Migraine, nevralgie du trijumeau et algies de la face (Part1: migraines) Flashcards
Pourquoi dans la classification internationale des cephalées, les cephalées et algies de la face ne sont pas clairement distinguées ?
- Dans la Classification internationale des céphalées (= ICHD, International Classification of Headache Disorders), les céphalées et les algies faciales ne sont pas clairement distinguées car toute cause de céphalée peut aussi donner une douleur de la face, et inversement.
- Cette intrication reflète l’anatomie du système nociceptif de l’extrémité céphalique, le complexe trigémino-cervical. Ainsi, une sinusite maxillaire aiguë peut donner une céphalée ipsilatérale, et une crise migraineuse peut comporter une douleur du nez, du maxillaire supérieur, de la mandibule ou du cou
Quelle est la définition d’une céphalée ?
(Les définitions suivantes, proposées par l’ICHD, sont indispensables à connaître)
- Une céphalée est une douleur de la tête située au-dessus de la nuque et de la ligne orbito-méatale (ligne reliant l’orbite à l’orifice du conduit auditif externe)
Quelle est la définition d’une douleur (algie) faciale ?
- Une douleur (algie) faciale est une douleur de la tête située au-dessous de la ligne orbito-méatale, en avant du pavillon de l’oreille et au-dessus du cou
quelle est la définition des céphalées et algies faciales primaires? Quelles sont les principales causes ? Sur quoi est basé le diagnostic ? Comment sont les examens complémentaires ? Quels sont les effets des ttt ?
- Les céphalées et algies faciales primaires sont des maladies neurologiques liées à la mise en jeu spontanée des systèmes nociceptifs crâniens en l’absence d’autre cause.
-> Les causes les plus fréquentes sont la MIGRAINE, la céphalée de TENSION et l’ALGIE VASCULAIRE de la face qui évoluent par crises dont le symptôme principal est une douleur crânienne et/ou faciale.
-> Le diagnostic est basé sur les critères de l’ICHD.
-> Les examens complémentaires sont normaux.
-> Les crises se poursuivent des années, parfois la vie durant, et sont améliorées mais pas guéries par les traitements disponibles
Quelle est la définition des céphalées et algies faciales secondaires? Devant quelle symptomatologie sont-elles évoquées ? Quel est l’effet du ttt ?
- Les céphalées et algies faciales secondaires sont symptomatiques de causes très diverses, générales, neurologiques ou locales (dents, sinus, yeux…).
-> Elles sont évoquées devant une douleur crânienne et/ou faciale RECENTE et INHABITUELLE
-> Elles cèdent généralement après le ttt de la cause.
Quelle est la définition des neuropathies crâniennes douloureuses?
- Les neuropathies crâniennes douloureuses sont des douleurs strictement LOCALISEES au territoire sensitif d’un nerf innervant la face ou les muqueuses (V, VII bis, IX) ou le crâne (grand nerf occipital).
-> Elles comprennent :
- les NEVRALGIES = à type de DECHARGE électrique
- les DOULEURS NEUROPATHIQUES = à type de BRULURE, CONTINUE
=> qui peuvent toutes deux être secondaires (symptomatiques) ou idiopathiques
Comment doit etre le ttt des cephalees et douleurs faciales primaires ?
- Le ttt des céphalées et douleurs faciales primaires doit être le plus SPECIFIQUE possible.
-> La précision du diagnostic conditionne l’efficacité du ttt
Quelle est la prevalence des cephalées ?
Dans le monde, 50 à 75 % des adultes ont eu au moins une céphalée au cours des 12 mois précédents. Il s’agit dans la majorité des cas d’une crise de céphalée de tension ou d’une migraine
(cephalee de tension, migraine, algie vasculaire de la face, cephalee par abus medicamenteux)
Quelle est le type de cephalée primaire la + frequente ?
cephalee de tension
Quelles sont les caractéristiques cliniques d’une cephalee de tension? Quel est son mécanisme ? Quand debute t elle ? Qu’est ce qui l’aggrave ? Quels sont les 2 types de cephalées de tension ?
- C’est la céphalée primaire la plus fréquente.
- Décrite comme une PRESSION BILATERALE sur le crâne sans signe associé, ses mécanismes combinent le STRESS et une sensibilité accrue des MUSCLES crâniens et cervicaux.
