Confusion, troubles cognitifs et démence Flashcards
Qu’est ce qu’un trouble neurocognitif ?
- Un trouble neurocognitif (TNC) est une réduction ACQUISE, SIGNIFICATIVE et EVOLUTIVE des capacités dans un ou plusieurs domaines cognitifs
- Ce déclin cognitif est persistant, non expliqué par une dépression ou des troubles psychotiques, souvent associé à un changement de comportement, de personnalité
Qu’est ce que la démence ou TNC majeur ?
- La démence ou TNC majeur est un syndrome défini par la présence simultanée des 2 critères suivants :
– ALTERATION durable et acquise d’une ou plusieurs FONCTIONS COGNITIVES (ou fonctions intellectuelles : mémoire, attention, langage, gnosies, praxies, raisonnement, jugement, etc.) et/ou COMPORTEMENTALES (personnalité, affects, régulation des conduites sociales, etc.)
– les troubles ci-dessus sont suffisamment sévères pour entraîner, indépendamment des autres atteintes (de la motricité, par exemple), une ALTERATION DE L’AUTONOMIE dans la vie quotidienne
Quelles sont les autres étiologies qui peuvent etre confondues avec des demences mais qui n’en sont pas ?
- Ce qui n’est pas une démence :
– les AFFECTIONS de DEBUT BRUSQUE à leur phase aiguë : un accident vasculaire, une encéphalopathie de Gayet-Wernicke (encéphalopathie aiguë carentielle), une méningo-encéphalite herpétique, etc.
– l’ETAT CONFUSIONNEL : début brusque, atteinte globale des fonctions cognitives, troubles de la vigilance, de physiopathologie différente
– les TROUBLES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES INNES (retard mental, troubles du développement)
- Il existe une gradation de la sévérité de la démence en fonction de son retentissement dans la vie quotidienne (légère, modérée et sévère)
Quelle est la catégorie étiologique dominante des démences ?
- Les causes des démences sont dominées par les maladies NEURODEGENERATIVES (70 à 90 % des démences) et surtout par la maladie d’Alzheimer (plus de 70 % des démences neurodégénératives)
Qu’est ce que la neurodegenerescence ? Avec quoi ne faut-il pas la confondre ?
- Les démences dégénératives sont des démences dont la cause n’est pas directement reliée à un mécanisme carentiel, métabolique, vasculaire, inflammatoire, tumoral, infectieux, toxique ou traumatique
- La neurodégénérescence est un processus conduisant à la PERTE LENTE mais INEROXABLE des CELLULES NERVEUSES
-> Il ne faut pas confondre la neurodégénérescence pathologique avec le vieillissement normal
Quelle est la premiere etape du diagnostic d’une demence ?
- La 1ere étape du diagnostic des démences repose sur le principe d’un REGROUPEMENT des signes et symptômes en SYNDROME puis sur une interprétation TOPOGRAPHIQUE du syndrome, qui conditionne souvent le diagnostic étiologique
(- Il est donc indispensable d’avoir au minimum une représentation schématique des grandes fonctions cérébrales et de disposer de quelques outils cliniques de base permettant de tester ces grandes fonctions (cf. annexes 18.1 , 18.2 et 18.3 du bouquin p329))
Quels sont les phénomenes physiologiques qu’entrainent le vieillissement sur les fonctions du cerveau ?
- Le vieillissement normal peut entraîner un TNC n’entravant pas l’autonomie et touchant ce que l’on appelle les fonctions exécutives (cf. annexe 18.1 p329)
-> Il s’agit principalement d’un léger trouble de la flexibilité de la PENSEE, d’une réduction de la vitesse de traitement des INFORMATIONS et d’une diminution des CAPACITES D’ATTENTION divisée
-> La modestie de ces troubles et leur nature les distinguent des troubles cognitifs pathologiques associés aux maladies neurologiques - En outre, les résultats des tests psychométriques rendus au clinicien sont ajustés à l’âge et au niveau d’éducation
Quelle maladie est la cause la + fréquente des demences du sujet âgé ?
