Myasthénie Flashcards
Qu’est ce que la myasthénie ? Quel organe à une responsabilité importante dans cette maladie ? A quel age survient-elle ?
- La myasthénie est une maladie auto-immune liée à un blocage des récepteurs de la plaque motrice par des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine ou d’autres types d’anticorps induisant un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire : il s’agit d’un bloc post-synaptique.
- La responsabilité du thymus est importante : les récepteurs de l’acétylcholine des cellules myoïdes du thymus entraînent la stimulation d’anticorps contre les récepteurs de la jonction neuomusculaire, le thymus est une source de lymphocytes T helper stimulant la production de ces anticorps par les lymphocytes B.
- Elle peut survenir à tout âge, mais atteint le plus souvent les adultes.
- Entre 20 et 40 ans, elle est plus fréquente chez la femme, alors qu’au-dessus de 60 ans, la myasthénie prédomine chez les hommes.
Comment fait-on le diagnostic clinique d’une myasthénie ? Quand apparaissent les signes cliniques ?
Le diagnostic de myasthénie doit être évoqué devant des signes et symptômes, conséquences d’une fatigabilité excessive de la musculature striée à l’effort et fluctuant dans le temps (fatigabilité, ou phénomène myasthénique) qui :
- apparaît ou augmente à l’effort
- augmente en fin de journée
- se corrige au repos
- peut se manifester dans les muscles directement mis en action au cours de l’effort ou, plus évocateur encore, dans des muscles non concernés par l’effort
- combinaison fréquente et évocatrice de signes : ophtalmoplégie (ptosis et diplopie), faiblesse musculaire des membres, troubles de la déglutition
- muscles oculaires et palpébraux
- muscles d’innervation bulbaire
- autres muscles = des membres ou axiaux
- muscles respiratoires
Dans 50% des cas, quelles sont les premieres manifestations cliniques d’un syndrome myasthénique ?
- Dans 50 % des cas, les premières manifestations sont purement oculaires, mais d’autres territoires sont affectés dans plus de 80 % des cas après un an d’évolution (myasthénie généralisée)
Quelles sont les manifestations des muscles oculaires et palpébraux ?
- PTOSIS UNILATERAL au début, qui peut se bilatéraliser par la suite il reste habituellement asymétrique (photo p145)
- PTOSIS A BASCULE quasiment pathognomonique.
- DIPLOPIE, le plus souvent intermittente, disparaissant en vision monoculaire.
- Ptosis et diplopie sont augmentés par la FATIGUE, la LUMIERE, la FIXATION d’un objet.
- La diplopie est souvent difficile à analyser (pas d’atteinte précise d’un nerf oculomoteur)
- La musculature pupillaire est indemne
=> Dans 50 % des cas, les premières manifestations sont purement oculaires, mais d’autres territoires sont affectés dans plus de 80 % des cas après un an d’évolution (myasthénie généralisée)
Quelles sont manifestations cliniques des muscles bulbaires (= face et pharynx selon google)?
- Troubles de la déglutition, de la phonation et de la mastication
- La voix s’éteint progressivement, devient nasonnée puis inintelligible
- Troubles de la mastication qui apparaissent au cours des repas, le sujet se trouvant parfois dans l’obligation de soutenir sa mâchoire inférieure avec sa main
- Troubles de la déglutition avec fausses routes et parfois reflux des liquides par le nez lorsque coexiste une atteinte du voile du palais
- Troubles de la motricité linguale
- Une parésie faciale donnant un faciès atone est souvent associée aux troubles bulbaires (sourire vertical).
Quelles sont les manifestations des autres muscles = des membres et axiaux ?
1) Muscles des membres
L’atteinte prédomine sur les muscles PROXIMAUX, mais peut aussi toucher la musculature distale (plus rarement).
2) Muscles axiaux
* Atteinte des muscles ABDOMINAUX entraînant des difficultés pour se relever du décubitus.
* Fatigabilité des muscles CERVICAUX à l’origine d’une chute de la tête en avant et de douleurs cervicales
Quelles sont les manifestations des muscles repsiratoires dans un sd myasthénique ?
- L’atteinte respiratoire peut se traduire par une dyspnée à l’effort puis au repos, une orthopnée, une toux inefficace.
- Elle peut survenir très soudainement et conduire à une insuffisance respiratoire aiguë, engageant le pronostic vital (+++).
