités du relai héparine - AVK? Donner 2 AVK

Relai dès le 1er jour du ttt par AVK Surveillance via INR (cible entre 2 et 3) Arrêt de l'héparine si 2 INR ok deux jours de suite Previscan (fluindione) Coumadine (warfarine)

Quels médicaments interagissent avec l'action des AVK?

Medicaments du cyt p450 Statines Antiepileptiques...

Que suspecter chez un patient sous héparine qui fait une TVP? Que contrôler?

Thrombocytopénie induite par l'héparine | Contrôle des plaquettes (2x / semaine)

Dans quelles situations rechercher une thrombophilie?

- 1er épisode de MTVE non provoquée < 60 ans - épisode chez femme en âge de procréer - en cas de récidivce

Quel est le signe d'appel le plus fréquent de la TVP?

Douleur (60%)

Quels sont les 3 principaux DD de la TVP du MI?

Rupture d'un kyste synovial de Baker Hématome intramusculaire Erysipèle

Quelles sont les 3 causes à évoquer devant une ascension de la coupole diaphragmatique isolée?

EP Atélectasie Compression du nerf phrénique

Quelles sont les 7 anomalies à rechercher dans un bilan de thrombophilie constitutionnelle?

``` Mutation du facteur V Mutation du gène de la prothrombine Déficit en prot C Déficit en prot S Déficit en antithrombine III Elevation du facteur VIII > 150% Hyperhomocystéinémie ```

Quels sont les 3 facteurs transitoires permettant de caractériser une TVP comme secondaire ou provoquée?

Chir des MI < 3 mois Fracture des MI < 3 mois Immobilisation > 3 jours

Quelles sont les 4 principales situations à rechercher à l'interrogatoire rendant inutile le dosage des D-dimères devant une suspicion de TVP?

Age > 80 ans Chirurgie récente Cancer évolutif Grossesse

Quelle est la durée d'anticoagulation d'une première TVP distale provoquée?

6 semaine (prolongé à 3 mois en cas de forme récidivante ou FdR persistant)

Quelle est la classe médicamenteuse la plus fréquemment impliquée dans la survenue de MTEV?

Oestroprogestatifs

Quels sont les 2 marqueurs principaux du risque de décès précoce dans l'EP aigue?

Choc | Hypotension

Quelles sont les 5 principales contre-indications de la thrombolyse dans l'EP avec choc ou hypotension sévère?

``` Hémorragie cérébrale AVC < 3mois Maladie hémorragique Chirurgie majeure récente Ponction artérielle sans compression possible ```

Quelle est la durée d'anticoagulation après un EP sans facteur déclenchant?

> 3 mois

Quel examen complémentaire réaliser devant une EP grave et que recherche-t-on?

ETT : exclue une tamponnade, DA, infarctus VD | Recherche : thrombus, dilatation cav droites, HTAP

Peut-on conclure à une EP devant une TVP distale à l'écho des MI?

Non, mais une TVP proximale aurait permis de débuter le ttt anticoagulant sans attendre le diag d'EP

Quelle est l'indication à une thrombolyse devant une EP?

EP avec état de choc (en l'absence de CI)

Dans quelle situation de suspicon d'EP ne faut-il pas doser les d-dimères et pourquoi?

Si probabilité clinique forte | car VPN dépend de la prévalence, risque de FN, ne permet pas d'éliminer le diag

Quelle est la principale complication tardive de l'EP?

Coeur pulmonaire chronique post-embolique : HTAP puis ICD

Quelle est la durée recommandée de port d'une contention veineuse après une TVP du MI?

2 ans

Quelles sont les 3 indications à la pose d'un filtre cave?

CI absolue aux anticoagulants CI temporaire aux anticoagulants Récidive d'EP sous traitement bien conduit

Quel traitement anticoagulant mettre en place dans le cadre d'une EP chez un cancéreux?

PAS DE RELAI AVK | -> HBPM à dose curative tant que le cancer est présent

Quels sont les 12 points d'éducation du patient sous AVK?

- INR tous les mois - Carnet de surveillance des INR - Connaitre l'INR cible - Carte - Mode de prise : unique, heure fixe - Observance - Pas d'automédication - Eviter aliments riches en vit K - Eviction : sports violents, injections IM - Cs en cas d'hémorragie - Contraception chez la femme - Informer les autres professionnels de santé du tt

Quelles sont les grandes lignes du traitement d'une TVP proximale sans EP?

Ambulatoire REPOS STRICT au lit Marche possible dès traitement anticoagulant efficace BAS DE CONTENTION Héparinothérapie curative : enoxaparine 100UI/kg/12h Relair précoce par AVK avec objectif INR 2-3 Education

Quel traitement doit être envisagé en cas d'EP grave avec CI ou échec de la thrombolyse?

Embolectomie chirurgicale