La sclérose en plaque (SEP)

Question 1

qu’est ce que la SEP ?

Answer 1

• La SEP est une affection inflammatoire chronique du système nerveux central (SNC) survenant chez l’adulte jeune.

Question 2

Comment fait-on le diagnostic de la SEP ?

Answer 2

• Le diagnostic repose sur les notions de dissémination SPATIALE (au moins deux territoires neurologiques touchés) et de dissémination TEMPORELLE (au moins deux épisodes neurologiques séparés d’au moins 1 mois)
  => Ces 2 critères peuvent être apportés par des données cliniques et/ou IRM.

Question 3

Quel examen contribue au diagnostic positif et différentiel de la SEP ?

Answer 3

• La ponction lombaire contribue au diagnostic + et au diagnostic différentiel.
• Elle permet d’affirmer le CARACTERE INFLAMMATOIRE de l’affection, localisé au SNC
• Elle peut remplacer le critère de dissémination dans le temps s’il est absent.

Question 4

Quels sont les 3 objectifs des ttt de la SEP ?

Answer 4

1) accélérer la récupération des symptômes des poussées 
2) de limiter la fréquence des poussées et la progression de la maladie 
3) d’améliorer les symptômes résiduels

Question 5

Epidemiologie de la SEP

Answer 5

• Adulte jeune (20–40 ans), prédominance féminine (3 femmes pour 1 homme)
• Prévalence : 100 000 patients en France+ Gradient nord-sud : la SEP est plus fréquente quand on s’éloigne de l’Équateur (deux fois plus de SEP dans les pays scandinaves que méditerranéens).

Question 6

Quelles sont les causes de la SEP ?

Answer 6

• La SEP est une maladie MULTIFACTORIELLE :

– facteurs génétiques : population caucasoïde, gènes de susceptibilité (liés en particulier au groupe HLA) 

– facteurs d’environnement : infections VIRALES (EBV), HYGIENE (une moindre exposition à certaines infections dans l’enfance pourrait augmenter le risque), PARASITOSES (effet protecteur), VITAMINE D (une carence est associée à une augmentation du risque de survenue de la maladie et peut-être à la sévérité de l’évolution), TABAC (augmente le risque et aggrave l’évolution), exposition au tabac

Question 7

Quels sont les 2 evenements de base de la SEP ?

Answer 7

• la poussée
• la progression

Question 8

Quelle est le presentation clinique de la SEP ?

Answer 8

• Elle est très variable, fonction de la localisation de la plaque. Elle peut être mono- ou pluri-symptomatique, la multiplicité des symptômes ne signifiant pas multiplicité des lésions.
• Les symptômes neurologiques s’installent le plus souvent (85 à 90 % des cas) de manière subaiguë, en quelques heures ou quelques jours, puis régressent, définissant la poussée , plus rarement, les symptômes sont insidieux d’emblée, s’aggravant sur plusieurs mois ou années (10 à 15 %).

Question 9

Qu’est ce que la poussée ?

Answer 9

= l’apparition de nouveaux SYMPTOMES, la réapparition d’anciens symptômes ou l’aggravation de symptômes préexistants, s’installant de manière SUBAIGUE en quelques heures à quelques jours, et récupérant de manière plus ou moins complète.
-> durée minimum de 24 heures.
-> Une fatigue seule, ou des symptômes survenant dans un contexte de fièvre, ne sont pas considérés comme une poussée.
=> Par définition, deux poussées doivent être séparées d’au moins 1 mois.

Question 10

Qu’est ce que la progression ?

Answer 10

• La progression est définie comme l’aggravation continue, sur une période d’au moins 6 mois, de symptômes neurologiques
• Une fois commencée, elle ne s’interrompt plus et est donc une cause majeure de handicap chez les patients atteints de SEP

Question 11

Quelles sont les 3 formes cliniques possibles de la SEP ?

Answer 11

L’évolution globale de la SEP est POLYMORPHE, reflet de l’interaction entre les poussées et la progression continue du handicap.

3 formes cliniques principales de SEP peuvent être définies en fonction de la combinaison de 2 événements de base

• forme remittente-récurrente
• forme secondairement progressive
• forme primaire progressive

Question 12

Qu’est ce que la forme remittente-recurrente de la SEP?