Que recherche-t-on à l’examen clinique : quels sont les signes évocateurs ? Par quoi est majoré ou diminué le ptosis ? Quelles sont les 2 manoeuvres qui peuvent mettre en evidence une fatigabilité anormales des membres ? (sd myasthénique)
- Il permet de constater les signes évocateurs de myasthénie lorsqu’ils sont présents : ptosis, paralysies oculomotrices non systématisées, hypotonie faciale, chute de la nuque et de la mâchoire
- Le ptosis peut être majoré après fixation du regard vers le haut et amélioré après un test au glaçon (dans une poche en plastique appliquée 2 minutes sur l’œil fermé)
- Il peut mettre en évidence une fatigabilité anormale des membres lors des épreuves de Barré et de Mingazzini qui sont normalement tenues 2min30 et 1min15 respectivement.
- Absence de trouble sensitif, absence de signe d’atteinte neurologique centrale.
=> Mais l’examen peut être normal si les symptômes sont intermittents et s’il est réalisé en période intercritique. Ceci contribue à la difficulté du diagnostic de cette maladie.
Comment évolue le syndrome myasthénique ?
- CHRONIQUE et IMPREVISIBLE, avec périodes de poussée et de rémission, et une tendance à l’aggravation dans les premières années : pour 85 % des patients, le stade de gravité maximum est atteint dans un délai inférieur à 3 ans
- Complications vitales possibles lors des crises myasthéniques, se manifestant par des troubles de la déglutition et respiratoires, avec dyspnée et encombrement.
=> Les crises sévères nécessitent une hospitalisation en réanimation. - Possible aggravation de la myasthénie au cours de la grossesse et en post-partum .
Quels sont les 4 éléments paracliniques du diagnostic ?
- recherche des autoanticorps
- recherche de decrément en ENMG (stimulodetection repetitive)
- test pharmacologique aux anticholinéstherasiques
- imagerie
Quels sont les 3 types d’anticorps qu’il faut rechercher en cas de syndrome myasthénique ?
1 * Anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine, anti-RACh :
– présents chez 80 % des malades avec myasthénie généralisée et chez 50 % de ceux avec myasthénie oculaire
– absence de prédiction du taux d’anticorps sur la gravité de la maladie
– en revanche, chez un même sujet, le taux peut fluctuer en fonction de l’évolutivité de la maladie
– dans les thymomes malins, le taux est très élevé
2 * Anticorps anti-MuSK (dirigés contre une protéine post-synaptique associée au récepteur à l’acétylcholine (Muscle Specific Kinase) : 10 % environ des myasthénies généralisées.
3 * Anticorps anti-LRP4 et anticorps anti-RACh à faible affinité (5 à 10 % des formes généralisées).
-> Dosages non encore disponibles en routine
Que met-on en evidence à l’examen électrophysiologique (ENMG stimulodetection répétitive) ? Qu’est ce qu’un decrement ? Qu’observe-t-on dans le syndrome myasthénique ? Si possible, quelle precaution doit-on prendre avant de faire l’ENMG ?
- L’examen électrophysiologique permet de mettre en évidence le BLOC NEUROMUSCULAIRE.
-> Le nerf moteur est stimulé à la fréquence de 3 Hz et l’amplitude de la réponse musculaire (potentiel moteur) est enregistrée. - Dans le syndrome myasthénique, la perturbation de la transmission neuromusculaire entraîne une diminution de l’amplitude du potentiel moteur (décrément) qui est supérieure à 10 %
- La recherche de décrément doit être effectuée si possible en l’absence de ttt anticholinestérasique, au niveau de plusieurs couples nerf-muscle comme les nerfs facial, spinal, ulnaire, radial, en privilégiant les territoires symptomatiques.
- La sensibilité diagnostique ne dépasse pas 75 % et, lorsque le bloc manque, on pourra pratiquer un examen sur fibre unique, plus complexe à réaliser, effectué uniquement dans quelques centres, qui peut mettre en évidence un allongement du jitter (variation du temps de réponse d’une seule fibre musculaire après stimulation du nerf, ou variation entre la réponse de deux fibres musculaires d’une même unité motrice lors d’un effort volontaire)
En quoi consistent les tests pharmacologiques ? Ou faut-il les faire ?