La céphalée de tension :
* épisodique (< 15 jours par mois) affecte 50 à 70 % de la population selon les pays ;
* chronique (≥ 15 jours par mois) affecte 1 à 2 % des adultes ;
* débute souvent à l’adolescence et concerne 3 femmes pour 2 hommes ;
- s’aggrave par une surconsommation d’antalgiques
- est bien moins invalidante que la migraine
Quelles sont les caractéristiques cliniques des migraines ? Quels sont les 2 types de migraine ? Quand debute-t-elle ?
Cette céphalée primaire évolue par CRISES LONGUES (> 4 heures) avec NAUSEES et PHOTOPHOBIE.
- La migraine est une maladie GENETIQUE des structures de contrôle de la nociception crânienne qui entraîne une libération aberrante et paroxystique de neuropeptides algogènes et inflammatoires par le système trigémino-vasculaire.
- Avec une prévalence mondiale d’environ 15 %, la migraine concerne 1 milliard de personnes.
La migraine :
* épisodique (< 15 jours/mois) affecte environ 12 % des adultes, avec un pic entre 35 et 39 ans, 30 % des femmes et 15 % des hommes étant affectés dans cette tranche d’âge
* chronique (≥ 15 jours/mois) affecte 1,7 % des adultes en France
* débute souvent à la puberté, affecte 2 femmes pour 1 homme
* a souvent un caractère familial et est responsable d’un handicap considérable
Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’algie vasculaire de la face ? Quels sont les 2 types de migraine ? Quand debute-t-elle ?
- Cette céphalée primaire RARE et très invalidante évolue par CRISES COURTES (< 4 heures), très intenses, strictement UNILATERALES, avec des signes DYSAUTONOMIQUES.
- L’AVF est due à la mise en jeu du système trigémino-vasculaire et du réflexe trigémino-parasympathique.
L’AVF :
* concerne 1 personne sur 1 000
* débute chez l’adulte jeune (vers 30 ans) et concerne 4 à 5 hommes pour 1 femme
* comporte une forme épisodique et une forme chronique
* doit être distinguée de la névralgie du trijumeau et des autres algies faciales rares
Qu’est ce que les cephalées par abus médicamenteux ? Quelle est sa prevalence ? Quelle sont les recommandations selon la prescription du ttt : duree et ceux à ne pas prescrire ?
- Une consommation excessive de traitements de crise dans le cadre d’une automédication ou d’une PEC inadaptée peut aggraver la céphalée primaire initiale et favoriser le passage en migraine chronique ou en céphalée de tension chronique.
- La céphalée par abus médicamenteux concerne 1 à 5 % des adultes selon les pays.
- Pour la prévenir, il est fortement recommandé de :
- limiter à 8 jours par mois la prise des traitements de crise
- ne pas prescrire d’antalgiques opiacés dans les céphalées et les algies faciales primaires, car ils exposent au double risque de céphalée par abus médicamenteux et d’addiction
Quel est l’impact individuel et sociétal des céphalées primaires? Que dit l’OMS ?
- Les céphalées primaires ont un impact individuel et sociétal important en raison non seulement de la douleur, mais aussi du handicap induit, de la diminution de la qualité de vie et des coûts directs (liés aux soins) ou indirects (liés à l’absentéisme).
- Dans le monde, moins de la moitié des personnes atteintes de céphalées reçoit un diagnostic précis et un ttt adéquat.
- Selon l’OMS, les céphalées primaires sont sous-estimées, peu reconnues et insuffisamment traitées partout dans le monde.
- La migraine est la maladie neurologique LA PLUS INVALIDANTES et entraîne plus de handicap que toutes les autres maladies neurologiques réunies.
=> Ce handicap est invisible et souvent méconnu
Quelles sont les étapes diagnostiques pour diagnostiquer une céphalée primaire ?
(La démarche diagnostique est détaillée dans le chapitre 9)
- En l’absence de marqueur biologique ou radiologique, le diagnostic est clinique, basé sur l’INTERROGATOIRE avec les critères diagnostiques de l’ICHD-3 (dernière version de l’IHCD, 2018) et la NORMALITE de l’examen CLINIQUE
1) ecarter une cephalée secondaire
2) préciser le type de cephalée primaire
Que faire pour ecarter une céphalée secondaire dans le cadre du diagnostic d’une cephalée primaire ?
- L’interrogatoire repère toute céphalée « aiguë », récente et inhabituelle, qui doit être considérée comme secondaire et explorée rapidement.
- Elle recherche les DRAPEAUX ROUGES qui font suspecter immédiatement une cause grave (tableau p181)
- Un diagnostic de céphalée primaire ne doit pas être posé lors d’un premier épisode!!!!
