Paralysie faciale Flashcards
Rappels anatomiques sur le nerf facial (voir video paralysie faciale dans dossier fav medecine)
Le nerf facial, ou 7eme paire crânienne, est formé de 2 racines:
- la principale, le VII proprement dit, est MOTRICE
- l’accessoire est SENSITIVE, sensorielle et sécrétoire. Il s’agit du VII bis ou nerf intermédiaire de Wrisberg.
L’anatomie fonctionnelle du nerf facial est présentée de manière schématique p209
Quelles sont les 4 fonctions du nerf facial ?
Le nerf facial présente tout à la fois des fonctions motrice, végétative, sensitive, et sensorielle :
- sa principale fonction est d’assurer l’innervation motrice de tous les muscles peauciers de la face et du cou.
-> Il innerve également le muscle stapédien de l’oreille moyenne - la fonction végétative est sécrétoire (glandes lacrymales et salivaires) et passe par le nerf grand pétreux et la corde du tympan
- la fonction sensitive est limitée à la peau de la conque de l’oreille, et s’exerce via le nerf intermédiaire
- la fonction sensorielle est gustative : toujours via le nerf intermédiaire, le nerf facial assure la sensation du goût des deux tiers antérieurs de la langue
Que rechercher à l’examen clinique pour evaluer le nerf facial ?
L’examen clinique consiste essentiellement à rechercher une asymétrie de la face au repos et lors de la mimique spontanée, puis à la réalisation de certains gestes sur ordre :
- facial supérieur : hausser et froncer les sourcils (plissement du front), fermer les yeux contre résistance
- facial inférieur : découvrir les dents, gonfler les joues.
-> une asymétrie du visage est fréquente indépendamment de tout déficit moteur, que l’asymétrie soit constitutionnelle ou acquise (par exemple, secondaire au port d’un dentier chez une personne âgée). La comparaison avec une photo préalable peut s’avérer utile
Que rechercher à l’examen clinique pour tester le nerf intermediaire ?
L’examen du nerf intermédiaire amène à tester :
- la symétrie des sécrétions lacrymales et salivaires
- le goût des deux tiers antérieurs de la langue par l’application de solutions sucrées, salées, acides, amères
- la sensibilité de la zone de Ramsay-Hunt
Quelles sont les caracteristiques cliniques d’une paralysie faciale centrale ?
- Elle prédomine nettement sur la partie INFERIEURE du visage, en raison de la projection bilatérale du premier neurone (operculaire) sur les noyaux du facial supérieur situés dans le pont (ou protubérance).
Ainsi, on observe :
– un effacement du PLI NASOGENIEN avec CHUTE de la commissure LABIALE
– une impossibilité de siffler ou de gonfler les joues
– une attraction de la bouche du côté sain lors du sourire
– une discrète atteinte de la partie supérieure du visage est possible
- Elle est le plus souvent associée à un déficit moteur de l’hémicorps homolatéral (participation à une hémiparésie/hémiplégie, qui peut être ou non à prédominance brachiofaciale)
- Elle comporte typiquement une dissociation automatico-volontaire : l’asymétrie est PLUS marquée lors des mouvements VOLONTAIRES exécutés sur consigne que lors des mouvements automatiques (mimiques spontanées, rires).
-> Dans les paralysies discrètes, ce signe revêt une importance particulière
-> Parfois, cette dissociation est inversée.
Quelles sont les signes cliniques d’une paralysie faciale periphérique ?
À la différence du déficit facial central :
- la paralysie faciale périphérique touche de façon équivalente les parties supérieure et inférieure du visage : les signes décrits ci-dessus s’associent à une fermeture incomplète de l’œil, découvrant la bascule du globe oculaire vers le haut = signe de Charles Bell, et à un effacement des RIDES du front.
- il n’y a pas de dissociation automatico-volontaire
D’autres symptômes et signes sont observés :
- élocution labiale gênée et mastication imparfaite
- dans les formes frustes, cils plus apparents et plus longs du côté paralysé que du côté sain à l’occlusion forcée des yeux = signe des cils de Souques
- réflexe cornéen aboli (atteinte du muscle orbiculaire innervé par le VII), bien que la sensibilité de la cornée soit préservée (nerf trijumeau intact)
- abolition du réflexe naso-palpébral et du clignement à la menace
- hypoesthésie cutanée dans la zone de Ramsay-Hunt = conque de l’oreille, conduit auditif externe
- HYPERACOUSIE douloureuse par atteinte du muscle stapédien
- AGUEUSIE des 2/3 antérieurs de l’HEMlangue
- tarissement des sécrétions lacrymales = test de Schirmer
L’examen des muscles faciaux innervés par d’autres nerfs crâniens est normal :
* masticateurs (masséter, temporal, ptérygoïdien) innervés par le trijumeau (V)
* muscles du pharynx et du voile du palais, qui dépendent des nerfs glossopharyngien (IX) et vague (X)
* motricité linguale, qui dépend du nerf grand hypoglosse (XII)
Quelle échelle permet d’évaluer la gravité de l’atteinte motrice en cas de paralysie faciale péripherique ?