La maladie d’Alzheimer étant de loin la cause la plus fréquente des démences du sujet âgé (mais aussi la plus fréquente de toutes les démences), elle constitue dans ce chapitre le modèle de description du syndrome démentiel
En quoi la maladie d’Alzheimer est en enjeu majeur de santé publique ? (incidence, cout, prevalence, csq clinique…)
- La maladie d’Alzheimer est un enjeu majeur de santé publique (La mise en place de trois plans nationaux « Alzheimer » (2001-2012) par le gouvernement français, pour développer la recherche et mieux prendre en charge les patients, témoigne de l’importance sociétale de ce problème) car :
– elle touche environ 1 million de personnes en France, c’est la 1ere cause de démence
– sa prévalence est liée à l’âge et est en augmentation régulière, elle touche 2 à 4 % de la population après 65 ans et atteint 15 % à 80 ans
– sa morbidité est majeure (perte d’autonomie pour le patient, souffrance pour les aidants)
– son coût socio-économique et massif (soins chroniques très coûteux au domicile ou en institution)
Quelle est la cause de la maladie d’Alzheimer ?
- La cause de la maladie d’Alzheimer n’est pas identifiée , mais la cascade biologique conduisant à la mort progressive des neurones est de mieux en mieux connue (cf. figure 18.8 de l’ annexe 18.4 p329 du livre)
Quels sont les FR de la maladie d’Alzheimer ?
- Les facteurs de risque ne sont pas identifiés dans leur ensemble :
– certains sont GENETIQUES (par exemple, le portage de l’homozygotie pour l’allèle ε4 de l’apolipoprotéine E)
– certains sont ENVIRONNEMENTAUX ou liés au MODE DE VIE (par ex, les FR cérébrovasculaire et le faible niveau d’éducation)
Quelles sont les 3 grandes anomalies biologiques qui caractérisent l’affection?
- 3 grandes anomalies biologiques caractérisent l’affection :
1– l’accumulation anormale de protéines β-amyloïdes (Aβ-42) en amas extracellulaires (« plaques amyloïdes » ou « plaques séniles »)
-> Celles-ci sont surtout présentes dans les cortex cérébraux associatifs (cortex préfrontaux, pariétaux et temporaux) et épargnent relativement le cortex visuel primaire (lobes occipitaux) et le cortex moteur (frontale ascendante)
2– l’accumulation anormale dans les prolongements neuronaux de protéine TAU anormalement phosphorylée formant les dégénérescences neurofibrillaires (DNF), ces DNF sont trouvées en grande quantité dans les régions temporales internes (hippocampes en particulier)
3– la perte des neurones dont les prolongements ont préalablement été le siège des DNF
-> Cette perte cellulaire, lorsqu’elle est massive, conduit à l’atrophie des régions affectées
Qu’est ce que sont les protéines β-amyloïdes et TAU hyperphosphorylées?
- Les protéines β-amyloïdes et TAU hyperphosphorylées sont des protéines anormales, résultant de dysfonctions de voies de régulation de protéines constituantes des neurones
- Par ex, la protéine TAU (normalement phosphorylée) est une protéine nécessaire à la charpente microtubulaire des prolongements neuronaux
-> Elle participe aux transferts moléculaires du corps du neurone vers la synapse
Comment fait-on le diagnostic de la maladie d’Alzheimer ?
