Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte Flashcards
Qu’est ce qu’une perte de connaissance transitoire ? Quelles sont ses causes ?
- La perte de connaissance transitoire est une perte de conscience spontanée avec récupération complète touchant entre un 1/4 et la moitié de la population à un moment de sa vie
- Cette perte de connaissance a plusieurs causes dont les plus fréquentes sont les DESORDRES CARDIOVASCULAIRES (de l’arythmie cardiaque aux syncopes vasovagales), l’EPILEPSIE et les CRISES NON EPILEPTIQUES PSYCHOGENES
Qu’est ce qu’une syncope ? Quelle est sa cause ?
- Les syncopes sont des pertes de connaissance brèves, de quelques minutes, avec une perte du tonus postural, spontanément résolutives, et un retour rapide à l’état de conscience normal, sur place et souvent avant l’arrivée des secours
- Elles sont dues à une HYPOPERFUSION CEREBRALE GLOBALE ET PASSAGERE, de début soudain ou rapidement progressif et de durée brève (en moyenne 12sec)
Quel est le mecanisme des lipothymies? Quelle est leur prévalence ?
- Le mécanisme des lipothymies est le même que celui des syncopes, mais la durée de l’hypoperfusion cérébrale est trop brève pour entraîner une perte de connaissance complète
- Leur prévalence est d’environ 40 % considérant une vie de 70 ans et une incidence annuelle d’environ 6 %
Quelle est la cause la plus fréquente des syncopes ?
- L’incidence des syncopes augmente après 70 ans
- Parmi les causes des syncopes : les syncopes vasovagales, aussi connues comme neurocardiogéniques à médiation neurale, sont les plus fréquentes, représentant environ 1/3 de l’ensemble des causes et conduisant les patients dans 2/3 des cas aux urgences.
Comment fait-on le diagnostic d’une syncope ? Que doit comporter l’examen clinique ?
- Le diagnostic de syncope peut être fait grâce à l’INTERROGATOIRE, l’examen CLINIQUE et un ECG dans 50 % des cas
- L’histoire de la maladie, les ATCD personnels et familiaux sont d’une grande aide diagnostique
- L’examen clinique doit comporter la mesure de la PA en position couchée puis debout (3 minutes après le lever)
A quoi est due une crise d’epilepsie ? Si la decharge a lieu dans les 2 hémispheres simultanément, a quoi ça peut correspondre ?
- Les crises d’épilepsie sont dues à une DECHARGE HYPERSYNCHRONE DE NEURONES
- Si la décharge a lieu dans les 2 hémisphères simultanément, il peut s’agir d’une ABSENCE (perte de contact de quelques dizaines de sec) ou d’une CRISE généralisée tonicoclonique (CGTC), avec perte de connaissance prolongée une dizaine ou quelques dizaines de minutes (cette durée incluant la crise elle-même [environ 3 minutes] et la confusion post-critique , de sorte que les malades reprennent conscience dans le camion du SAMU ou aux urgences)
Quelle est la 3eme cause de malaise avec perte de connaissance?
- Les crises non épileptiques psychogènes sont la 3e cause de malaise avec perte de connaissance
Quelles sont les manifestations cliniques d’une crise non epileptique psychogene?
- Les manifestations cliniques ressemblent à une crise d’épilepsie associant une modification du comportement soudaine et paroxystique, néanmoins sans modification électrique concomitante
- Elles sont d’origine psychogène
Quelles sont les conditions générales du diagnostic d’une perte de connaissance = comment est le diagnostic ? Que faut-il proscrire ? Quel est le probleme dans la pratique courante quand une personne fait une perte de connaissance et sur quel critere se base-t-on pour resoudre ce pb?
- Le diagnostic est essentiellement CLINIQUE (parfois en assistant à la perte de connaissance mais, le plus souvent, après) et repose donc quasi exclusivement sur l’interrogatoire très précis du patient et/ou d’un témoin (y compris en joignant un témoin par téléphone)
- Il faut proscrire les bilans systématiques (ECG, EEG, doppler, holter, scanner, etc.), le plus souvent inutiles autant que coûteux et, parfois, sources d’erreurs
- En pratique courante, le problème diagnostique est de distinguer syncope et crise d’épilepsie généralisée
-> Le critère diagnostique majeur est la DUREE de l’épisode, celle-ci est souvent mal évaluée par les témoins et impossible à évaluer par le patient
En pratique, comment distingue-t-on la syncope de la crise d’épilepsie généralisée?
