Céphalée inhabituelle aigue et chronique chez l'adulte et l'enfant

Question 1

Qu’est ce qu’une cephalée ? Quels sont les 2 types de céphalées possibles ?

Answer 1

• La céphalée (douleur de l’extrémité céphalique crânienne ou faciale) est un symptôme subjectif qui motive de fréquentes consultations.
• Selon la classification internationale des céphalées ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3e édition), les causes sont divisées en deux groupes opposés
• Les céphalées PRIMAIRES sont les maladies NEUROLOGIQUES plus fréquentes
• Elles sont dues à l’activation des systèmes nociceptifs crâniens en l’absence de lésion sous-jacente.
• La migraine (15 % de la population) est la deuxième cause de handicap chronique de l’adulte, après la lombalgie.
• Le diagnostic de céphalée primaire est établi par l’interrogatoire selon les critères de l’ICHD-3, l’examen physique étant normal et les examens complémentaires normaux.
• Le ttt est spécifique du type de céphalée primaire et ne repose pas sur les antalgiques.
• Les céphalées SECONDAIRES sont SYMPTOMATIQUES d’une cause locale (neurologique, ORL, ophtalmologique) ou générale.
• Les causes sont multiples et parfois très graves (hémorragie sous-arachnoïdienne, méningite), nécessitant une PEC urgente avec des examens complémentaires systématiques

Question 2

quelles sont les causes de céphalées primaires ?

Answer 2

Céphalées primaires
1. Migraine (15 %)
2. Céphalée dite de tension (épisodique 80 %, chronique 2 %)
3. Algie vasculaire de la face (1/1000) et autres céphalées trigémino-autonomiques
4. Autres céphalées primaires (rares)

Question 3

quelles sont les causes de céphalées secondaires ?

Answer 3

Céphalées secondaires à…
5. Un traumatisme crânien ou cervical
6. Une affection vasculaire crânienne ou cervicale
7. Une pathologie intracrânienne non vasculaire
8. La prise d’une substance ou à son arrêt (abus médicamenteux 3 %)
9. Une infection (intracrânienne ou générale)
10. Une anomalie de l’homéostasie
11. Une pathologie ophtalmologique, ORL, stomatologique, dentaire, cervicale
12. Une affection psychiatrique

Question 4

quelles sont les neuropathies crâniennes douloureuses ?

Answer 4

Neuropathies crâniennes douloureuses, autres douleurs faciales et autres céphalées
13. Lésions douloureuses des nerfs crâniens et autres douleurs faciales
14. Autres céphalées

dans les neuro cran douloureuses = nevralgies (decharge electrique) ou neuropathie (brulure)

Question 5

Que comprend l’interrogatoire en cas de céphalée ?

Answer 5

L’interrogatoire sur le profil temporel est l’étape cruciale de la démarche diagnostique.
Les 2 premières questions pour déterminer le degré d’urgence sont :

• « Avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? » (caractère INHABITUEL ou HABITUEL)
• « Depuis quand avez-vous ce mal de tête ? » (caractère RECENT ou ANCIEN)

Les questions suivantes pour orienter les hypothèses diagnostiques sont :

• « En combien de temps la céphalée a atteint son maximum ? » (caractère brutal ou progressif) 
• « Comment évolue la douleur depuis son installation ? » (caractère paroxystique ou continu) 
• « Quel est le nombre de jours de céphalée par mois ? » ( caractère épisodique ou quotidien ) 
• « Quelle est la durée de chaque céphalée sans traitement ? » ( crises de courte ou longue durée).

L’interrogatoire se poursuit de manière détaillée, les caractéristiques de la céphalée (sévérité, type, siège, horaire) n’aident guère à la distinction entre céphalée primaire et céphalée secondaire.

=> Les facteurs déclenchant doivent être précisés, notamment en cas de céphalée brutale (« Que faisiez-vous exactement lors du début ? »).

Question 6

Quelles sont les 5 étapes de l’interrogatoire en cas de céphalée?

Answer 6

1) Laisser le patient s’exprimer
– Symptômes prédominants et motif exact de consultation (peur d’une cause grave ? Incapacité à supporter une céphalée ancienne ?)