- Il s’agit d’une démarche diagnostique reposant certes sur la présence d’arguments négatifs, mais aussi et surtout sur le recueil d’arguments positifs
- Le diagnostic du vivant du patient est un diagnostic de PROBABILITE
-> Le diagnostic de certitude repose sur la neuropathologie (post mortem) - La probabilité de porter un bon diagnostic repose sur le faisceau d’arguments associant les signes positifs et les signes négatifs: plus la concordance des arguments est importante, plus la probabilité du diagnostic est élevée
- Le diagnostic repose sur 5 types d’arguments
- Le diagnostic génétique moléculaire est un 6eme argument
-> Il permet de faire un diagnostic de certitude de maladie d’Alzheimer dans les très rares formes génétiques de la maladie (moins de 1 % des patients)
-> En effet, dans ces cas, la maladie d’Alzheimer est due à une mutation monogénique, de transmission autosomique dominante. Toutefois, ces formes génétiques se distinguent des autres par le début jeune (avant 60 ans, voire bien plus tôt) et par l’existence d’autres signes neurologiques. Elles ne doivent être évoquées que lorsqu’il existe des antécédents de démence du sujet jeune dans au moins deux générations successives.
Quel peut etre le 6eme argument du diagnostic de la maladie d’Alzheimer ?
- Le diagnostic GENETIQUE moléculaire est un 6eme argument
-> Il permet de faire un diagnostic de certitude de maladie d’Alzheimer dans les très rares formes génétiques de la maladie (moins de 1 % des patients)
-> En effet, dans ces cas, la maladie d’Alzheimer est due à une mutation monogénique, de transmission autosomique dominante
-> Toutefois, ces formes génétiques se distinguent des autres par le début jeune (avant 60 ans, voire bien plus tôt) et par l’existence d’autres signes neurologiques
=> Elles ne doivent être évoquées que lorsqu’il existe des ATCD de démence du sujet jeune dans au moins 2 générations successives.
Quels sont les 5 arguments sur lesquels reposent le diagnostic de la maladie d’Alzheimer?
- Arguments positifs CLINIQUES : le profil des troubles cognitifs
- Arguments de NEURO-IMAGERIE négatifs (pas d’autres lésions) et positifs (atrophie hippocampique).
- Arguments négatifs par la pratique d’un bilan BIOLOGIQUE plasmatique, servant à éliminer des diagnostics différentiels, en particulier de démences dites curables.
- Arguments positifs d’imagerie METABOLIQUE (hypométabolisme et/ou hypoperfusion des cortex associatifs).
- Arguments positifs par dosage des BIOMARQUEURS de la pathologie Alzheimer dans le LCS (profil caractéristique des taux intrathécaux des protéines TAU phosphorylée et β-amyloïde 42 [Aβ 1-42 ]
Dans la majorité des cas, quels sont les arguments diagnostiques faits permettant d’avoir un diagnostic de haute probabilité ?
- Dans l’immense majorité des cas, l’association examen clinique (incluant le bilan précis des fonctions cognitives) + imagerie cérébrale par IRM + bilan biologique suffit à obtenir un diagnostic de haute probabilité (cf. figure 18.3 du livre p329)
=> Le recours à l’imagerie métabolique et au dosage des biomarqueurs du LCS n’est actuellement pas systématique
Par combien de phase définit-on l’histoire naturelle d’une maladie d’Alzheimer ? voir p311
Il faut distinguer trois phases évolutives :
- la phase prédémentielle ou prodromale : c’est le début de la phase symptomatique
- la phase d’état ou de démence (légère à sévère)
- la phase de démence très sévère
Comment sont les patients a la phase prodromale/prédementielle de la maladie d’Alzheimer ?
Quelle est l’anomalie la + frequemment retrouvée ? Quelles sont les régions atteintes ? Comment se comporte la patient au test MMSE ?
- À cette phase de la maladie, les patients sont AUTONOMES pour la plupart des gestes de la vie quotidienne
- L’anomalie la plus fréquemment retrouvée est un TROUBLE de la CONSOLIDATION en MEMORE EPISODIQUE :
– il est le reflet clinique de l’atteinte sévère des régions TEMPORALES INTERNES (hippocampes et cortex adjacents)
– la plainte mnésique est, de loin, le symptôme conduisant le plus fréquemment à évoquer le diagnostic
-> Il s’agit d’un oubli à mesure (par ex, le patient fait répéter plusieurs fois la même chose) témoignant de l’incapacité à former un souvenir durable à partir d’un événement vécu.