Answer 12

• La forme rémittente-récurrente est composée exclusivement de poussées qui peuvent laisser des séquelles qui restent stables entre deux épisodes.
• Elle débute vers 30 ans en moyenne
• Représente 85 % des formes de début.

Question 13

Qu’est ce que la forme secondairement progressive de la SEP ?

Answer 13

• = évolution naturelle tardive de la forme remittente-récurrente, une phase de progression succédant à la phase rémittente
• Elle peut toucher tous les patients initialement rémittents, après une période plus ou moins longue, de 15 à 20 ans en moyenne.

Question 14

Qu’est ce que la forme primaire progressive de la SEP ?

Answer 14

= progressive d’emblée

• La progression est présente dès le début, sans poussée
• Elle affecte 15 % des patients et débute en moyenne un peu plus tardivement, vers 40 ans
• Elle se caractérise habituellement par une atteinte médullaire (limitation progressive du périmètre de marche par paraparésie spastique)

Question 15

Quels sont les symptomes de la SEP ?

Answer 15

Les symtomes dependent de la phase clinique
- il y a les poussées inaugurales
- les poussées ulterieures (= n’importe quels tableaux des poussees inaugurales)
- les symptomes de la phase progressive
- les autres symptomes

Question 16

Quelles sont les poussées inaugurales possibles de la SEP ?

Answer 16

• la nevrite optique retrobulbaire (NORB)
• la myelite partielle
• atteinte du cervelet (ataxie)
• atteinte du tronc cerebral (vertige par syndrome vestibulaire centrale, diplopie par atteinte oculmotrice)
• atteinte hémisphérique (atteinte sensitive et/motrice unilatérale) 
• syndrome multifocal.

Question 17

Qu’est ce qui caracterise/quels sont les symptomes de la myelite partielle?

Answer 17

• troubles SENSITIFS des membres, de topographie médullaire, parfois associés à des troubles MOTEURS et/ou SPHINCTERIENS.
  => Les trbls sensitifs correspondent à des picotements, des fourmillements, des sensations d’hypoesthésie ou même d’anesthésie, des douleurs, des décharges, des sensations de striction ou d’étau, de ruissellement, de chaud, de froid
• la lésion médullaire, ovalaire, mesurant moins de 3 vertèbres de hauteur et occupant moins de la moitié de la largeur de la moelle en axial, est visualisable sur l’IRM médullaire 

Question 18

Quel signe est tres evocateur de la myelite partielle de la SEP ?

Answer 18

• Le signe de LHERMITTE est très évocateur : il s’agit d’une impression de DECHARGE électrique très brève le long de la colonne vertébrale, parfois des membres, se déclenchant électivement à la FLEXION de la TETE vers l’avant.
  => Il reflète une démyélinisation des cordons postérieurs de la moelle cervicale 

Question 19

Quelles sont les caracteristiques de la NORB ?

Answer 19

• révèle la maladie dans 1/4 des cas.
• BAISSE de l’ACUITE visuelle s’installant sur quelques heures à jours, associée à une DOULEUR PERIORBITAIRE dans 80 % des cas, favorisée par la mobilisation du globe oculaire.
• Un SCOTOME et une DYSCHROMATOPSIE rouge-vert sont souvent retrouvés.
• Le fond d’œil est normal au début, mais dans 10 % des cas, il est le siège d’un œdème papillaire.
• Une décoloration de la papille peut être observée dans les semaines qui suivent l’épisode aigu.
  => La récupération de la fonction visuelle est complète dans 80 % des cas en 6 mois.

Question 20

Quel phenomene peut se manifester apres une nevrite optique retrobulbaire ?

Answer 20

Le phénomène d’Uhthoff se manifeste, après récupération de la névrite optique, par une baisse transitoire de quelques minutes de l’acuité visuelle, survenant à l’effort ou lors de l’augmentation de la température corporelle.

Question 21

Quelle precaution est a prendre en cas de NORB ?

Answer 21

• notamment lors d’un 1er épisode, est une URGENCE diagnostique.
• Si dans la SEP le pronostic est en général bon, il ne faut pas méconnaître certains diagnostics différentiels dont le pronostic est beaucoup plus péjoratif (névrite optique de la neuromyélite optique, ou baisse d’acuité visuelle dans le cadre d’une HTIC).