2) Caractériser la céphalée
– Âge ou date d’apparition : récent (aiguë) ou ancien (chronique)
– Mode d’apparition : brutal ou progressif
– Évolution dans le temps : paroxystique (crises) ou continue
– Nombre de jours de céphalée par mois depuis 3 mois (épisodique ou quotidien)
– Intensité (EVA de 0 à 10), topographie et type de douleur
– Horaire de survenue
– Facteurs déclenchant et aggravant : effort, mouvement, Valsalva, activité sexuelle, facteurs hormonaux, alimentaires, émotionnels
– Caractère positionnel (céphalées soulagées ou aggravées en décubitus)
– Comportement : calme, prostré, agitation

3) Identifier les signes accompagnateurs
– Digestifs : nausées, vomissements
– Sensoriels : photophobie, phonophobie
– Symptômes « trigémino-autonomiques » : larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, ptosis, myosis, rougeur oculaire, œdème de la paupière
– Autres douleurs : cervicales, lombaires, ceintures
– Fièvre, frissons
– Déficit neurologique focal, crises épileptiques
– Troubles de la vision : diplopie, baisse de la vue, éclipses

4) Resituer le contexte du patient
– ATCD, facteurs de risque vasculaire
– Contexte : nouveau médicament, toxique, exposition au monoxyde de carbone ; traumatisme ; grossesse ou post-partum, cancer, maladies systémiques (dont VIH) ; un geste avec effraction durale ou risque d’effraction a-t-il été réalisé récemment ?
– Situation psychiatrique, répercussion sur le sommeil, le travail, la vie sociale, la scolarité
– Attentes du patient, croyances sur la maladie

5) Revoir l’historique des ttt essayés et les ttt actuels
– Types de ttt (de crise ou préventif), durée de prise, dose, efficacité, effets secondaires
– Nombre de jours de prise d’antalgiques par mois

Question 7

Quels sont les examens physiques possibles à faire en cas de céphalées pouvant orienter le diagnostic ?

Answer 7

• PA = la céphalée liée à une poussée hypertensive est un diagnostic d’élimination
• TEMPERATURE (fièvre ?) puis, si fièvre, examen cutané = purpura ?
• Examen de la CONSCIENTE = score de Glasgow
• Recherche d’une RAIDEUR méningée.
• Recherche d’un DEFICIT NEURO focal.
• Examen de l’OCULOMOTRICITE (diplopie par atteinte du VI ou du III ?) .
• Anomalie PUPILLAIRE = myosis/mydriase ? Syndrome de Claude-Bernard Horner ?
• Recherche d’un caractère POSTURAL de la céphalée = EVA en position debout puis allongée
• Palpation des artères temporales après 50 ans = maladie de Horton ?
• Examen des SINUS, examen oculaire et des OREILLE = cause locale, zona 
• Examen du FOND D’OEIL = œdème papillaire ?

Answer 8

Le profil temporel des céphalées est crucial.

Question 9

Cephalees recentes et inhabituelles ?

Answer 9

• Les céphalées perçues par le patient comme et inhabituelles (« aiguës ») sont des céphalées secondaires jusqu’à preuve du contraire et nécessitent des examens en urgence
  -> Leur mode de début, brutal ou progressif, oriente vers diverses étiologies possibles.

Question 10

Cephalées anciennes et habituelles ?

Answer 10

• Les céphalées reconnues par le patient comme anciennes et habituelles (« chroniques ») sont le plus souvent des céphalées primaires .
  -> Elles peuvent être paroxystiques (crises) ou permanentes.
  -> L’interrogatoire doit être parfaitement détaillé puisque le diagnostic repose uniquement sur la description des céphalées.

Question 11

Devant une modif de cephalées habituelles ?

Answer 11

• Toute modification récente d’une céphalée ancienne et habituelle fait suspecter une céphalée secondaire

Question 12

Apres avoir etablie que le patient consulte pour une cephalée recente (aigue) et inhabituelle, que faut-il determiner ? Que fait evoquer une céphalee brutale ? progressive ? febrile ?

Answer 12

Devant une céphalée récente et inhabituelle : une fois établi que le patient consulte pour une céphalée aiguë, les questions les plus importantes portent sur la détermination du MODE D’APPARITION de la céphalée et la recherche d’un syndrome infectieux associé.

En pratique :

• toute céphalée brutale est une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) jusqu’à preuve du contraire 
• toute céphalée progressive est un syndrome d’hypertension intracrânienne (HTIC) jusqu’à preuve du contraire ;
• toute céphalée fébrile est une méningite jusqu’à preuve du contraire
• l’absence de tout symptôme associé et un examen clinique normal n’éliminent en aucun cas une céphalée secondaire et ne doivent pas différer la réalisation d’examens complémentaires si la céphalée est récente, inhabituelle et persistante

Question 13

Quelles sont les questions importantes à poser devant des céphalées chroniques (anciennes et habituelles) ?

