Trouble aigu de la parole, dysphonie Flashcards
Quelle est l’explication physiopathologique de la voix ?
- La voix est un son produit par les cordes vocales sous l’influence de l’air expiré.
- Lors de la phonation, les muscles qui composent les cordes vocales se rapprochent l’un de l’autre sous contrôle moteur du nerf laryngé inférieur (nerf récurrent), branche du nerf vague (X), puis l’air contenu dans les poumons est expulsé par la contraction des muscles abdominaux.
- Cet air fait vibrer de façon passive la muqueuse de recouvrement des cordes.
Qu’est ce que la dysphonie ? Quelles en sont les causes ?
- Les dysarthries (trouble de l’articulation de la parole) des coordinations pneumophoniques et de la musculature intrinsèque du larynx provoquent des dégradations de la voix dénommées dysphonies.
- Ces dysfonctionnements vocaux peuvent également être la conséquence de changements MORPHOLOGIQUES de l’anatomie du larynx, essentiellement au niveau de la glotte, provoqués par des modifications de sa structure : génération d’un excès de tissus biologiques ou, à l’inverse, manques anatomiques provoqués par des gestes chirurgicaux
De quoi est constitué le larynx ? qu’est ce qui permet de mettre en tension les cordes vocales ? De quoi est constitué la corde vocale ? qu’est ce que l’espace de Reinke ? Quels nerfs assurent l’innervation du larynx ?
voir photo p31
- Le larynx est le 1er élément des voies aériennes supérieures et est constitué de plusieurs pièces cartilagineuses (thyroïde, cricoïde, aryténoïde, épiglotte).
-> Vers le haut, une lame ligamento-musculaire le relie à l’os hyoïde et à la base de langue, et, vers le bas, le cricoïde donne suite aux anneaux trachéaux. - De nombreux muscles et ligaments intrinsèques constituent un ensemble complexe dont le but est de permettre la mise en tension des cordes vocales (ou plis vocaux), leur abduction lors de la respiration et leur adduction lors de la phonation.
- La corde vocale est constituée du muscle thyro-aryténoïdien, recouvert du ligament vocal, lui-même doublé d’une muqueuse, dont la vibration produit le son laryngé au cours de la phonation. Entre le ligament et cette muqueuse, il existe un espace de glissement, ou espace de Reinke.
L’innervation du larynx est assurée par le nerf laryngé inférieur (nerf récurrent), qui a un rôle moteur, et le nerf laryngé Supérieur, qui a un rôle Sensitif
Complément de l’explication physiologique de la voix
- La phonation est un phénomène complexe qui nécessite, de façon schématique, l’ADDUCTION des cordes vocales et le maintien d’une PRESSION sous-glottique suffisante pour permettre à l’air de franchir cet obstacle et de provoquer une vibration de la muqueuse.
- Cette émission d’un son fondamental laryngé sera ensuite modulée au niveau des cavités sus-glottiques, buccales et sinusiennes, le son ainsi enrichi donne la voix
=> Tout élément intervenant au niveau du muscle, de l’innervation, de la muqueuse ou du ligament vocal est susceptible d’entraîner une dysphonie
Quelle est la démarche diagnostique à avoir devant une dysphonie ?
1) eliminer ce qui n’est pas une dysphonie
2) interrogatoire
3) examen clinique
4) examens complementaires
Qu’est ce qui n’est pas une dysphonie et qu’il faut éliminer ?
Il s’agit le plus souvent :
- d’une altération de la voix en rapport avec un défaut de capacité respiratoire, par exemple hypophonie au cours des insuffisances RESPIRATOIRES aiguës ou chroniques
- d’une atteinte des cavités de RESONANCE, en général situées au niveau de l’oropharynx , les rhinolalies ouvertes (hypernasalité correspondant à une fuite d’air par le nez) ou fermées (hyponasalité) sont classiquement un motif de confusion
- d’un OBSTACLE au niveau de la cavité buccale, tel que les TUMEURS de la base de langue, de la partie haute de l’épiglotte ou de la région amygdalienne, et du voile du palais.
Ces anomalies sont facilement reconnues par l’examen clinique.
Que va-t-on demander à l’interrogatoire en cas de dysphonie apres avoir éliminé ce qui n’est pas une dysphonie ?
L’interrogatoire est capital et permet souvent d’orienter le diagnostic. Il recherche :
- les ATCD laryngés, neurologiques, de chirurgie cervicale ou thoracique, d’une intubation, quelles que soient sa durée et son ancienneté
- les circonstances d’APPARITION de cette dysphonie : brutale ou au contraire progressive, voire intermittente ; l’interrogatoire permet également de rattacher le mode d’apparition aux antécédents
- la PROFESSION et les conditions de travail, le mode d’utilisation de la voix au cours de l’exercice professionnel ; l’enseignant, l’avocat et le chanteur amateur ou professionnel sont exposés aux troubles fonctionnels de la voix
- le TABAGISME, son ancienneté et son importance
- la présence de SIGNES ASSOCIES, tels que la dysphagie, la dyspnée, la toux ou l’otalgie ; ils indiquent une lésion étendue au-delà des cordes vocales
Que comprend l’examen clinique en cas de dysphonie ?
-> L’examen clinique comporte l’examen de la région cervicale à la recherche d’une CICATRICE ou d’une TUMEFACTION, complété par la PALPATION du cou, des reliefs laryngés, du corps thyroïde et par la recherche d’un goitre , il est complété par la recherche d’adénopathies cervicales.
-> L’examen de la cavité BUCCALE et du PHARYNX montre l’aspect inflammatoire ou non de la muqueuse et élimine toute anomalie morphologique des structures oropharyngées.
