Diplopie Flashcards
Quelle est la définition d’une diplopie ? Quelles peuvent etre ses causes ? Quelle est la principale etiologie si l’examen opthalmo est normale ? voir youtube dr synapse pr intro
- Une diplopie est la vision double d’un objet unique.
- Une diplopie monoculaire persiste à l’occlusion de l’œil sain et disparaît à l’occlusion de l’œil atteint.
- Elle peut avoir une cause OPTHALMOLOGIQUE retrouvée facilement à l’examen : cornéenne (astigmatisme important, taie cornéenne, kératocône), irienne (traumatique), cristallinienne (cataracte nucléaire).
-> Si l’examen ophtalmologique est normal, la principale étiologie est fonctionnelle.
- Ce chapitre traite des diplopies binoculaires = présentes les 2 yeux ouverts et disparaissant à l’occlusion de l’un ou de l’autre œil.
=> Elles correspondent à un trouble du PARALLELISME OCULAIRE acquis et d’installation aiguë ou subaiguë, avec généralement une origine NEUROLOGIQUE ou orbitaire requérant souvent une PEC URGENTE
=> Ce trouble du parallélisme oculaire est le plus souvent lié à une PARALYSIE (ou parésie) OCULOMOTRICE.
Quels sont les muscles qui assurent les mouvements des globes oculaires ?
- Six muscles extraoculaires assurent les mouvements de chaque globe oculaire dans un plan horizontal (droit latéral et droit médial), vertical (droit supérieur et droit inférieur) et en torsion (oblique supérieur et oblique inférieur)
VOIR SCHEMA P218
quels sont les 3 nerfs de qui s’occupent de l’innervation des muscles oculomoteurs ? voir image p219
- L’innervation des muscles oculomoteurs repose sur 3 nerfs/
- nerf oculomoteur (3)
- nerf trochléaire (4)
- nerf abducens (6)
Quels muscles innerve le nerf oculomoteur ? Quel est son trajet ?
– le nerf oculomoteur (3eme nerf crânien) innerve les muscles droit médial, droit supérieur, droit inférieur, oblique inférieur, releveur de la paupière et le sphincter irien (innervation parasympathique).
- Le noyau oculomoteur est localisé dans le MESENCEPHALE le nerf émerge à sa face antérieure et se dirige vers l’orbite ipsilatérale en passant dans le sinus caverneux où il côtoie les autres nerfs de la motricité oculaire.
-> Il a la particularité de cheminer proche des vaisseaux, notamment au-dessous de la bifurcation entre la carotide interne supraclinoïdienne et la communicante postérieure
Quel muscle innerve le nerf trochléaire ? Quel est son trajet ? A quoi est-il vulnérable ?
– le nerf trochléaire (4eme nerf crânien) innerve le muscle oblique supérieur.
- Le noyau trochléaire est localisé dans la partie POSTERIEURE du MESENCEPHALE, le nerf émerge à la face postérieure du tronc cérébral, croise la ligne médiane, contourne le tronc cérébral et se dirige vers l’orbite (controlatérale au noyau) en passant dans le sinus caverneux.
-> Il a la particularité d’être particulièrement vulnérable aux traumatismes crâniens
Quel muscle innerve le nerf abducens ? Quel est son trajet ? A quoi est-il tres sensible ?
– le nerf abducens (6eme nerf crânien) innerve le muscle droit latéral.
- Le noyau abducens est localisé dans le pont (ou protubérance), le nerf émerge à la face antérieure du tronc cérébral et se dirige vers l’orbite en passant le long de la pointe du rocher et dans le sinus caverneux.
- Il est particulièrement vulnérable lors d’une FRACTURE DU ROCHER.
- Il est fixé lorsqu’il perfore la dure-mère, ce qui le rend vulnérable (par traction) au déplacement du tronc cérébral consécutif à une HTIC.
=> Dans ce cas, il est dit qu’il n’a pas de valeur localisatrice
Comment sont les mouvements des yeux quand ils se deplacent dans unp plan frontal ou dans un plan sagittal?
- L’organisation centrale de la motricité oculaire doit tenir compte de la binocularité.
- Il est important d’assurer un contrôle oculomoteur pour que l’image se projette sur les parties correspondantes des 2 rétines, tant en statique que lors des mouvements oculaires.
- Lorsque le regard se déplace dans un plan frontal (droite, gauche, haut et bas), les 2 yeux sont coordonnés par des mouvements de version.
- En revanche, lorsque le regard se déplace dans un plan sagittal (en profondeur), les mouvements oculaires ont un sens opposé : ce sont les mouvements de vergence (convergence et divergence).
Quel est le nerf qui assure les mouvements de latéralité ? voir photo p220 ++++
Le noyau abducens constitue le centre assurant les mouvements de latéralité (version horizontale)
Quelle est l’explication physiopathologique de la diplopie binoculaire ?
- Lors d’une paralysie dans le territoire d’un muscle, les yeux ne seront plus correctement alignés, notamment dans le champ d’action de ce muscle.