Question 22

Quel bilan est à réaliser en cas de NORB ?

Answer 22

Le bilan à réaliser en urgence comprend :

• un examen ophtalmologique avec mesure de l’ACUITE visuelle (on évaluera la sévérité de l’atteinte visuelle)
• du CHAMP VISUEL (on recherchera un scotome et son étendue)
• FOND D’OEIL (on recherchera un œdème papillaire)
• Les potentiels évoqués visuels confirmeront dans un second temps la démyélinisation du nerf optique (allongement de la latence du P100)
• L’IRM des nerfs optiques peut également permettre de visualiser la lésion inflammatoire responsable de la baisse d’acuité visuelle

Question 23

Quels sont les symptomes de la phase progressive ?

Answer 23

• Ils sont dominés par les tableaux de PARAPARESIES SPASTIQUES qui représentent le mode de début habituel des formes progressives primaires (troubles de la marche d’apparition insidieuse)
• mais des tableaux d’ATAXIES PROGRESSIVES sont possibles.

Question 24

Quels sont les autres symptomes de la SEP qui sont rares au debut de la maladie mais frequents a la phase d’etat ?

Answer 24

• atteintes du TRONC CEREBRAL (ophtalmoplégie internucléaire, paralysie faciale centrale ou périphérique, névralgie faciale, dysarthrie, troubles de déglutition)
• troubles SPHINCTERIENS (hyperactivité vésicale responsable d’impériosités mictionnelles, pollakiurie , hypertonie sphinctérienne responsable d’une dysurie)
• fatigue, troubles cognitifs, douleurs neuropathiques…

Question 25

Qu’est ce qu’on appelle une maladie “active”? Quelle est l’evolution / pronostic generale de la SEP ?

Answer 25

• On définit une maladie comme active s’il y a eu, au cours de l’année précédente, une poussée (activité clinique) et/ou de nouvelles lésions en séquences pondérées en T2 ou des lésions réhaussées par le gadolinium en séquences pondérées en T1 (activité radiologique)
• Le pronostic global de la SEP est très VARIABLE, allant de formes bénignes ou pauci-symptomatiques à des formes graves, entraînant rapidement un état grabataire et une dépendance complète
• L’espérance de vie moyenne n’est en revanche que peu réduite. Avant l’ère des traitements, on considérait qu’1/3 des malades devrait un jour utiliser un fauteuil roulant, alors qu’1/4 avait une évolution bénigne, compatible avec une vie personnelle et professionnelle quasi normale. Les autres patients, tout en restant autonomes, gardaient peu à peu des séquelles permanentes limitant leurs activités
• L’évolution est moins souvent sévère depuis l’utilisation des thérapeutiques immunologiques.

=> Le pronostic est imprévisible pour un individu donné.

Question 26

Quels sont les facteurs de bon pronostic de la SEP ?

Answer 26

• l’âge de début jeune
• le mode rémittent
• un long délai entre les deux premières poussées

Question 27

Quels sont les facteurs de moins bons pronostic de la SEP ?

Answer 27

• les SEP débutant après 40 ans
• primitivement progressif avec une atteinte motrice initiale
• l’importance de la charge lésionnelle en IRM au début de la maladie

Question 28

Comment fait-on le diagnostic de la SEP ?

Answer 28

• Il n’existe pas de test permettant de faire le diagnostic de SEP
• Celui-ci repose donc sur des critères, évoluant avec le temps et la meilleure connaissance de la maladie.
  Il reste cependant basé sur un faisceau d’arguments : dissémination des symptômes et/ou des lésions dans le TEMPS et dans l’ESPACE, inflammation du LCS, absence d’atteinte générale et absence de meilleure explication.
  => La démarche diagnostique implique donc une phase d’élimination de diagnostics différentiels.

La démarche diagnostique face à un malade suspect de SEP comporte donc cette quête de la dissémination spatiale et temporelle, cliniquement d’abord, mais aussi par l’intermédiaire des examens paracliniques qui accélèrent la procédure.

Question 29

Qu’est ce que la dissemination temporelle des lesions ?

Answer 29

= succession d’épisodes neurologiques dans le temps (ex : une névrite optique à un temps T puis un syndrome cérébelleux l’année suivante).