La sévérité de l’atteinte motrice peut être évaluée en utilisant l’échelle de House et Brackmann (grade I à grade VI) ;
Quelles sont les signes cliniques observés en cas de paralysie faciale périphérique bilatérale ?
En cas de paralysie faciale bilatérale (diplégie faciale ) :
- le visage est atone, inexpressif
- le signe de Charles Bell est bilatéral
- les troubles de l’élocution et de la mastication sont importants
Quelles sont les principales causes de paralysie faciale périphérique ?
1) Paralysie faciale a frigore = idiopathique = diag d’elimination = cause la + fréquente
2) Autres causes = 1 traumatisme cranien, 2 diabete, 3 causes infectieuses, 4 AVC TC, 5 SEP, 6 polyradiculonevrite aigue (Guillain-Barré), 7 maladies inflammatoires générales, 8 tumeurs
Elles sont nettement moins fréquentes. Certaines sont évidentes en raison des signes associés ou du contexte de survenue
quelle est la cause la + fréquente de paralysie faciale ?
Paralysie faciale a frigore
Qu’est ce que la paralysie faciale a frigore ? Quel est son tableau clinique typique ? A quoi est-elle due ?
- Il s’agit, de très loin, du diagnostic le plus fréquent, il s’agit cependant d’un diagnostic d’élimination, qu’on retiendra seulement APRES UN BILAN ETIOLOGIQUE minimal!!!!!!
-> En effet, environ 10 % des paralysies faciales périphériques d’allure idiopathique sont en fait d’origine tumorale. - Le tableau clinique typique associe :
– un mode d’installation caractéristique : souvent le MATIN au réveil ou après une exposition au FROID (voyage), d’emblée maximale ou progressant sur quelques heures
– les symptômes associés lors de l’installation : DOULEURS RETROAURICULAIRES fréquentes dans les heures précédentes, parfois HYPERACOUSIE.
-> Dans environ 1/3 des cas, le malade signale une sensation d’engourdissement de la face
– le caractère massif et isolé de l’atteinte faciale : l’examen clinique des autres nerfs crâniens, en particulier, est strictement normal.
- Elle serait liée à une neuropathie OEDEMATEUSE (nerf comprimé au niveau de sa troisième portion intrapétreuse), en lien avec un processus inflammatoire ou viral
Quels sont les 2 causes possibles de paralysie faciale dont l’origine est un traumatisme cranien ? Quels sont les 3 examens systématiques à faire en cas de paralysie faciale suite à un trauma cranien ? Quel est le ttt de la paralysie dans ce cas la ?
- La paralysie faciale est immédiate (section-compression ou embrochage du nerf) ou différée (compression par œdème post-traumatique).
- Examens systématiques :
1– SCANNER des ROCHERS : recherche d’un trait de fracture, trans-labyrinthique ou extralabyrinthique
2– OTOSCOPIE : recherche d’une rupture du tympan ou du conduit, d’une fuite de LCR ou d’une otorragie
3– AUDIOMETRIE tonale et vocale : recherche d’une surdité de perception, de transmission, ou d’une surdité mixte associée
- Le ttt est le plus souvent CHIRURGICAL pour les paralysies faciales immédiates, en tenant compte de la valeur fonctionnelle de l’oreille interne (voie translabyrinthique si elle est détruite, voie transmastoïdienne et éventuellement sus-pétreuse si elle est conservée).
- Les CORTICOIDES sont proposés pour les paralysies d’apparition secondaire.
Quelle est la cause métabolique de paralysie faciale la plus fréquente ?
- La cause métabolique de paralysie faciale la plus fréquente est le DIABETE, laquelle révèle parfois la maladie
- L’atteinte du nerf facial est néanmoins plus RARE que celle des nerfs oculomoteurs (VI, III)
Quelles sont les causes infectieuses possibles d’une paralysie faciale ? photo p212
Elles sont diverses et de contexte varié :
- éruption vésiculeuse dans la zone de Ramsay-Hunt : elle doit être recherchée systématiquement (photo p212) car elle permet d’évoquer le diagnostic de zona du ganglion géniculé
- écoulement auriculaire ou hypertrophie de la parotide orientent vers une pathologie ORL (otite chronique cholestéatomateuse, mastoïdite, parotidite, tumeur parotidienne)
- contexte fébrile et, a fortiori, syndrome méningé orientent vers une méningoradiculite
- placard érythémateux sur le corps et/ou notion de morsure de tique dans les jours ou semaines précédents
- au cours de l’infection par le VIH, la paralysie faciale peut apparaître à tous les stades, en particulier lors de la séroconversion
Comment est la paralysie en cas de zona du ganglion géniculé? Quel est le ttt?
- La paralysie faciale est en règle MASSIVE, très DOULOUREUSE, avec une atteinte auditive et vestibulaire dans 1/4 des cas (syndrome de Sicard).
- Un ttt par antiviral par ACYCLOVIR est indiqué
