Vertiges Flashcards
qu’est ce qu’un vertige ? voir video dr synapse
- Le vertige est une illusion de mouvement, soit du patient, soit de l’environnement, qui se traduit le plus souvent par une impression de rotation ou parfois de déplacement linéaire.
-> Il peut s’agir d’un symptôme spontané, déclenché ou majoré par les mouvements de la tête. - Il s’accompagne habituellement de signes neurovégétatifs tels que des nausées, des vomissements ou des sueurs.
- Il n’existe pas de troubles de la conscience au cours de la cris!!!!
- Le vertige ainsi défini traduit généralement une perturbation fonctionnelle ou lésionnelle du système vestibulaire, de la périphérie à ses connexions centrales.
- Les vertiges sont un motif fréquent de consultation, puisqu’1 personne sur 7 environ dit en avoir éprouvé au moins 1 fois.
-Il s’agit d’un symptôme banal, mais pouvant réveler une cause grave.
Quels sont les principaux diagnostics différentiels avec lesquels les patients confondent un vertige?
- Attention, le terme vertige est souvent utilisé par les patients pour désigner bien autre chose qu’un vertige au sens médical du terme.
- Le premier temps de l’examen est celui d’un interrogatoire méticuleux afin d’éliminer les « pseudo-vertiges » : il s’agit le plus souvent du MALAISE LIPOTHYMIQUE dont les symptômes associent flou visuel, tête lourde, acouphènes, sensations de jambes flageolantes, paresthésies des 4 extrémités, impression de perte de connaissance imminente.
- Le vertige des HAUTEURS est un faux vertige d’origine phobique.
- L’ATAXIE POSTURALE qui est une sensation d’instabilité ou d’ébriété, parfois augmentée par les mouvements de tête, peut être d’origine vestibulaire mais également d’autre origine comme cérébelleuse ou proprioceptive.
- Parfois le terme vertige est encore plus largement dévoyé pour décrire « fatigue », « céphalées »…
De quoi est constitué le systéme vestibulaire ?
- Le système vestibulaire périphérique constitué du labyrinthe postérieur (canaux semi-circulaires, utricule, saccule) est sensible à la position et aux déplacements de la tête dans les trois dimensions.
-> Les crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires détectent les mouvements de rotation de la tête.
-> Les macules otolithiques de l’utricule et du saccule détectent les mouvements linéaires de la tête et la direction gravitaire.
-> Les informations issues du labyrinthe postérieur sont véhiculées dans le nerf cochléo-vestibulaire (8eme nerf crânien) et sont intégrées dans les noyaux vestibulaires du tronc cérébral.
- Les noyaux vestibulaires sont étroitement connectés avec le cervelet et les noyaux végétatifs du tronc cérébral.
Quelles sont les 3 fonctions principales des reseaux neuronaux vestibulaires ? Quels sont ses 3 reseaux ?
- Les réseaux neuronaux issus des noyaux vestibulaires participent à 3 fonctions principales (VOIR FIGURE P234) : la perception de nos déplacements et l’orientation spatiale grâce aux voies vestibulo-corticales, la stabilisation du regard pendant nos déplacements grâce au réflexe vestibulo-oculaire et le contrôle postural statique et dynamique grâce au réflexe vestibulo-spinal.
Qu’entraine un processus lésionnel aigu ou subaigu d’une des structures vestibulaires ? Quelles sont les manifestations cliniques ?
- Un processus lésionnel aigu ou subaigu d’une des structures vestibulaires entraîne un fonctionnement ASYMETRIQUE, d’où l’apparition d’un syndrome vestibulaire aigu.
- Compte tenu de la triple fonction vestibulaire, ce syndrome associe un VERTIGE (perception anormale de déplacement), un NYSTAGMUS (stimulation anormale du réflexe vestibulo-oculaire) et une ATAXIE POSTURALE (stimulation anormale des voies vestibulo-spinales)
- Les signes végétatifs : nausées, vomissements et sueurs sont très fréquents
Comment se manifeste une atteinte chronique ou progressive ou bilatérales des structures vestibulaires ?