• Elle doit être recherchée systématiquement à l’interrogatoire.
• Elle peut être mise en évidence cliniquement = intervalle minimal de 1 mois est requis de principe entre deux poussées
• Mais aussi à l’IRM, soit par l’apparition de nouvelles lésions sur des IRM successives, soit sur l’association de lésions prenant et ne prenant pas le contraste.
  Dans les formes progressives d’emblée, on considère par définition que le critère de dissémination dans le temps est rempli quand la maladie évolue et s’aggrave depuis plus d’un an.

Question 30

Qu’est ce que la dissemination spatiale des lesions ?

Answer 30

= atteinte de plusieurs zones du SNC. Elle peut être mise en évidence par les données CLINIQUES (une névrite optique et un syndrome pyramidal ne peuvent pas être expliqués par une seule lésion) ou par les examens PARACLINIQUES, en particulier l’IRM.

Question 31

Devant un tableau evocateur, quel est l’examen de predilection pour confirmer le diagnostic ?

Answer 31

-> l’IRM est l’examen de prédilection pour confirmer la suspicion d’atteinte inflammatoire du système nerveux central et éliminer les diagnostics différentiels
=> l’IRM médullaire sera ainsi le premier examen proposé devant une myélite
=> l’IRM des nerfs optiques devant une suspicion de neuropathie optique.

Question 32

Comment apparaissent les lesions selon leur anciennete en IRM ? (voir photos p256)

Answer 32

• Les lésions apparaissent sous la forme d’hypersignaux de la substance blanche sur les séquences pondérées en T2 ou, de préférence, en T2/FLAIR (= T2 avec inversion du signal du LCS, qui apparaît en hyposignal, permettant une meilleure différenciation avec les lésions)
• Elles peuvent aussi apparaître, inconstamment, en hyposignal (« trous noirs ») sur les séquences en T1
• Les lésions sont ovoïdes, de plus de 3 mm habituellement, localisées majoritairement dans la substance blanche périventriculaire, avec un grand axe perpendiculaire à l’axe des ventricules
• Elles peuvent également être juxta-corticales, sous-tentorielles (dans le cervelet ou le tronc cérébral) ou médullaires
• Les lésions récentes (en pratique moins de 1 mois) apparaissent en hypersignal T1 après injection de produit de contraste (gadolinium)

=> Une IRM médullaire peut être réalisée si la symptomatologie initiale évoque cette localisation ou si le nombre et la localisation des hypersignaux cérébraux ne sont pas suffisants pour poser le diagnostic.

Question 33

Quel est le nom des criteres permettant de poser le diagnostic de SEP ? Quels sont les conditions/modalites de ces criteres pour poser la diag de SEP ?

Answer 33

1) Les critères de McDonald (2017):
-> autorisent le diagnostic de SEP devant un tableau clinique typique, dès la 1ere poussée, à condition qu’il y ait une dissémination spatiale (deux localisations différentes, soit cliniquement, soit dans 2 des 4 zones stratégiques à l’IRM = périventriculaire, sous-tentorielle, juxta-corticale/corticale ou médullaire) et une dissémination temporelle (lésions d’âge différent objectivées par une prise de contraste pour certaines et pas pour d’autres)
-> dans le cas contraire, il faudra attendre une nouvelle poussée clinique ou de nouvelles lésions à l’IRM pour définir cette dissémination temporelle et/ou spatiale.
-> pour mettre cette nouvelle poussée en évidence précocement, on réalise souvent une nouvelle IRM environ 3 mois après l’IRM initiale

2) ils permettent aussi, pour affirmer le diagnostic plus précocement, de remplacer le critère de dissémination temporelle par la démonstration d’une inflammation du liquide cérébrospinal (présence de bandes oligoclonales seulement).

Question 34

Que permet l’analyse du LCS ? Comment le voit-on ? Dans quel cas le fait-on ?

Answer 34

• permet de mettre en évidence l’inflammation du SNC
• le LCS est considéré comme inflammatoire s’il existe des BANDES oligoclonales en iso-électrofocalisation (plus de 90 % des SEP) et/ou un INDEX IgG augmenté (> 0,7) correspondant à une sécrétion intrathécale d’IgG.
  => C’est la mise en évidence de cette synthèse intrathécale qui contribue aux critères du diagnostic.