- À pratiquer en hospitalisation seulement, par crainte d’un SD VAGOTONIQUE ou d’une CRISE CHOLINERGIQUE
- Administration d’edrophonium IV (Enlon®) par voie IV lente (1 ampoule à 10 mg) ou de néostigmine (Prostigmine®) par voie sous-cutanée ou IM (0,5 mg), associée à une injection de 0,25mg d’atropine pour éviter les effets secondaires intestinaux et une bradycardie
- L’amélioration ou la disparition des signes neurologiques objectivables (ptosis, déficit moteurs des muscles d’innervation bulbaire, faiblesse des membres), si elle est franche et rapide (délai d’action inférieur à 5 minutes pour l’edrophonium, et de 15 minutes à 1h pour la néostigmine), a un grand intérêt diagnostique.
Quel examen d’imagerie systématique doit-on faire en cas de syndrome myasthénique ? en cas de doute sur un thymome que doit-on faire ? Que signifie un bilan negatif ? voir photo p149
- Le SCANNER thoracique sans injection doit être systématique devant toute suspicion de myasthénie, afin d’explorer la loge thymique à la recherche d’une HYPERPLASIE thymique ou d’un THYMOME (bénin ou malin)
- En cas de doute sur un thymome, une injection d’iode est indiquée en dehors d’une poussée, car elle peut aggraver une myasthénie instable.
- La négativité du bilan ne rejette pas formellement le diagnostic, et il faudra répérer le dosage des anticorps quelques mois après le premier dosage en raison d’une positivation secondaire possible.
Quelles sont les pathologies qui peuvent etre associées a une myasthenie ?
1) THYMUS et myasthénie
- Chez 60 % des patients, en majorité des femmes de moins de 45 ans avec des anticorps anti-RACh, le thymus est le siège d’une hyperplasie (prolifération de follicules germinatifs composés de lymphocytes B avec une couronne de lymphocytes T).
- 15 à 20 % des patients présentent un thymome (tumeur constituée de cellules épithéliales et lymphocytaires), habituellement après 40 ans. Les thymomes peuvent être bénins (absence de franchissement de la capsule thymique) ou malins, et doivent être opérés.
- La présence d’anticorps anti-RACh est quasi constante en cas de thymome.
- Une fois le thymome traité, la mortalité reste faible même si le thymome est invasif.
2) Myasthénie et maladies AUTO-IMMUNES
- L’association de la myasthénie à d’autres maladies auto-immunes est possible.
- Affection THYROIDIENNE le plus souvent (Basedow, thyroïdite) : environ 10 % des patients.
- Autres associations, dans environ 5 % des cas : polyarthrite rhumatoïde, Gougerot-Sjogren, maladie de Biermer, lupus érythémateux disséminé, etc.)
Que comportera la bilan biologique à la recherche d’affection auto-immune ?
- Le bilan biologique à la recherche d’autres affections auto-immunes comportera les dosages suivants : T4, TSH, anticorps anti-thyroïdiens, dosage de vitamine B12, facteurs rhumatoïdes, FAN, anticorps anti-DNA et anti-ENA.
Quelles sont les 4 formes cliniques possibles de myasthénie?
1) formes oculaires de myasthénie
2) formes avec anti-MuSK
3) myathénie et grossesse
4) myasthénie néonatale
Qu’est ce qu’une myasthénie oculaire ? Quel delai faut-il attendre avant de parler de myasthénie oculaire ? Quel est le profil typique d’une personne ayant une myasthénie oculaire ?
- Chez 10 à 15 % des patients, l’atteinte reste localisée aux muscles oculaires après 2 ans, et l’on parle alors de myasthénie oculaire, même si dans de rares cas une généralisation peut survenir plus tardivement.
- Il faut distinguer la myasthénie oculaire des symptômes oculaires qui sont très fréquents au début de la maladie (50 % des cas) et le plus souvent suivis d’une généralisation.
=> On ne peut donc pas poser le diagnostic de myasthénie oculaire avant un recul de 2 ans après les premiers signes - Les caractéristiques de la myasthénie oculaire sont les suivantes :
– prédominance masculine
– survenue le plus souvent après 40 ans
– rareté du thymome
– fréquente absence de bloc neuromusculaire à l’ENMG (car recherché sur des couples nerfs-muscles extraoculaires)
– anticorps anti-RACh absents dans la moitié des cas
– mauvaise réponse au ttt anticholinestérasique. - Ces formes de myasthénie posent essentiellement un problème fonctionnel.