Une atteinte chronique ou progressive ou bilatérale des structures vestibulaires se manifeste essentiellement par une ataxie vestibulaire, sans vertige ni nystagmus.
Quelles sont les topographies possibles des atteintes vestibulaires ?
Un vertige peut résulter d’une atteinte :
1) du labyrinthe vestibulaire : vertige paroxystique positionnel bénin, maladie de Ménière, labyrinthite…
2) du nerf vestibulaire : schwannome vestibulaire (neurinome de l’acoustique), névrite vestibulaire des noyaux vestibulaires
3) des voies vestibulaires centrales dans le tronc cérébral, ou le cervelet : AVC ischémique ou hémorragique, tumeur, migraine…
Quelles sont les pathologies du labyrinthe vestibulaire ?
- vertige paroxystique positionnel bénin
- maladie de Ménière
- labyrinthite…
Quelles sont les pathologies du nerf vestibulaire ?
- schwannome vestibulaire (neurinome de l’acoustique)
- névrite vestibulaire des noyaux vestibulaires
Quelles sont les pathologies des voies vestibulaires centrales dans le tronc cérébral, ou le cervelet ?
- AVC ischémique ou hémorragique
- tumeur
- migraine
Quelles sont les étapes de la demarche clinique en cas de vertiges ?
L’interrogatoire et l’examen clinique sont fondamentaux dans la conduite diagnostique. Ils permettent de reconnaître le syndrome vestibulaire, de connaître la durée, les facteurs déclenchants et la récurrence des vertiges, les symptômes associés au vertige, notamment neurologiques ou otologiques. L’ensemble de ces données est fondamental pour étayer le diagnostic topographique et étiologique
1) interrogatoire
2) examen clinique = examen vestibulaire, otologique, neurologique
3) explorations audiovestibulaires = auditives, vestibulaires
Que comprend l’interrogatoire en cas de vertige ?
1* CARACTERISTIQUES : vertige rotatoire ou linéaire, instabilité ou ébriété.
Pour la pratique, il est important de demander au patient s’il s’agit :
- d’une sensation de rotation comme sur un manège, ou de chute prolongée comme le grand huit, les deux définissant le vertige
- ou une sensation de déséquilibre postural, de tangage, d’instabilité du sol, définissant plus une instabilité ou sensation d’ébriété
2* Mode d’INSTALLATION : brutal (vasculaire), rapidement progressif, positionnel.
Pour la pratique, il faut demander au patient si le vertige ne survient que dans certaines positions de la tête, notamment en se retournant dans son lit
3* DUREE et FREQUENCE : c’est l’élément déterminant de l’interrogatoire qui permet de classer les vertiges en 4 catégories très utiles sur le plan du diagnostic étiologique :
-> le grand vertige inaugural continu sur plusieurs heures
-> le vertige inaugural transitoire (moins d’une heure)
-> les vertiges positionnels paroxystiques (quelques secondes) et récurrents
-> les vertiges récurrents sous forme de crises répétées de plusieurs minutes à quelques heures.
4* TERRAIN, ATCD : terrain vasculaire, sclérose en plaques, migraines, antécédents traumatiques, passé otitique, terrain psychique, médicaments ototoxiques.
5* Symptômes ASSOCIES vestibulaires (ataxie, ébriété), neurovégétatifs, neurologiques (diplopie, céphalées, paresthésies, dysarthrie, dysphagie, hoquet, maladresse d’un membre, troubles visuels) ou auditifs (surdité, acouphènes, sensation de plénitude auriculaire, otalgie).
Que recherche-t-on à l’examen vestibulaire ?
L’examen vestibulaire repose sur la mise en évidence d’anomalies oculomotrices (nystagmus) et d’une ataxie vestibulaire.
- anomalies oculomotrices = nystagmus, deficit vestibulo-oculaire
- ataxie vestibulaire
Qu’est ce qu’un nystagmus ? quels sont ses origines possibles ? video em consult
Que doit preciser l’examen clinique concernant le nystagmus ?