-> L’examen laryngoscopique est l’examen de base à réaliser devant une dysphonie dont l’évolution n’est pas rapidement favorable. Il permet de visualiser le larynx et les cordes vocales à la recherche d’anomalies morphologiques et/ou de troubles de la mobilité :
- laryngoscopie indirecte :
– elle est réalisée chez un patient assis, bouche ouverte, la main de l’examinateur tenant l’extrémité de la langue, alors que l’autre main utilise un miroir laryngé ou un système d’optique avec caméra vidéo,
– elle permet d’obtenir une vue précise du larynx dans des conditions pratiquement normales, puisqu’il est demandé au patient de produire une phonation (« é », « i »), seul cet examen chez un patient conscient permet d’obtenir des renseignements précis sur la mobilité du larynx et des cordes vocales,
– lorsque cet examen est de réalisation difficile (réflexes nauséeux), l’utilisation d’un NASOFIBROSCOPE visualise le larynx mais avec une image moins précise, en particulier pour déceler les éventuelles anomalies de la muqueuse - laryngoscopie directe :
– elle est réalisée sous anesthésie générale,
– elle correspond à une véritable endoscopie ORL utilisant des optiques et des spatules laryngées qui sont introduites dans le larynx et éventuellement maintenues immobiles à l’aide d’un appui thoracique,
– elle est réalisée lorsque l’on a noté, en laryngoscopie indirecte, la présence d’anomalies dont la nature impose un complément diagnostique (biopsie),
– cet examen permet d’accéder au larynx par voie endoscopique pour effectuer des gestes thérapeutiques dont les indications dépendent de l’étiologie.
-> L’examen neurologique complète l’examen morphologique, en particulier lorsqu’il s’agit d’une dysphonie avec cordes vocales normales
Qu’explore l’examen neurologique faisant parti de l’examen clinique ?
- les nerfs mixtes :
– paralysie du nerf glossopharyngien (9) : dysphagie, signe du rideau (déplacement latéral vers le côté sain de la paroi postérieure du pharynx), hypoesthésie ou anesthésie du tiers postérieur de l’hémilangue, des parois latérale et postérieure du pharynx, abolition de la sensibilité gustative du tiers postérieur de l’hémilangue,
– paralysie du nerf pneumogastrique (10) : la dysphonie par monoplégie laryngée est le signe dominant. La paralysie vélopharyngée doit être recherchée : régurgitation nasale, rhinolalie ouverte, déplacement du voile et de la luette vers le côté sain. Les signes sensitifs sont peu marqués : hypoesthésie ou hémianesthésie du pharynx et du voile sur une zone limitée. Les signes végétatifs respiratoires ou cardiaques sont difficiles à mettre en évidence dans une paralysie unilatérale,
– paralysie du nerf accessoire (11) : paralysie du sternocléidomastoïdien et du trapèze ; l’atteinte du spinal interne se traduit par une paralysie vélopalatine
- le nerf hypoglosse (12) : paralysie d’une hémilangue : perte de la protraction
- recherche des SIGNES ASSOCIES syndrome cérébelleux, syndrome neurogène périphérique, atteinte sympathique, syndrome pyramidal, syndrome extrapyramidal
Dans quels cas faut-il faire des examens complémentaires ? Quels sont les 4 examens complémentaires possibles ?
Des examens complémentaires sont réalisés lorsque, après laryngoscopie indirecte classique, la pathologie suspectée nécessite un complément d’investigation ou une évaluation précise des troubles liés à cette dysphonie
1 stroboscopie
2 electromyographie laryngée
3 examen phoniatrique = il consiste, en plus de l’examen laryngoscopique, en la réalisation d’un enregistrement vocal et d’une étude des paramètres objectifs de la voix
4 imagerie
Que permet la stroboscopie ?
Elle permet, par la décomposition du mouvement vibratoire des cordes vocales, de visualiser une ANOMALIE localisée au niveau de la muqueuse de la corde vocale (synéchie, cicatrice fibreuse, tumeur débutante)
Que permet l’electromyographie laryngée ?
Elle permet de confirmer les syndromes neurogènes périphériques (paralysie de corde vocale), de la jonction neuromusculaire (syndromes myasthéniques) et dystoniques (dysphonie spasmodique)
Quelles imageries faire pour trouver l’etiologie de la dysphonie? Que permettent-elles ?
- Le SCANNER ou l’IRM sont les 2 examens utiles pour le diagnostic étiologique
- Ils permettent une exploration régionale et un éventuel BILAN D’EXTENSION en cas de suspicion de tumeur laryngée.
- L’indication d’une imagerie du SNC, scanner ou mieux IRM, dépendra des conclusions de l’examen neurologique
Quelles sont les 3 grandes catégories étiologiques de dysphonie ?
Dysphonie par :
- paralysie laryngée (unilat ou bilat)
- lésions pharyngée (laryngites aigues ou chroniques, cancers, lesions benignes)
- dysphonie et maladies neurologiques (sd parkinson, sd myasthenique)
Quels sont les signes cliniques en cas de paralysie laryngée unilatérale médiale ou latéral ?
- La voix est typiquement SOUFFLEE ou BITONALE:
-> la sémiologie associe une DYSPHONIE importante et des FAUSSES ROUTES aux liquides en cas de paralysie en position LATERALE
-> la sémiologie est plus discrète sans fausse route en cas de paralysie en position médiane.
À l’examen laryngoscopique, la corde vocale du côté de l’atteinte est en adduction ou en position intermédiaire mais, surtout, elle est immobile, en particulier au cours de la phonation et de la respiration