- L’examen clinique est normal dans les céphalées primaires (hormis les signes dysautonomiques d’une crise d’AVF)
Que comprend l’etape de precision du type de la cephalée primaire ?
- Une fois établi que le patient consulte pour des céphalées habituelles et anciennes (depuis au moins 3 mois, souvent bien plus longtemps), l’interrogatoire se déroule en 5 étapes (cf. chap9).
- Les caractéristiques des céphalées permettent le diagnostic (cf chap9).
-> Le profil temporel est très important : durée des crises sans ttt, nombre de jours de céphalée par mois, durée des céphalées sans ttt :
1 – céphalées < 15 jours/mois : les principales causes sont la migraine épisodique et la céphalée de tension épisodique
2 – céphalée ≥ 15 jours/mois : céphalée chronique quotidienne (CCQ). On distingue les :
–> CCQ de courte durée (crises < 4 heures) : algie vasculaire de la face et la névralgie du trijumeau,
–> CCQ de longue durée (> 4 heures) : migraine chronique ou plus rarement, céphalée de tension chronique, toutes deux avec ou sans abus médicamenteux.
=> La douleur peut être permanente, du lever au coucher, et se poursuivre la nuit
Quels sont les 8 drapeaux rouges à rechercher à l’interrogatoire lors de l’évaluation initiale d’une céphalée? Quels sont les diagnostics associés à évoquer ?
1) Céphalée BRUTALE ou en coup de tonnerre = Hémorragie sous-arachnoïdienne
2) Céphalée avec AURA migraineuse ATYPIQUE = AIT, AVC, épilepsie, malformation artério-veineuse
3) TRAUMATISME CRÂNIEN = Hématome sous-dural
4) Céphalée PROGRESSIVE = Processus expansif intracrânien
5) Céphalée modifiée par la POSTURE = Hypertension intracrânienne (céphalée augmente en décubitus) ou hypotension intracrânienne (céphalée augmente debout)
6) Céphalée provoquée par la TOUX, l’éternuement ou l’effort = Processus expansif intracrânien
7) Céphalée avec AMAIGRISSEMENT ou troubles MNESIQUES ou modification de la PERSONNALITE = Céphalée secondaire
8) Début après 50 ANS = Céphalée secondaire, et toujours évoquer une artérite temporale
Quels sont les 5 drapeaux rouges à rechercher à l’examen physique lors de l’évaluation initiale d’une céphalée? Quels sont les diagnostics associés à évoquer ?
1) FIEVRE inexpliquée = Méningite
2) Nuque RAIDE = Méningite, hémorragie sous-arachnoïdienne
3) DEFICIT NEURO FOCAL = Céphalée secondaire
4) PERTE de POIDS = Céphalée secondaire
5) ALTERATION de la MEMOIRE, de la conscience, du caractère = Céphalée secondaire
Quelles sont les 2 varietes de migraines (autres que episodique et chronique)
- Avec une prévalence de 14,4 %, la migraine est une pathologie neurovasculaire liée à des altérations subtiles neuronales et vasculaires. Elle est qualifiée de « bénigne » car elle ne cause pas de déficit neurologique persistant, mais elle entraîne un handicap très significatif qui est invisible.
- La migraine comporte 2 variétés :
–> la migraine sans aura (MSA) qui est la plus fréquente (6 à 10 % de la population) ;
–> la migraine avec aura dans laquelle la céphalée est précédée ou accompagnée de symptômes neurologiques transitoires (3 à 6 % de la population). La migraine avec aura est un facteur de risque indépendant d’infarctus cérébral . Le risque est multiplié par deux chez une personne atteinte de migraine avec aura et augmente en cas de cofacteurs (sexe féminin, âge inférieur à 45 ans, tabagisme et contraception œstroprogestative).
Quelles sont les 5 adjectifs qui qualifient la maladie migraineuse ?