Les autres éléments ont moins de valeur diagnostique mais ils doivent alerter sur des diagnostics différentiels quand pas dans les normes attendues :
- la PROTEINORACHIE n’est augmentée que dans 25 % des cas en restant inférieure à 1 g/L.
- la CYTORACHIE, composée d’éléments mononucléés (surtout des lymphocytes et plasmocytes), est supérieure à 4 éléments/mm 3 dans 1/3 des cas, mais le plus souvent inférieure à 50 éléments/mm 3
- il existe une élévation des GAMMAGLOBULINES dans le LCS dans 70 % des cas, alors qu’elles sont normales dans le sang.

=> Le LCS peut aussi être normal.

• L’examen du LCS n’est pas systématique si les critères diagnostiques sont déjà remplis, mais il aide aussi à éliminer des diagnostics différentiels.

Question 35

Quels examens sont utilisés pour mettre en evidence le diagnostic positif de la SEP ?

Answer 35

• la clinique
• IRM
• LCS
• Potentiels evoqués visuels

Question 36

Quand fait-on les potentiels evoqués visuels ? Qu’apporte ces PEV ?

Answer 36

1- Ils sont de moins en moins pratiqués
2-
-> Ils ne sont réalisés que dans les cas cliniquement compatibles avec le diagnostic de SEP, mais à IRM ou LCS non concluants ou bien lors d’un doute sur l’organicité des troubles.

-> Ils permettent d’apporter un argument de dissémination dans l’espace quand il n’est pas présent mais ne rentrent pas en compte pour le diagnostic. Les PEV restent les plus utilisés compte tenu de la fréquence de la névrite optique.

Question 37

Quelle precaution est a prendre concernant les examens permettant de faire le diagnostic positif de la SEP ?

Answer 37

=> Aucun de ces examens ne constitue un marqueur spécifique de la maladie et leurs perturbations peuvent être retrouvées dans des maladies pouvant être confondues avec la SEP

Question 38

Quels sont les diagnostics différentiels de la SEP ?

Answer 38

• Le principal DD est représenté par les épisodes inflammatoires du SNC isolés sans dissémination spatiale et temporelle comme la névrite optique auto-immune idiopathique.
• On a également mis en évidence d’autres affections inflammatoires limitées au SNC, comme la neuromyélite optique ou les maladies associées à des anticorps anti-MOG (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein), où l’on retrouve des autoanticorps anti-système nerveux spécifiques.
• Chez l’enfant, l’encéphalite aiguë disséminée, maladie inflammatoire multifocale mais n’évoluant pas vers la chronicité, est un diagnostic différentiel

‐ Maladie inflammatoire systémique : sarcoïdose, lupus, maladie de Behçet, Gougerot‐Sjögren, artérite cérébrale
‐ Infection à tropisme neurologique
‐ Maladie cérébrovasculaire à attaques successives
‐ Atteinte neurologique localisée (même si évoluant par poussée) : tumeur, malformation vasculaire, Arnold‐Chiari ‐ Encéphalomyélite aiguë disséminée : événement unique post‐infectieux (ou post‐vaccin)
‐ Neuro‐optico‐myélite de Devic : atteinte optico‐spinale (cécité), associée à des Ac anti‐NMO sériques (ou Ac anti‐ aquaporine 4) = contre‐indication aux immunomodulateurs ++ = Corticothérapie

(La recherche d’une altération de l’état général, d’une atteinte d’un autre organe que le SNC à l’interrogatoire ou à l’examen clinique général, la présence d’un syndrome inflammatoire dans le sang, d’une méningite et/ou l’absence de bandes oligoclonales dans le LCS sont des arguments pour évoquer ces maladies.)

Question 39

Que faut-il rechercher à l’interrogatoire pour évoquer un diagnostic différentiel de la SEP ?

Answer 39

• La recherche d’une altération de l’état général, d’une atteinte d’un autre organe que le SNC à l’interrogatoire ou à l’examen clinique général, la présence d’un syndrome inflammatoire dans le sang, d’une méningite et/ou l’absence de bandes oligoclonales dans le LCS sont des arguments pour évoquer ces maladies.

Question 40

En cas d’atteintes neurologiques localisées, que faut-il rechercher ? Quel examen permettra d’eliminer ces diagnostics ?