- En pratique, c’est donc le lieu de reprise d’une conscience claire (du premier souvenir précis) qui va définir au mieux la durée de la perte de connaissance et orienter le diagnostic :
- syncope : reprise de conscience claire sur les lieux de la perte de connaissance avant l’arrivée des secours (médecins, pompiers)
- crise d’épilepsie généralisée : reprise de conscience progressive dans le camion des secours ou aux urgences.
Comment fait-on la distinction entre une syncope et une lipothymie ?
- La distinction entre syncope et lipothymie repose sur l’existence ou non d’une réelle perte de connaissance
- En cas de simple lipothymie, le malade garde le souvenir de ce qu’il a entendu autour de lui pendant son malaise
-> Mais le fait que la perte de connaissance soit complète (syncope), partielle ou inexistante (lipothymie) ne doit pas modifier l’orientation diagnostique : une même affection peut se traduire soit par une syncope, soit par une lipothymie, selon l’importance et la durée de la baisse du débit sanguin cérébral
Quels sont les arguments majeurs du diagnostic de syncope?
Arguments majeurs du diagnostic de syncope :
- brièveté de la perte de connaissance (quelques secondes à 3min)
- état de mort apparente durant la perte de connaissance : PALEUR extrême, HYPOTONIE globale, POULS IMPRENABLE
- reprise immédiate, sur place, d’une conscience claire
Quels sont les elements parfois presents mais n’invalidant pas le pronostic de syncope ?
Éléments parfois présents mais n’invalidant pas le diagnostic de syncope :
- CHUTE traumatisante (par chute du tonus postural)
- PERTE D’URINES (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine)
- MORSURE du bout de la langue (et non du bord latéral) secondaire à la chute
- survenue de quelques secousses CLONIQUES limitées aux membres supérieurs, par hypoxie neuronale très transitoire : syncope convulsivante, possible source d’erreur diagnostique avec une crise d’épilepsie généralisée
-> Mais les clonies sont ici peu nombreuses et la perte de connaissance reste brève, sans confusion post-critique.
Quels sont les drapeaux rouges correspondants à des arguments cliniques justifiant un avis cardiologique dans les moins de 24h?
Arguments cliniques justifiant un avis cardiologique dans les moins de 24 heures
- Perte de connaissance au cours d’un effort physique
- Dyspnée récente ou inexpliquée
- Insuffisance cardiaque
- Histoire familiale de mort soudaine cardiaque chez des personnes de moins de 40 ans ou maladie cardiaque familiale connue
- Souffle cardiaque
- Toute anomalie significative à l’ECG
Quels sont les anomalies de l’ECG correspondant à un drapeau rouge ?
- En cas d’identification à l’ECG-12 dérivations des anomalies suivantes chez un patient ayant une perte de connaissance transitoire:
- Anomalie de conduction, par exemple :
– bloc de branche droit complet
– bloc de branche gauche
– BAV de tout degré - Hypertrophie ventriculaire droite ou gauche
- Intervalle QT long (corrigé > 450 ms).
- Intervalle QT court (corrigé < 350 ms)
- Onde Q pathologique
- Préexcitation ventriculaire
- Toute arythmie ventriculaire (y compris les extrasystoles ventriculaires)
- Syndrome de Brugada (= maladie génétique rare caractérisée par un sus-décalage du segment ST au niveau des dérivations précordiales droites V1, V2 et V3, et un aspect de bloc de branche droit à l’électrocardiogramme, associés à un risque élevé d’arythmie ventriculaire pouvant entraîner syncope et mort subite, sur un cœur structurellement sain. La transmission se fait sur un mode autosomique dominant et la pénétrance est variable)
- Rythme cardiaque entraîné (pacemaker)
- Toute anomalie du segment ST ou de l’onde T (en particulier les inversions de l’onde T)
- Bradycardie persistante non appropriée
- Arythmie atriale (soutenue)
NB : un drapeau rouge signifie qu’il s’agit d’un point particulièrement important pouvant avoir des conséquences vitales en cas d’omission
Quelles sont les 4 grandes classes étiologiques des syncopes ?
1) syncope reflexes = vasovagales, autres syncopes reflexes
2) syncope par hypotension orthostatique
3) syncope cardiaque
4) syncopes inexpliquées
Quelles sont les syncopes les plus fréquentes et les plus benignes ?
les syncopes reflexes sont de loin les plus fréquentes et les plus bénignes des syncopes
Quelle est la physiopathologie de la syncope reflexe ?