- La maladie migraineuse est une pathologie neurovasculaire :
1 – HEREDITAIRE : les gènes de susceptibilité (40-50 connus en 2021), exprimés dans les neurones et les vaisseaux, induisent une hyperexcitabilité cérébrale et une dysfonction des centres modulateurs de la nociception céphalique situés dans l’hypothalamus et le tronc cérébral. Plus l’âge de début des crises est précoce, plus la part des facteurs génétiques est importante. La migraine affecte environ 7 % des enfants prépubères, sans différences entre les sexes
2 – de l’adaptation aux CHANGEMENTS : les crises peuvent être favorisées par des déclencheurs internes ou externes qui perturbent de l’homéostasie cérébrale : modification qualitative ou quantitative des repas ou du sommeil, effort physique inhabituel, changements climatiques, chute des œstrogènes en période cataméniale, ou encore émotion positive ou négative
3 – du sujet JEUNE : 90 % des crises débutent avant 40 ans, et les migraines culminent entre 30 et 50 ans. L’excitabilité cérébrale décroissant avec l’âge, la migraine est rare au-delà de 65 ans
4 – à prédominance FEMININE : la migraine est trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Après la puberté, l’imprégnation en œstrogènes accroît l’excitabilité cérébrale, et les variations lors du cycle féminin exposent aux crises cataméniales. La migraine s’améliore typiquement lors de la grossesse et après la ménopause
5 – paroxystique et cyclique avec 5 PHASES : prodromes, aura, céphalée, post-dromes et phase interictale.
Que comprend la phase de prodrome des migraines ?
- La phase des prodromes comprend une HYPERACTIVITE HYPOTHALAMIQUE et une DYSFONCTION DU SYSTEME NERVEUX VEGETATIF :
– l’activation de l’hypothalamus est visible en imagerie fonctionnelle, peut durer jusqu’à 72 heures avant la céphalée et entraîne une levée de l’inhibition du tronc cérébral et du système trigémino-vasculaire
– les systèmes parasympathiques et sympathiques ont un noyau dans le tronc cérébral et des projections artérielles et méningées, au voisinage des afférences trigéminées. Ils régulent l’adaptation du débit sanguin cérébral à la demande énergétique
Quelles sont les caractéristiques de la phase d’aura migraineuse ?
- L’aura migraineuse est sous-tendue par une vague de dépression corticale envahissante (DCE) qui se propage lentement (3 à 5 mm/min) d’arrière en avant et donne divers symptômes neurologiques selon les zones traversées :
– la DCE, phénomène biphasique, comprend une courte phase d’hyperactivité neuronale et d’hyperperfusion, suivie d’une phase prolongée d’hypoactivité neuronale et d’hypoperfusion modérée n’atteignant pas le seuil ischémique
– l’aura n’est pas obligatoire à la survenue d’une migraine, elle concerne des personnes ayant une susceptibilité génétique spécifique
– la DCE peut activer directement le système trigémino-vasculaire ou renforcer son activation
A quoi est liée la phase de cephalée migraineuse ?
- La céphalée migraineuse est liée à l’ activation du système trigémino-vasculaire , en réponse une rupture de l’homéostasie cérébrale :
– la branche ophtalmique du trijumeau (V1) innerve les vaisseaux intracrâniens et les méninges (dure-mère et pie-mère). Le réflexe trigémino-vasculaire physiologique protège le cerveau du risque ischémique cérébral grâce à la libération de neuropeptides vasodilatateurs par les afférences trigéminées, dont le CGRP ( calcitonine-gene related peptide )
– le CGRP et les autres neuropeptides déclenchent une inflammation aseptique périvasculaire et méningée avec une vasodilatation modérée. Les migraineux ont une hypersensibilité au CGRP : son administration intraveineuse lors de tests de provocation déclenche une céphalée chez les migraineux mais pas les sujets sains
– le message douloureux est acheminé par la branche V1 vers le noyau caudal du trijumeau dans le tronc cérébral, qui reçoit également des afférences de la racine C2. La convergence des afférences sensitives céphaliques (V1 pour la partie antérieure et C2 pour la partie postérieure) et faciales (branches V2 et V3) sur le complexe trigémino-cervical explique la topographie de la douleur migraineuse qui est typiquement une céphalée, mais peut aussi toucher la face et le cou
– l’activation du premier neurone entraîne celle du deuxième neurone central , qui relie le complexe trigémino-cervical au thalamus. En cas de crises migraineuses prolongées et/ou fréquentes, la sensibilisation centrale entraîne l’apparition d’une allodynie cutanée (douleur en réponse à un stimulus normalement indolore).
Que comprend la phase de post-dromes ?
- Lors des post-dromes après la fin de la céphalée, l’homéostasie cérébrale est rétablie progressivement
Que comprend la periode interictale ?
- La période interictale a une durée variable selon l’efficacité des systèmes de contrôle du réflexe trigémino-vasculaire et des voies de la nociception. Elle peut s’accompagner dans la migraine sévère ou la migraine chronique d’une d’hypersensibilité sensorielle (photophobie, phonophobie, osmophobie) et d’une allodynie cutanée permanentes qui s’aggravent durant les prodromes et culminent lors de la céphalée.