-> Il n’est pas rare que le patient minimise la plainte (anosognosie), alors que l’entourage s’en inquiète - À l’épreuve des 5 mots (cf. annexe 18.2), les patients présentant un trouble de la consolidation en mémoire épisodique ne sont pas capables de donner les 5 mots après un délai de quelques min
-> Surtout, ils ne sont pas aidés par les indices de catégorie proposés par l’examinateur = cela suggère qu’ils n’ont pas enregistré les mots. - L’évaluation de la mémoire par un neuropsychologue complète le bilan, en confirmant par un test de mémoire (le plus utilisé est le « Rappel libre/rappel indicé à 16 items ») l’effondrement des capacités à rappeler des informations (par ex, des mots à mémoriser), et en confirmant le trouble de la consolidation (par ex, pour les mots, par la faiblesse de l’aide normalement pourvue par les indices de catégorie)
-> La répétition des phases de rappel n’améliore pas la restitution. Les patients introduisent dans la liste des mots à rappeler des mots ne faisant pas partie de la liste à mémoriser (« intrusions »)
A quels autre types de troubles s’oppose ceux de la phase prédementielle/prodromale de la maladie d’Alzheimer ?
- Ce profil de troubles de la mémoire s’oppose à d’autres types de déficits de mémoire secondaires aux troubles de l’attention ou des fonctions exécutives, qui altèrent la qualité de l’enregistrement ou de la récupération des informations (mais pas directement la consolidation)
-> Dans ce cas, les sujets ont des difficultés à restituer spontanément une liste de mots (par ex, les 5 mots), mais ils sont significativement aidés par les indices
-> On observe notamment ce profil dans les situations fonctionnelles suivantes : dépression, troubles du sommeil, anxiété, prise excessive de psychotropes
Dans la phase d’état/dementielle de la maladie d’Alzheimer : pour quel type d’activité l’autonomie est-elle altérée ? Quelles sont les nouvelles atteintes ?
- L’autonomie est significativement altérée pour les activités dites instrumentales de la vie quotidienne (aptitudes à utiliser le téléphone, à utiliser les moyens de transport, à gérer la prise de médicaments, à manipuler l’argent)
- Outre les troubles de la mémoire, il existe une atteinte plus ou moins sévère des autres fonctions cognitives : syndrome dit « aphaso-apraxo-agnosique » et atteinte des fonctions exécutives
- Ces nouvelles atteintes cognitives reflètent l’extension des lésions aux régions corticales associatives (cortex préfrontal, pariétal et temporal externe)
Comment est l’autonomie à la phase très avancée de la maladie (démence sévère)? que precede cette phase ? Quels autres types de troubles sont observés ? A quoi est finalement du le deces ?
- La perte de l’autonomie est TOTALE du fait d’une atteinte des activités de base de la vie quotidienne (toilette, habillage, locomotion, alimentation)
-> Souvent, les patients sont en institution
-> Cette phase précède la fin de vie et survient en moyenne 7 à 8 ans après la détection des premiers symptômes de la maladie - Outre les troubles touchant l’ensemble des fonctions cognitives (et pouvant aller jusqu’à la non-reconnaissance des proches), il peut exister des TROUBLES PSYCHOLOGIQUES et des troubles du COMPORTEMENT (agitation ou apathie, hallucinations, troubles délirants, déambulation, troubles du sommeil et de l’appétit, troubles du contrôle des sphincters), des troubles du rythme VEILLE-SOMMEIL, des signes de DENUTRITION et d’autres troubles d’origine neurologique (troubles de la marche et de la posture avec chutes , épilepsie, myoclonies)
- Le décès survient par une complication générale due à l’état grabataire (surinfection bronchique, suite d’une chute avec alitement prolongé…) ou par mort subite
Quel examen d’imagerie est indispensable au diagnostic d’un TNC ?