-> Les images se projettent sur des zones non correspondantes de la rétine et le cerveau perçoit 2 images au lieu d’une seule. C’est l’origine principale de la diplopie binoculaire. - Une paralysie oculomotrice peut être en lien avec une atteinte du muscle, de la jonction neuromusculaire, du nerf contrôlant la motricité oculaire ou de la commande du SNC impliquant essentiellement le tronc cérébral
Quelle est la démarche clinique devant une diplopie ?
L’interrogatoire et l’examen clinique sont fondamentaux dans la conduite diagnostique.
-> Ils permettent de reconnaître le mode d’installation et l’évolution de la diplopie, le contexte et les signes associés, l’ensemble de ces données étant fondamental pour étayer le diagnostic topographique et étiologique.
1) interrogatoire
2) examen clinique = oculomoteur, opthalmologique et neurologique, diagnostic topographique
Que comprend l’interrogatoire en cas de diplopie ?
- Le malade décrit une vision double, mais parfois une vision « floue »
- La disparition du symptôme à l’occlusion d’un œil a la même valeur qu’une diplopie
- La diplopie peut être méconnue lorsqu’il existe un ptosis qui « occlut » l’œil paralysé et supprime ainsi l’une des 2 images.
L’interrogatoire précisera :
- le TERRAIN : âge, ATCD oculaires et généraux, DIABETE, HTA, maladie métabolique ou endocrinienne notamment thyroïdienne
- les CIRCONSTANCES de survenue : traumatisme, survenue lors d’un effort physique, à la lecture ou à la fatigue
- le MODE de survenue : brutal ou progressif, constant ou fluctuant, transitoire ou constant
- les symptômes ASSOCIES : douleurs, vertiges, céphalées, nausées
- les CARACTERES de la diplopie : horizontale, verticale, oblique, ainsi que la position du regard dans laquelle la diplopie est maximale
Que comprend l’examen clinique en cas de diplopie ?
1) examen oculomoteur
2) examen opthalmologique et neurologique
3) diagnostic topographique
Quel est l’objectif de l’examen oculomoteur ? Que fait-on à cette examen ?
Il a pour objectif d’IDENTIFIER le ou les TERRITOIRES MUSCU ATTEINTS
Il repose sur 4 étapes principales :
1* recherche d’une LIMITATION DE L’AMPLITUDE des mouvements oculaires
Il peut s’agir :
– d’une paralysie d’abduction, dans le champ d’action du muscle droit latéral,
– d’une paralysie d’adduction, dans le champ d’action du muscle droit médial,
– d’une paralysie d’élévation, dans le champ d’action du muscle droit supérieur ou oblique inférieur,
– d’une paralysie d’abaissement, dans le champ d’action du muscle droit inférieur ou oblique supérieur
2* recherche d’un PTOSIS et d’une PARALYSIE de la motricité de la PUPILLE, mydriase ou myosis .
L’examen oculomoteur peut être complété par le test au verre rouge et/ou un test de Lancaster. Il s’agit de tests qui permettent d’évaluer plus précisément le trouble de l’alignement oculaire. Ils sont du domaine du spécialiste
Que recherche-t-on à l’examen opthalomogique et neurologique ?
Il recherchera notamment :
- une exophtalmie, un chémosis, une dilatation des vaisseaux épiscléraux,
- un déficit dans le territoire du nerf trigéminal, un souffle à l’auscultation du crâne
- un déficit sensitif ou moteur hémicorporel, un syndrome cérébelleux, des signes de myasthénie généralisée
Que comprend l’étape de diagnostic topographique ?
À l’issue de l’examen clinique, le raisonnement clinique doit déterminer si possible la topographie de l’atteinte : atteinte du muscle ou atteinte orbitaire, atteinte de la jonction neuromusculaire, atteinte du nerf ou atteinte centrale.
Les paralysies oculomotrices les plus fréquentes sont :
- Paralysie du nerf oculomoteur (3)
- Paralysie du nerf trochléaire (4) (ou du muscle oblique supérieur)
- Paralysie du nerf abducens (6) (ou du muscle droit latéral)
- Ophtalmoplégie internucléaire
Une mydriase isolée correpond-elle bien à une paralysie du nerf 3 ?
NON !
Quelles sont les caractéristiques cliniques d’une paralysie du nerf oculomoteur ?
Elle se manifeste par:
- un PTOSIS (pouvant d’ailleurs masquer la diplopie)
- une DIVERGENCE marquée, une PARALYSIE de l’ELEVATION et de l’ABAISSEMENT de l’œil (les seuls muscles encore fonctionnels sont le droit latéral et l’oblique supérieur)
- une MYDRIASE aréactive à la lumière
=> Le tableau peut être incomplet ou uniquement extrinsèque.
=> Une mydriase isolée ne correspond pas à une paralysie du III
Quelles sont les caractéristiques cliniques d’une atteinte du nerf trochléaire (4) ?
- Elle se manifeste par une diplopie binoculaire VERTICALE, accentuée dans le regard vers le bas (gêne à la descente d’escaliers ou à la lecture)
- La tête est inclinée dans une position compensatrice du côté sain.
- L’examen de la paralysie est difficile à mettre en évidence : limitation de l’abaissement lorsque l’œil est en adduction