Quelles sont les caractéristiques d’une migraine sans aura ?
- La migraine peut se manifester par des crises sans aura ou avec aura.
- Un patient ayant les 2 types de crises doit recevoir les deux diagnostics.
- Le type de crises et leurs caractéristiques peuvent changer au cours de la vie.
- Une migraine sans aura est diagnostiquée chez les patients qui n’ont que des crises de migraine sans aura et jamais d’aura:
– les crises comportent une CEPHALEE INVALIDANTE avec une hypersensibilité à la LUMIERE et/ou des NAUSEES
– la céphalée dure 4 à 72 HEURES en l’absence de ttt. Elle concerne les régions frontales, orbitaires, temporales et occipitales
– les symptômes non douloureux comprennent : photophobie, phonophobie, osmophobie, troubles digestifs, allodynie cutanée, fatigue, bâillements, troubles de concentration, trouble de l’humeur (tristesse), raideur de la nuque, pâleur et sensations vertigineuses.
-> Certains patients ont des signes dysautonomiques (larmoiement, congestion nasale, etc.), comme lors d’une AVF, mais moins importants
– les troubles DIGESTIFS peuvent être majeurs, empêchant toute prise alimentaire et faisant autrefois parler à tort de « crise de foie » ou de « crise d’acétone »
– chez l’enfant , la crise s’accompagne de pâleur, dure souvent < 4 heures, se calme par le sommeil.
Quelles sont les criteres diagnostiques de la migraine sans aura selon l’ICHD-3 ?
A: Au moins cinq crises répondant aux critères B-D
B: Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (si non traitées ou inefficacement traitées)
C: Céphalées ayant au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :
1. topographie unilatérale
2. type pulsatile
3. intensité modérée ou sévère
4. aggravée par ou entraînant l’évitement des activités physiques de routine (marcher, monter les escaliers)
D: Durant la céphalée, au moins l’1 des suivants :
1. nausée et/ou vomissements
2. photophobie et phonophobie
E: N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3
A partir de combien de crises pouvons-nous parler de migraine avec aura ?
- Une migraine avec aura est diagnostiquée dès qu’un patient a eu deux crises avec aura, quel que soit le nombre des migraines sans aura.
- 1/3 des migraineux a des auras, le plus souvent typiques
Quels sont les 2 types d’aura possibles ?
- typique
- atypique
Quelles sont les caracteristiques d’une aura typique ?
- La migraine avec aura typique, la plus fréquente, comporte des troubles visuels, sensitifs ou du langage d’installation progressive et successive :
– les troubles VISUELS sont les plus fréquents et intéressent les deux yeux. Ils comportent des phénomènes positifs associés à une tache aveugle (scotome scintillant, phosphènes, zigzags) et parfois des signes déficitaires (vision floue, hémianopsie latérale homonyme)
– les troubles SENSITIFS, moins fréquents, comportent des paresthésies unilatérales avec ou sans hypoesthésie démarrant au bout des doigts et remontant au fil des minutes selon une « marche migraineuse » caractéristique vers le coude puis l’hémiface
– les troubles du LANGAGE sont plus rares : manque du mot, dysarthrie, parfois aphasie totale
– l’aura migraineuse est suivie ou accompagnée d’une CEPHALEE qui peut avoir les mêmes caractéristiques que la céphalée des MSA, ou être moins intense et plus courte. Parfois, l’aura survient sans céphalée
-> Dans ce cas, on parle d’aura isolée sans céphalée
Quels sont les criteres diag d’une aura typique selon l’ICHD-3 ?
A: Au moins 2 crises répondant aux critères B et C
B: Aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien
C: Au moins 3 des 6 caractéristiques suivantes :
1. au moins 1 symptôme de l’aura se développe progressivement en ≥ 5 minutes
2. 2 ou plusieurs symptômes de l’aura surviennent successivement
3. chaque symptôme de l’aura dure 5 à 60 minutes
4. au moins un symptôme de l’aura est unilatéral
5. au moins un symptôme est positif
6. l’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, par une céphalée
D: N’est pas mieux expliqué par un autre diagnostic de l’ICHD-3 et un accident ischémique transitoire a été exclu
Quelles sont les caractéristiques d’une aura atypique ?
- Les migraines avec aura atypique comprennent des troubles « BASILAIRES » (vertige, ataxie, diplopie), MOTEURS (migraine hémiplégique) ou VISUELS MONOCULAIRES (migraine rétinienne) et doivent donner lieu à des examens complémentaires systématiques et un avis neurologique!!!!