Answer 13

Devant une céphalée chronique (ancienne et habituelle) : les questions les plus importantes portent sur le profil temporel des céphalées, c’est-à-dire le NOMBRE DE JOURS de céphalée par mois sur les 3 derniers mois et la durée des crises sans ttt, ainsi que les signes associés.

-> L’examen clinique est normal dans les céphalées primaires.

En pratique, on distingue :

• les céphalées chroniques épisodiques (< 15 jours de céphalée par mois) 
• les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ, 15 jours ou plus par mois), subdivisées en CCQ de longue durée (crises > 4 heures) ou de courte durée (crises < 4 heures)

Question 14

Quels sont les éléments de l’interrogatoire à rechercher permettant d’orienter le diagnostic d’une céphalée aigue ?

Answer 14

• Âge > 50 ans, ± altération de l’état général, ± claudication de la mâchoire : artérite temporale
• Aggravation en position allongée : HTIC
• Aggravation en position debout : hypotension intracrânienne
• Brèche durale récente : ponction lombaire (PL), péridurale, infiltration de nerfs rachidiens : hypotension intracrânienne
• Chauffage défectueux : intoxication au monoxyde de carbone
• Cervicalgie : dissection artérielle cervicale
• Début brutal : HSA et autres causes vasculaires
• Début progressif : HTIC
• Facteurs de risque cardiovasculaire : AVC
• Facteurs de risque de thrombose veineuse (contraception orale) : thrombose veineuse cérébrale (TVC)
• Infection par le VIH non contrôlée : toxoplasmose cérébrale, méningite à cryptocoque
• Néoplasie : métastase, méningite carcinomateuse
• Post-partum : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR), éclampsie, TVC, hypotension intracrânienne (si péridurale)
• Prise de substances vasoactives (drogues , sérotoninergiques, α-sympathomimétiques) : SVCR
• Provoquée par l’effort ou orgasmique : HSA, SVCR
• Provoquée par une manœuvre de Valsalva (toux, défécation, éternuement) : SVCR, HTIC
• Traumatisme crânien : hémorragie cérébrale, hématome sous-dural
• Traumatisme rachidien : dissection artérielle cervicale, hypotension intracrânienne
• Vomissements : HTIC.

Question 15

Quels sont les elements de l’examen physique pouvant orienter le diagnostic d’une céphalée aigue ?

Answer 15

• HTA : HSA, AVC, SVCR, encéphalopathie hypertensive&raquo_space; poussée hypertensive simple.
• Fièvre : causes infectieuses (méningite ou infection générale).
• Raideur méningée : HSA, méningite.
• Déficit neurologique focal ± épilepsie : HSA, AVC, TVC, méningo-encéphalite, tumeur, SVCR compliqué.
• Hémianopsie bitemporale : apoplexie pituitaire.
• Diplopie, paralysie d’un ou des deux nerfs abducens (VI) : HTIC.
• Syndrome de Claude-Bernard-Horner, acouphène pulsatile, paralysie linguale (XII) : dissection de l’artère carotide interne homolatérale.
• Mydriase ± autres signes de paralysie du nerf III : anévrisme comprimant le III.
• Oedème papillaire : HTIC.

Question 16

Quels sont les 2 syndromes qui causes des céphalées qui sont à prendre en charge en urgence ?

Answer 16

Deux syndromes sont des situations d’urgence vitale
- le syndrome méningé
- le syndrome d’HTIC.

=> Ils se résument parfois à une céphalée isolée

Question 17

Quelles sont les autres caractéristiques de céphalées necessitant une PEC en urgence ?

Answer 17

• il est recommandé de prendre en charge en urgence tout patient qui présente :

– une céphalée BRUTALE (maximale en moins d’une heure), voire en coup de tonnerre (intensité maximale en moins d’une minute) 
– une céphalée récente ou d’aggravation récente (< 7 jours) et inhabituelle
– une céphalée associée à une fièvre (en l’absence d’une cause générale évidente telle qu’un syndrome viral en période épidémique) 
– une céphalée associée à des signes neurologiques
– une céphalée faisant évoquer une intoxication (notamment au CO) 
– une céphalée dans un contexte d’immunodépression

Question 18

Quelles sont les autres caractéristiques de céphalées pour lesquelles on va conseiller au patient de consulter rapidement ?

Answer 18

• En cas de contact téléphonique, il est recommandé de conseiller au patient une consultation rapide (médecin traitant ou médecin de garde) dans les situations suivantes :

– une céphalée connue par le patient mais ne cédant pas à la prise du ttt habituel 
– une céphalée semi-récente (> 7 jours) sans signe d’aggravation durant les derniers jours 
– une céphalée ancienne dont la fréquence ou l’intensité sont difficiles à gérer par le patient.