- Encore appelées syncopes « neurocardiogéniques » ou « à médiation neurale », leur physiopathologie est complexe et encore mal connue : très schématiquement, une diminution du retour veineux ou une émotion vive activent une boucle réflexe neurocardiogénique faisant relais dans le tronc cérébral, entraînant une inhibition sympathique (responsable d’une chute tensionnelle) et une hyperactivité vagale (à l’origine d’une bradycardie)
- Chute tensionnelle et bradycardie entraînent une baisse du débit sanguin cérébral (d’où l’ischémie cérébrale diffuse et la syncope)
Quelles sont les causes de la syncope reflexe ?
Syncope réflexe:
- Vasovagale, syncope situationnelle, hypotension orthostatique, hypersensibilité des sinus carotidiens
Quelles sont les causes de la syncope cardiaque ?
Syncope cardiaque:
- Maladie structurelle du cœur (cardiopathie), bradyarythmie, tachyarythmie
Quels sont les arguments généraux du diagnostic de syncope reflexe ?
(En dehors de ceux de toute syncope : cf. supra. )
- Circonstances de survenue : atmosphère confinée, chaleur, fin de repas (syncopes post-prandiales), émotions vives, « vue du sang », douleur aiguë, station debout prolongée
- Prodromes (lipothymie ) : pendant quelques secondes à quelques minutes, apparition de sensation de tête vide, sueurs, nausées, palpitations, vue brouillée (« voile noir »), éloignement des sons et acouphènes, jambes flageolantes, ce sont des symptômes d’ischémie vertébrobasilaire diffuse (noyaux vestibulaires, formation réticulée, lobe occipital) cette phase prodromale peut (rarement) être absente
- ASTHENIE intense pouvant durer une ou plusieurs heures après la syncope, inconstante mais très évocatrice (de physiopathologie non connue)
Dans quels cas les investigations sont utiles ?
Les investigations sont inutiles dans la majorité des cas, sauf:
- en cas de doute diagnostique avec une syncope cardiaque, notamment en l’absence de prodromes
- dans les formes atypiques et/ou invalidantes par leur répétition, un tilt-test peut alors être indiqué.
Quelles sont les mesures thérapeutiques en cas de syncope reflexe ?
Des explications et des conseils simples (s’allonger au moindre malaise, jambes surélevées, où que le sujet se trouve, et surtout ne pas se lever) suffisent le plus souvent
Quelles sont les autres syncopes reflexes possibles ?
- Syncopes SINO-CAROTIDIENNES, dues à une hypersensibilité du sinus carotidien, qui surviennent le plus souvent chez un homme de plus de 60 ans, en position debout, parfois lorsque le sujet se rase ou tourne la tête. Mais ces circonstances de survenue sont très inconstantes. Si les épisodes se répètent, proposer un massage carotidien en milieu cardiologique
-> Un stimulateur cardiaque sentinelle peut être mis en place - Syncopes TUSSIVES (ou ictus laryngé), survenant à l’acmé d’une quinte de toux chez le bronchiteux chronique
- Syncopes MICTIONNELLES, principalement nocturnes, chez l’homme âgé, le plus souvent liées à l’hypotension orthostatique
Quels sont les arguments généraux du diagnostic d’une syncope par hypotension orthostatique ?
- Sujet âgé
- Même sémiologie que la syncope vasovagale avec phase prodromale, chute possible, état de mort apparente, reprise immédiate d’une conscience claire, ou parfois simple lipothymie si le sujet se rassoit
- Survenue à l’orthostatisme, dès les premières secondes ou minutes du lever (par exemple, syncope mictionnelle nocturne), station debout prolongée, période post-prandiale (cumul de la séquestration splanchnique et de l’orthostatisme)
- Démonstration d’une hypotension orthostatique par la mesure de la PA en position couchée puis de manière répétée debout : baisse tensionnelle d’au moins (≥) 20mmHg pour la systolique ou d’au moins (≥) 10mmHg pour la diastolique, pendant les 3 premières minutes au moins (et jusqu’à 10 minutes en cas de doute) ou une diminution d’une pression artérielle systolique ≤ 90 mm Hg qui reproduisent les symptômes spontanés
-> Lorsque les symptômes sont présents lors de cette baisse, le diagnostic de syncope par hypotension orthostatique est certain, lorsque ces symptômes sont absents, le diagnostic est probable lorsque l’histoire est évocatrice