- La pratique d’une IRM cérébrale est indispensable au diagnostic d’un TNC et donc à celui de la maladie d’Alzheimer
- En cas de contre-indication, une TDM cérébrale sera réalisée
que faut-il rechercher et que faut-il éliminer lors d’une IRM cérébrale faite dans la cadre d’une démarche diagnostique de maladie d’Alzheimer ? Quelles séquences permettent de rechercher ces differentes étiologies differentiels ou celle d’Alzheimer ? Quelle echelle permet d’évaluer l’anomalie de la maladie d’Alzheimer ?
Les objectifs sont d’éliminer une cause non dégénérative et de rechercher une ATROPHIE cérébrale, en particulier des HIPPOCAMPES
Il s’agit :
- d’éliminer un PROCESSUS EXPANSIF intracrânien (tumeur intra- ou extracérébrale, hématome sous-dural…) ou une HYDROCEPHALIE
- de détecter des LESIONS VASCULAIRES ischémiques et hémorragiques (séquences utiles : T2/FLAIR et T2 en écho de gradient, respectivement)
- d’évaluer visuellement l’ATROPHIE des hippocampes (séquence utile : T1 coronal avec un plan de coupes perpendiculaire au grand axe de l’hippocampe) (photo p313)
-> Pour cela, il est possible de s’aider de l’échelle d’évaluation de l’atrophie des hippocampes de Scheltens (photo p313) Toutefois, c’est une mesure subjective qui dépend de l’expérience du clinicien.
Quels examens biologiques sont à faire pour éliminer une cause différentielle d’Alz ?
- Le bilan minimal comprend : NFS-plaquettes, VS, ionogramme plasmatique, calcémie, albuminémie, fonction rénale (créatinine et sa clairance), CRP, TSHus et glycémie à jeun
- La HAS recommande d’ajouter selon le contexte : fonction hépatique (transaminases, gamma GT) et vitamine B12-folates (ces 2 examens seront en pratique assez systématiques), les sérologies syphilitique, Lyme et VIH étant réservées à des cas particuliers
- Dans le but de rechercher une comorbidité associée, la HAS recommande de pratiquer aussi une albuminémie et une créatininémie avec calcul de la clairance selon la formule de Cockroft et Gault
Que peut-on voir aux examens métaboliques qui permet de mettre en évidence Alz? Quels sont ces examens ?
(arguments + d’imagerie métabolique)
- La scintigraphie de perfusion peut mettre en évidence une hypoperfusion des régions corticales associatives et temporales internes
- La TEP détermine le métabolisme cérébral par un radiomarquage fluoré du déoxyglucose (TEP-FDG), qui peut mettre en évidence un hypométabolisme de ces mêmes régions
Ques biomarqueurs dose-t-on dans le LCS afin de diagnostiquer une maladie d’Alz ? Quel est le profil typique? (Arguments positifs par dosage des biomarqueurs dans le LCS de la pathologie Alzheimer)
- Dosage dans le LCS des taux de la protéine β-amyloïde (Aβ-42) et de la protéine TAU hyperphosphorylée (TAU-p)
- Le profil typique est :
– une baisse d’Aβ 1-42 absolue ou relative (évaluée par le ratio d’Aβ 1-42 / Aβ 1-40 ), témoignant probablement de la séquestration de cette protéine dans le cerveau au sein des plaques séniles
– et : une augmentation de TAU-p, témoignant du largage vers le compartiment extracellulaire de cette protéine lors de la mort neuronale
En pratique clinique devant une plainte mnésique, comment fait-on le diagnostique de la maladie d’Alz ? photo p315 mais apparement c’est du rang C (voir livre)
- En pratique clinique, devant une plainte mnésique, le diagnostic se fait par l’évaluation neuropsychologique, une IRM cérébrale et le bilan biologique plasmatique
- L’examen du LCS et la scintigraphie de perfusion/TEP-FDG sont proposés dans les formes de diagnostic difficile (patients vus au stade débutant de TNC mineur, profil clinique atypique et/ou démence à début précoce)