• Il est fréquent qu’un patient migraineux se présente aux urgences pour une crise sévère.
  -> Si l’interrogatoire est fiable et que le patient reconnaît « sa » crise de migraine habituelle, des explorations ne sont pas nécessaires et un traitement sera donné pour soulager la crise

Question 19

Quelles sont les 6 caractéristiques d’un syndrome méningé ?

Answer 19

SYNDROME MENINGE :

1 – CEPHALEES : en casque, diffuse, intense, résistante aux antalgiques.
-> Début brutal, subaigu ou progressif selon les causes
2 – VOMISSEMENTS inconstants, sans effort, en jets et soulageant temporairement la céphalée
3 – PHOTOPHOBIE
4 – Attitude en chien de FUSIL
5 – RAIDEUR de la nuque, manœuvres méningées positives
6 – Température corporelle élevée ou normale

Question 20

Quelles sont les 6 caractéristiques d’une HTIC ?

Answer 20

HTIC

1 – CEPHALEES : en casque, diffuse, intense, matinale, exagérée par toux/effort/décubitus, résistante aux antalgiques.
-> Début souvent progressif, parfois brutal
2 – VOMISSEMENTS : inconstants, sans effort, en jets et soulageant temporairement la céphalée
3 – Trouble de la VIGILANCE : obnubilation, confusion, coma
4 – DIPLOPIE horizontale (atteinte du 6 uni ou bilatérale)
5 – ÉCLIPSES VISUELLES : pertes bilatérales transitoires de la vision, tardives (par œdème papillaire important)
6 – ŒDEMES PAPILLAIRES bilatéral au fond d’œil

Question 21

Que faut-il évoquer devant un syndrome méningé + fièvre ? Quel examen faire ?

Answer 21

– Syndrome méningé + fièvre = suspicion de méningite infectieuse ➔ PL immédiate sans scanner préalable

Question 22

Que faut-il évoquer devant un syndrome méningé + température normale + début brutal? Quel examen faire ?

Answer 22

– Syndrome méningé + température normale + début brutal = suspicion d’ HSA ➔ scanner cérébral immédiat puis PL si scanner normal

Question 23

Quelles etiologies évoquer devant un sd d’HTIC ?

Answer 23

1 – Processus occupant de l’espace : tumeur intracrânienne, hématome sous-dural, abcès

2 – Hydrocéphalie

3 – TVC
➔ Scanner ou IRM (sans et avec injection) en urgence
➔ PL contre-indiquée avant imagerie cérébrale mais impérative après une imagerie cérébrale normale ou suggérant un processus méningé

Question 24

Quelles sont les 10 causes de céphalée recente à debut brutal ? Qu’est ce qu’une céphalée en coup de tonnerre ?

Answer 24

• Les céphalées brutales révèlent souvent une cause vasculaire, mais parfois aussi des causes non vasculaires.
  -> Les explorations seront donc toujours poussées
• Les céphalées brutales culminent généralement en quelques secondes ou minutes. En pratique, les causes de céphalées aiguës maximales en moins d’une heure sont les mêmes que celles des céphalées en coup de tonnerre.
• La céphalée en coup de tonnerre en est la forme extrême : elle atteint une intensité maximale sévère (EVA ≥ 7) en moins d’une minute, comme « une explosion ». La durée est variable selon les causes.

1) HSA
2) SVCR
3) autres hémorragies intracraniennes
4) AVC ischémique
5) dissection carotidienne et vertebrale
6) TVC
7) méningite et méningo-encéphalite
8) encephalite hypertensice, éclampsie, PRES
9) nécrose pituitaire
10) artérité temporale

Question 25

ATTENTION BEUG DU SITE DONC VOIR P162 à 168

Question 26

Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une céphalée aiguë ou chronique chez l’adulte et l’enfant?