- Un nystagmus est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d’une phase lente.
- Un nystagmus peut être d’origine vestibulaire périphérique, vestibulaire central ou non vestibulaire.
-> Le nystagmus vestibulaire est dit « à ressort » car composé d’une phase lente et d’une phase de retour rapide
L’examen clinique doit préciser :
- son sens de battement : par convention il est donné par celui de la phase rapide
- sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
- l’influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).
Dans le cas d’un vertige positionnel, quel manoeuvre peut etre utile ? Qu’est ce qu’elle permet de rechercher ?
Dans le cas d’un vertige positionnel, la manœuvre de Dix et Hallpike permet de rechercher le nystagmus associé au vertige
Quels sont les 5 caractéristiques d’un nystagmus periphérique ?
1° Atténué par la fixation oculaire
2° Ne changeant pas de direction
3° Souvent observé uniquement dans la direction de la phase rapide
4° De direction horizonto-rotatoire ou vertico-rotatoire
5° Compensant rapidement
Quelles sont les 4 caractéristiques d’un nystagmus central ?
1° Non atténué par la fixation oculaire
2° Peut changer de direction, en fonction de la direction du regard
3° Peut être vertical ou rotatoire
4° Persistant dans le temps
Quelle manoeuvre permet de rechercher un déficit vestibulo-oculaire ?
- L’examen clinique doit également rechercher une déficit vestibulo-oculaire lors de la manœuvre du Head-Impulse-Test, qui teste la fonction vestibulaire canalaire.
- Elle permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal.
- En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (le nez de l’examinateur) située en face de lui.
-> Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible.
-> Si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible
Qu’est ce que l’ataxie vestibulaire ? Quelles sont les 6 manoeuvres permettant de la rechercher ?
- Un syndrome vestibulaire donne généralement des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux.
- L’examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques :
1* au lever d’une CHAISE : embardées, prise d’appui
2* épreuve de ROMBERG : sujet debout, pieds joints, yeux ouverts puis fermés.
-> Un sujet normal tient > 6 secondes les yeux fermés.
-> En cas de troubles proprioceptifs, les oscillations du corps se font en tous sens.
-> En cas d’atteinte vestibulaire, on observe une déviation lente de l’axe du corps toujours du même côté
3* à la marche normale et sur une ligne (FUNAMBULE) : embardées, chutes
4* à la marche AVEUGLE : le patient réalise à plusieurs reprises trois pas en avant puis trois pas en arrière.
-> En cas d’atteinte vestibulaire, la déviation latérale de l’axe du corps fait que le sujet ne reste pas sur la même ligne mais se déplace en étoile
5* manœuvre de FUKUDA: le sujet debout, yeux fermés, marche sur place.
-> En cas d’atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute
6* en position assise bras tendus = MANŒUVRE DES INDEX : déviation latéralisée des index.
Que comprend l’examen otologique ?
Au minimum, il est fait d’un examen audiométrique et d’une otoscopie
Que comprend l’examen neurologique ?
Il recherche au minimum :
- une paralysie oculomotrice
- un signe de Claude-Bernard-Horner
- une paralysie faciale, un déficit sensitif facial, une atteinte des nerfs mixtes
- un syndrome cérébelleux et un déficit sensitivo-moteur hémicorporel
A la fin de l’examen clinique, on fait le diagnostic topographique, qu’est ce qui permet d’en trouver la cause ?
A l’issue de l’examen clinique, si le syndrome vestibulaire est confirmé, le raisonnement clinique doit déterminer s’il s’agit d’un syndrome vestibulaire périphérique ou central.
- Le mode d’installation, la durée, le caractère inaugural ou répété des vertiges et les données de l’examen clinique permettent souvent d’en trouver la cause
- Parfois, l’examen clinique ne permet pas de donner un diagnostic topographique au syndrome vestibulaire, notamment en l’absence de signes cochléaires ou neurologiques, ou encore lorsque l’examen est réalisé en dehors de la crise.
=> Les explorations audio-vestibulaires peuvent être alors nécessaires