Answer 40

Les atteintes neurologiques localisées, même si elles évoluent par poussées, doivent faire rechercher une TUMEUR, une MALFORMATION vasculaire ou une COMPRESSION médullaire
=> La neuro-imagerie éliminera ces diagnostics.

Question 41

Quelles sont les 3 modalitées (types) de ttt disponibles pour la SEP ?

Answer 41

• de fond
• de poussées
• symptomatique

Question 42

Quel est le ttt de la poussée ? (SEP) Quand est-il donné ?

Answer 42

• les corticoïdes à fortes doses permettent d’accélérer la récupération de la poussée
• prescrits en IV ou par voie orale à la dose de 1g/jour pendant 3 jours (méthylprednisolone)
• Ils n’ont pas d’effet sur la prévention de nouvelles poussées. => Leur utilisation n’est pas systématique si les symptômes ne sont pas gênants.

Question 43

Quels sont les ttt symptomatiques ? Quels sont leurs buts ?

Answer 43

• Ils ont pour but de traiter les COMPLICATIONS de la maladie, ce qui améliore la qualité de vie des malades
  -> Ils représentent donc un complément essentiel des traitements précédents.

Ils peuvent traiter :
- la spasticité
- les troubles urinaires
- les troubles sexuels
- les douleurs
- la fatigue
- le syndrome depressif

Question 44

Que faire pour traiter la spasticité ?

Answer 44

• Elle peut être combattue par des antispastiques (baclofène ou dantrolène), à prescrire d’abord à FAIBLE DOSE pour éviter d’aggraver l’état moteur du malade par une hypotonie.
• Dans les spasticités sévères, les injections locales de toxine botulinique ou l’implantation d’une pompe intrarachidienne de baclofène peuvent être indiquées
• La kinésithérapie permet de lutter contre l’hypertonie et les déformations.

Question 45

Que faire en cas de troubles urinaires ?

Answer 45

• Ils doivent être dépistés et traités pour éviter une atteinte du haut appareil urinaire.
• En plus de l’INTERROGATOIRE, un BILAN URODYNAMIQUE et RADIOLOGIQUE est souvent nécessaire
  -> S’il existe une hyperactivité vésicale se traduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques sont utilisés.
  -> En cas de dysurie, les alphabloquants peuvent être prescrits. -> En cas de résidu post-mictionnel, la pratique d’autosondages intermittents pluri-quotidiens doit être proposée aux malades, éventuellement associée dans un second temps à des injections intravésicales de toxine botulinique
  -> Les infections urinaires symptomatiques seront traitées pour éviter les pyélonéphrites. Elles constituent de plus des épines irritatives pouvant aggraver la spasticité.

Question 46

Que faire en cas de troubles sexuels ?

Answer 46

• En particulier de l’érection, peuvent être améliorés par une PEC médicamenteuse et par un suivi sexologique ou psychothérapique.

Question 47

Que faire en cas de douleurs ?

Answer 47

• Elles peuvent être soulagées par des antalgiques classiques, des tricycliques ou certains antiépileptiques.

Question 48

Que faire en cas de fatigue ou de syndrome d2pressif ?

Answer 48

• La fatigue est difficile à combattre. Les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces (amantadine, modafinil)
  -> L’activité physique adaptée est recommandée, notamment le reconditionnement physique à l’effort
• Une PEC psychothérapique peut être nécessaire, car il existe souvent un syndrome dépressif associé
  -> Des antidépresseurs peuvent être proposés en cas de besoin.

Question 49

POINTS CLES SEP

Answer 49

• La SEP est une maladie inflammatoire démyélinisante chronique confinée au système nerveux central :
  – inflammation focale => plaques => poussées ;
  – dégénérescence diffuse => atrophie =>progression.
• Le diagnostic est un diagnostic de probabilité, reposant sur des critères variables basés sur quatre éléments fondamentaux : dissémination dans le temps / dissémination dans l’espace / inflammation localisée au SNC / pas d’autre explication.
• Les moyens diagnostiques pour mettre en évidence ces éléments sont : clinique / IRM / LCR (+/- PEV).
• Le traitement de la SEP repose sur plusieurs types de prises en charge complémentaires :
  – traitement de la poussée / traitement symptomatique / traitement de fond ;
  – prise en charge multidisciplinaire et en réseau.