Answer 26

• La règle d’or est que toute céphalée aiguë (récente et inhabituelle) doit être considérée comme secondaire et donc explorée en urgence.
  => Les examens clés sont l’imagerie cérébrale, l’angiographie cérébrale et/ou cervicale et très souvent, la PL.
• Les examens sanguins contribuent rarement au diagnostic étiologique, sauf une CRP augmentée orientant vers une maladie de Horton chez un sujet âgé ou vers une maladie infectieuse

Question 27

A quoi sert le scanner cerebral en cas de cephalees ? voir photo p170

Answer 27

• Le scanner cérébral sans injection recherche une HYPERDENSITE spontanée (présence de SANG), une HYDROCEPHALIE, un effet de MASSE ou un ŒDEME témoignant d’un processus expansif (tumeur/abcès/hématome sous-dural chronique)
• Un scanner sans injection normal n’élimine pas une cause lésionnelle : 7 % des HSA après 24 heures, 30 % des TVC, la quasi-totalité des dissections des artères cervicales au stade de signes locaux, et la plupart des méningites ont un scanner normal

(A – TVC du sinus sagittal supérieur. IRM en séquence T1 avec gadolinium (A1 : thrombus responsable d’un signe du delta, flèche) et en FLAIR (A2 : infarctus veineux).
B – Hydrocéphalie (scanner).
C – Tumeur cérébrale (glioblastome) (IRM).
D – Hémorragie sous-arachnoïdienne (scanner).
E – Dissection carotide interne gauche (IRM : hypersignal de la paroi artérielle en « croissant »).)

Question 28

A quoi sert le scanner cerebral avec produit de contraste iodé ? l’angioscanner cerebral? l’angioscanner cervical ?

Answer 28

• Le scanner cérébral avec injection de produit de contraste iodé est plus sensible pour la détection des tumeurs et des abcès. Il recherche aussi une obstruction d’un sinus veineux (TVC)
• L’angioscanner cérébral explore les vaisseaux intracrâniens à la recherche d’une anomalie artérielle (anévrisme ou vasospasmes d’un SVCR) ou veineuse (TVC)
• L’angioscanner cervical des troncs supra-aortiques (TSA) recherche une anomalie des artères cervicales carotides ou vertébrales (dissection)

Question 29

A quoi sert l’IRM en cas de cephalées ? Dans la suspicion de quelles pathologies est-elle necessaire ?

Answer 29

• Elle est plus sensible que le scanner pour toutes les lésions parenchymateuses ou hypophysaires, et pour les diagnostics de TVC, de PRES (syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible), d’hypotension intracrânienne et d’HSA après 24 heures
• Des coupes d’IRM cervicales axiales (T1 FAT-SAT) sont nécessaires pour rechercher une dissection des artères cervicales.
• L’ARM cérébrale et des TSA cherche les mêmes anomalies que l’angioscanner.
• L’IRM reste souvent indisponible en urgence.
  => Elle est alors réalisée dans un second temps après un scanner avec angioscanner normal

Question 30

A quoi sert l’artériographie cérébrale par voie fémorale

Answer 30

• Il s’agit d’un examen INVASIF qui se discute en milieu spécialisé après l’angioscanner ou l’ARM, pour le diagnostic des HSA (recherche d’anévrisme et bilan pré-embolisation ou pré-chirurgical) et dans le cadre du diagnostic de certaines causes très rares de céphalée (vascularites)

Question 31

Quelles sont les imageries à faire devant une céphalée aiguë brutale?

Answer 31

• Scanner cérébral en urgence : toute céphalée brutale doit être explorée par un scanner cérébral sans injection à la recherche d’une HSA.
• L’angioscanner cérébral doit être systématique pour explorer le réseau artériel (polygone de Willis, anévrisme ?) ainsi que le réseau veineux.
• L’angioscanner des TSA doit être réalisé pour toute suspicion de dissection (cervicalgie, Claude-Bernard-Horner, céphalée brutale sans HSA visible).
• Une IRM avec ARM peut être réalisée en première intention, à condition de ne pas retarder la prise en charge.
• En présence d’une HSA visible : la recherche d’un anévrisme indique un angioscanner cérébral s’il n’a pas été fait d’emblée.
• En l’absence d’une HSA visible : la ponction lombaire est impérative.
• Si le scanner et la PL ne trouvent pas d’HSA, la recherche d’une autre cause doit être discutée, notamment si la céphalée persiste, et repose sur l’angioscanner artériel (SVCR), veineux (TVC) et des TSA (dissection), puis l’IRM cérébrale (TVC, PRES, apoplexie pituitaire).
• L’imagerie sera répétée quelques jours plus tard (IRM + ARM ou angioscanner) en cas de suspicion de SVCR avec imagerie initiale parenchymateuse et artérielle normale.
• Après un angioscanner et une PL ne montrant pas d’HSA anévrismale, l’artériographie cérébrale par voie fémorale n’est pas utile.

Question 32

Quelles sont les imageries à faire devant une cephalée aigue progressive ?

Answer 32

• Une imagerie cérébrale est nécessaire dans tous les cas avec un délai variable :
  – céphalée présente ou aggravée depuis < 7 jours : imagerie en urgence 
  – céphalée stable depuis > 7 jours : délais à apprécier au cas par cas
• Une IRM cérébrale complète est idéalement faite d’emblée (T1, FLAIR, T1 injectée et séquences vasculaires) à la recherche d’un processus expansif intracrânien (masse, prise de contraste) et de signes de TVC. Une séquence T2* peut être demandée pour repérer un saignement ou une TVC en hyposignal. La recherche d’une dissection artérielle cervicale nécessite une séquence fat-sat (saturation de graisse) et une ARM des TSA.
• Si l’accessibilité à l’IRM est limitée, un scanner cérébral sans puis avec injection de produit de contraste et un angioscanner des TSA seront réalisés. En l’absence de diagnostic après le scanner et si la céphalée persiste, une IRM devra rechercher de lésions peu visibles au scanner (TVC, PRES, nécrose pituitaire et hypotension intracrânienne).
• Si l’imagerie n’apporte pas de diagnostic de certitude et que la céphalée persiste, une PL devra être discutée à la recherche d’une méningite ou d’un trouble de la pression du LCS

Question 33

Quelles sont les imageries à faire devant une céphalée chronique (ancienne et habituelle)?

Answer 33

• Devant une céphalée chronique, une IRM cérébrale est indiquée sans urgence, au moins une fois, lorsque le diagnostic ne correspond pas à une migraine sans aura caractéristique selon l’ICHD-3.
• Le but est d’éliminer certaines affections qui peuvent s’exprimer cliniquement par des céphalées à type de migraine avec aura, de migraine chronique, de céphalée de tension chronique, ou d’algie vasculaire de la face :
  – migraine avec aura : l’imagerie cherche une malformation artério-veineuse et une maladie des petites artères cérébrales. L’IRM montre souvent (40 %) des anomalies de signal non spécifiques en FLAIR et T2 ne devant pas être confondues avec des lésions démyélinisantes. L’étiologie de ces anomalies est inconnue ;
  – CCQ : l’imagerie cherche des signes d’hypertension ou d’hypotension intracrânienne chronique, ou des tumeurs de la loge hypophysaire et hypothalamique.
• En raison du nombre croissant d’IRM demandées pour des bilans de céphalée, beaucoup d’anomalies sont des découvertes fortuites. Les kystes arachnoïdiens, les anomalies veineuses de développement, les sinusites chroniques maxillaires et frontales ne causent pas de céphalées

Question 34

Dans quels cas une ponction lombaire doit etre faite devant une cephalée aigue ?

Answer 34

• devant une suspicion d’HSA
• devant une suspicion de méningite infectieuse
• devant une HTIC avec imagerie non diagnostique
• apres l’imagerie

Question 35

Que recherche la PL en cas de suspicion d’HSA ?

Answer 35

– devant une suspicion d’HSA : si l’imagerie est normale, une PL doit être faite, même si la céphalée a disparu!!
-> Une XANTOCHROMIE du surnageant en spectrophotométrie est présente dans 100 % des HSA anévrismales lorsque le LCS est prélevé entre 12 heures et 14 jours après le début de la céphalée
-> Elle est liée à la dégradation de l’hémoglobine en pigments biliaires : oxyhémoglobine puis bilirubine plus tardivement
-> L’analyse visuelle après centrifugation a une faible sensibilité et spécificité

Question 36

Quand doit etre realisé la PL en cas de suspicion de meningite infectieuse ?

Answer 36

– devant une suspicion de méningite infectieuse : une PL doit être pratiquée d’EMBLEE sans imagerie ni bilan sanguin préalables.

-> Les indications à une imagerie cérébrale avant la PL sont peu nombreuses
-> Un bilan sanguin est fait dans le même temps (hémoculture et glycémie systématique pour interpréter la glycorachie)

Question 37

A quoi sert la PL devant une suspicion d’HTIC en cas d’imagerie non diagnostique ? Quel autre examen doit etre realise ?

Answer 37

– devant une suspicion d’HTIC et en cas d’imagerie non diagnostique, une PL doit être faite pour affirmer le DIAGNOSTIC grâce à la mesure de pression (> 25 cm d’eau), rechercher une MENINGITE CHRONIQUE et SOULAGER la céphalée par soustraction de LCS.

=> Un fond d’œil sera également réalisé !!!

Question 38

Dans quels autres cas que ceux cités au dessus, faut-il faire une PL en cas de cephalées aigues ?

Answer 38

– après l’imagerie : dans TOUTES les autres céphalées aiguës sans diagnostic étiologique certain après l’imagerie.

Question 39

Devant toute suspicion de méningite infectieuse (céphalée sévère + fièvre), quand faut-il faire la PL ? Que faire si impossibilite de faire une PL rapidement ?

Answer 39

La PL est l’examen clé, en urgence devant toute suspicion de méningite infectieuse (céphalée sévère + fièvre)

– Elle doit être réalisée DANS L’HEURE qui suit l’admission du patient aux urgences, SANS imagerie cérébrale ni bilan biologique préalable
– Les troubles de la conscience isolés ne sont pas une contre-indication à la PL!!!!!
– Les indications de l’imagerie cérébrale avant la PL sont rares
– L’impossibilité de pratiquer une PL dans les plus brefs délais impose la mise en route immédiate de la DEXAMETHASONE et de l’ANTIBIOTHERAPIE après réalisation d’une paire d’HEMOCULTURES

• La PL n’est PAS!!! contre-indiquée si :
  – Troubles de la conscience isolés
  – Prise d’antiagrégants plaquettaires

Question 40

Quels sont les 5 cas ou la PL est contre-indiquée ? Quand est-elle faite ?

Answer 40

La PL est contre-indiquée si :
➔ PL réalisée dès la levée de la contre-indication !!!!

– INFECTION cutanée étendue du site de ponction
– INSTABILITE hémodynamique ou respiratoire
– TROUBLES de l’HEMOSTASE connus (coagulopathie dont hémophilie, plaquettes < 50 000/mm 3 )
– TTT ANTICOAGULANT à dose efficace (héparine, AVK ou anticoagulants oraux directs)
– SAIGNEMENTS spontanés évoquant une CIVD

Question 41

Quels sont les 3 cas ou il y a une suspicion de méningite mais que l’imagerie est recommandé avant la PL ?

Answer 41

Si une méningite est suspectée, les indications de l’imagerie avant la PL sont limitées

➔ PL réalisée après l’imagerie si possible

– Signes évoquant un PROCESSUS EXPANSIF : signes de localisation et/ou crises d’épilepsie focales et récentes

– Signes d’ENGAGEMENT cérébral : troubles de la vigilance et anomalies pupillaires, dysautonomie, crises toniques postérieures, aréactivité, réaction de décérébration ou de décortication

– CRISES CONVULSIVES persistantes

Question 42

Quelle est la technique pour réaliser une PL ? Quel autre bilan est fait en meme temps ?

Answer 42

– utiliser une aiguille ATRAUMATIQUE de petit calibre (25 G), avec un introducteur, pour minimiser le risque de céphalée post-PL. Laisser le patient à plat après la PL est inutile 

– recueillir PLUSIEURS TUBES (une vingtaine de gouttes chacun) 

– mesurer la pression d’ouverture : chez un patient en DECUBITUS LATERAL GAUCHE, brancher sur l’aiguille un manomètre ou une tubulure tenue verticalement, avant toute soustraction de LCS. Une pression > 25 cm d’eau chez l’adulte (> 28 cm chez l’enfant) signe l’existence d’une HTIC !

– si le LCS ne coule pas en décubitus (pression imprenable), asseoir le patient. Une pression < 6 cm d’eau en position assise signe une hypotension intracrânienne !

– un bilan sanguin est fait dans le même temps (glycémie systématique) 

– PL traumatique : une contamination par du sang se produit lors de 10 % des PL et donne un aspect rouge du LCS qui s’éclaircit au fil des tubes. Le sang coagule dans le LCS et le surnageant est clair après centrifugation.

Question 43

Comment est 1° l’aspect avant centrifugation ? 2° la pression d’ouverture ? 3° leucocytes ? 4° globules rouges ? 5° proteinorachie ? 6° glycorachie? 7° pigments ? du LCS normal ?

Answer 43

1° Clair, eau de roche
2° 10 à 25 cm (adulte)
10 à 28 cm (enfant)
3° 0 à 5/mm 3
4° Absence
5° < 0,40–0,45 g/L adulte
6° > ⅔ glycémie
7° Absents

Question 44

Comment est 1° l’aspect avant centrifugation ? 2° la pression d’ouverture ? 3° leucocytes ? 4° globules rouges ? 5° proteinorachie ? 6° glycorachie? 7° pigments ? du LCS en cas de HSA?

Answer 44

1° Hémorragique et incoagulable
Jaune après quelques jours

2° Normale ou élevée

3° Parfois augmentés

4° Très élevés

5° Augmentée

6° Normale

7° Xantochromie du surnageant - Pigments biliaires

Question 45

Comment est 1° l’aspect avant centrifugation ? 2° la pression d’ouverture ? 3° leucocytes ? 4° globules rouges ? 5° proteinorachie ? 6° glycorachie? 7° pigments ? du LCS en cas de meningite infectieuse ?

Answer 45

1° Trouble ou clair

2° Normale ou élevée

3° > 10 mm 3

4° Absence

5° Augmentée ou normale

6° Abaissée ou normale

7° Absents

Question 46

Quels sont les autres examens complémentaires possibles en cas de cephalée aigu ?

Answer 46

• Biologie : recherche d’un syndrome inflammatoire (maladie de Horton ? Syndrome infectieux ?)
• Examen ophtalmologique : recherche d’un œdème papillaire (HTIC ?) ou d’une pathologie ophtalmologique
• Scanner des sinus et examen ORL : en cas de suspicion de pathologie ORL.

Question 47

Quelle est la stratégie des examens complémentaires et indication d’une hospitalisation devant une céphalée?

Answer 47

• En pratique :
  – toute céphalée brutale est explorée comme une HSA anévrismale ;
  – toute céphalée progressive est explorée comme une HTIC ;
  – toute céphalée fébrile est explorée comme une méningite ;
  – les explorations sont réalisées aux urgences, parfois après transfert du patient dans un centre disposant des capacités d’imagerie nécessaires (angioscanner).
• Le patient est hospitalisé si :
  – un diagnostic de céphalée secondaire grave est établi, pour la poursuite du bilan et le traitement étiologique 
  – le diagnostic n’est pas établi et la céphalée intense persiste, afin de poursuivre les explorations étiologiques et d’adapter le ttt
• Les explorations s’avèrent normales chez 30 à 70 % des patients explorés pour une céphalée récente inhabituelle aux urgences. Si le patient est soulagé, il peut rentrer à domicile. S’il s’agit du premier épisode, aucun diagnostic de certitude n’est possible, car le diagnostic d’une migraine ou d’une AVF nécessite un recul temporel et plusieurs crises successives.
• Si l’interrogatoire met en évidence une histoire de céphalée primaire, la céphalée aiguë peut représenter une exacerbation de cette céphalée primaire, notamment une crise de migraine sévère ou un état de mal migraineux. Dans ces cas, un ttt spécifique pour les crises suivantes et une consultation spécialisée de suivi peuvent être proposés à l’issu de l’épisode aiguë

Question 48

Quels sont les ttt en cas de suspicion de céphalée secondaire aux urgences ? Quels ttt faut-il eviter ?

Answer 48

• Un ttt SYMPTOMATIQUE par antalgique non spécifique peut être administré (paracétamol 1 g, néfopam [Acupan®] 20 mg), associé à un ttt ANTIEMETIQUE (métoclopramide)
  -> Un ttt intraveineux (IV) est à préférer en cas de troubles digestifs associés
• Il faut éviter l’aspirine et les AINS susceptibles d’aggraver une hémorragie et les sédatifs susceptibles de masquer l’émergence de troubles de la conscience
• Le ttt ETIOLOGIQUE dépend de la cause identifiée par les examens complémentaires :
  -> embolisation ou exérèse chirurgicale d’un anévrisme rompu
  -> antibiothérapie d’une méningite bactérienne
  -> corticothérapie dans les artérites temporales
  -> héparinothérapie dans les TVC
  -> dérivation ventriculaire lors d’une hydrocéphalie aiguë

Question 49

Quels sont les ttt en cas de suspicion de céphalée primaire aux urgences ? Que faire si la cephalée reste inchangée?

Answer 49

• Aux urgences, il convient d’isoler le patient au CALME, de le REHYDRATER si nécessaire et de lui administrer en IV un antalgique (paracétamol 1 g, néfopam [Acupan®] 20 mg), ou un AINS (kétoprofène 100 mg) associé à un antiémétique (métoclopramide 10 mg)
• Si la céphalée persiste inchangée, il faut remettre en cause le diagnostic de crise de céphalée primaire, et rechercher une cause de céphalée secondaire

Question 50

Quel est le ttt et la PEC des cephalées primaires ? (dans un contexte hors urgences)

Answer 50

• Les céphalées primaires sont PEC en consultation
• Les ttt pour soulager chaque crise doivent être les plus spécifiques possibles.
• Ils sont parfois complétés par un ttt de fond visant à réduire le nombre de crises

Question 51

lire poitns cles p175 et voir tableau p176