Déficit neurologique récent Flashcards
Qu’est ce qu’un deficit neurologique ? Qu’est ce que peut temoigner un deficit neuro RECENT ?
- Un déficit neurologique est la perte d’une fonction liée à une dysfonction temporaire (déficit transitoire) ou lésionnelle (déficit permanent) d’une région du système nerveux.
=> Il est à distinguer d’une souffrance globale du cerveau comme dans les pertes de connaissance, les comas ou dans les syndromes confusionnels, thèmes développés dans d’autres chapitres de cet ouvrage. - Un déficit neurologique récent (= moins de 1 mois) est un motif fréquent de consultation aux urgences et en neurologie.
- Un déficit neurologique récent témoigne le plus souvent d’une atteinte du SNC, mais il peut aussi être causé par une atteinte du SNP, de la jonction neuromusculaire ou musculaire.
- Un déficit neurologique récent peut signer un problème neurologique grave nécessitant un ttt spécifique et urgent, mais peut aussi être un mode d’entrée dans une maladie neurologique chronique
Quelles sont les 3 étapes de la démarche diagnostique et thérapeutique en cas de déficit neurologique ?
La démarche diagnostique et thérapeutique comporte les étapes suivantes:
- IDENTIFICATION et CARACTERISATION du déficit neurologique, cette étape permet d’établir un diagnostic syndromique et topographique.
- Identification du MECANISME et de la CAUSE sous-jacente :
* le mode de début, le profil évolutif
* le terrain, les ATCD, le contexte, les signes associés
* les examens complémentaires orientés permettent alors d’identifier la maladie causale - PEC thérapeutique :
* il faut savoir reconnaître les situations d’urgence nécessitant la mise en œuvre immédiate d’un ttt spécifique
* PEC en rééducation du déficit et prévention des complications liées au déficit.
=> Tout déficit neurologique récent d’installation brutale doit faire suspecter un accident vasculaire cérébral (AVC) et nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique immédiate!!!
Que precise l’interrogatoire et l’examen clinique ?
- L’interrogatoire et l’examen clinique précisent la NATURE du déficit qui peut être moteur, sensitif, cérébelleux, sensoriel (vision, etc.) ou cognitif (aphasie, etc.).
- L’analyse des signes fonctionnels doit être précise , certains termes utilisés par le patient peuvent avoir des significations diverses :
-> un « engourdissement » peut traduire une atteinte sensitive ou motrice
-> un « vertige » peut aussi bien être un vertige vrai qu’une lipothymie
-> L’examen clinique est orienté par les symptômes.
L’analyse des symptômes et l’examen clinique permettent d’établir un diagnostic syndromique et topographique (= qcm suivant)
Ou l’atteinte du déficit neurologique peut-elle siéger ?
- L’atteinte peut siéger :
– sur le SNC : la lésion est alors soit encéphalique (cérébrale ou du tronc cérébral), soit médullaire
– sur le SNP : la lésion peut se situer sur les racines, les plexus, les troncs nerveux
– sur la jonction neuromusculaire ou sur les muscles
Quels sont les 7 signes qui doivent faire évoquer une atteinte du SNC ?
- L’atteinte du système nerveux central est évoquée devant :
1 – l’atteinte d’un hémicorps (motrice ou sensitive)
2 – la présence de signes d’atteinte corticale : aphasie, hémianopsie latérale homonyme, troubles gnosiques
3 – des troubles de la vigilance associés
4 – l’association à une crise d’épilepsie
5 – une atteinte des paires crâniennes ou de l’oculomotricité associée à une atteinte des voies longues, qui oriente vers une atteinte du tronc cérébral
6 – des signes pyramidaux (réflexes tendineux diffusés, clonus de cheville, signe de Babinski)
7 – un niveau sensitif abdominal ou thoracique franc (moelle épinière).
Quels sont les 4 signes qui doivent faire évoquer une atteinte du SNP ?
- L’atteinte du système nerveux périphérique est évoquée devant :
1 – des fasciculations, une amyotrophie
2 – un déficit moteur ou sensitif de topographie radiculaire ou tronculaire systématisé à une (ou plusieurs) racine(s) ou un (ou plusieurs) tronc(s) nerveux
3 – une diminution ou une abolition des réflexes tendineux – non spécifique, car cela est aussi le cas à la phase initiale dite « flasque » d’un déficit moteur d’origine centrale
4 – une atteinte distale des membres inférieurs sans troubles vésicosphinctériens
Que comprend la premiere etape d’identification et de caractérisation du déficit ?
- faire le diagnostic syndromique et topographique
- diagnostics differentiels = causes non neuro au deficit neuro recent
Au terme de ce raisonnement, l’analyse clinique doit permettre de définir le syndrome et d’établir un diagnostic topographique (atteinte unifocale ou mutltifocale).
C’est une étape fondamentale pour orienter les examens complémentaires neurologiques
Quels sont les 3 signes qui doivent faire évoquer une atteinte de la jonction neuromusculaire ou musculaire ?
- L’atteinte de la jonction neuromusculaire ou musculaire est évoquée devant :
1 – une atteinte motrice pure (pas de trouble sensitif ou vésicosphinctérien)
2 – un déficit à prédominance proximal
3 – l’absence d’anomalie des réflexes tendineux et cutanés plantaires
Qu’est ce qu’une impotence fonctionnelle ?
Une perte de la motilité peut être d’origine non neurologique. Il s’agit alors d’une impotence fonctionnelle
Quelles sont les diagnostics différentiels du deficit neuro recent = causes non neuro? en cas de perte de motilité ou troubles de l’élocution/equilibre/vision…
1- Une perte de la motilité peut être d’origine non neurologique. Il s’agit alors d’une impotence fonctionnelle, qui peut être :
- d’origine OSTEOARTICULAIRE : fracture, entorse, arthrite, rupture de coiffe, etc. :
– la douleur (+++) est le plus souvent au premier plan,
– l’examen clinique et l’imagerie permettent alors de préciser la lésion osseuse ou articulaire en cause - d’origine VASCULAIRE PERIPHERIQUE : occlusion artérielle aiguë (membre très douloureux, blanc ou nécrosé, pouls périphérique non perçu), phlébite, hématome ; là aussi, la douleur est quasi constante.
2- Pour les troubles de l’élocution, de l’équilibre et de la vision, la cause peut être non neurologique, d’origine locale :
- ORL
- ophtalmologique.
3- Un déficit peut avoir une origine psychogène, il s’agit alors d’un trouble somatoforme
Qu’est ce qu’un trouble somatoforme ?
- Un déficit peut avoir une origine psychogène, il s’agit alors d’un trouble somatoforme : territoire moteur ou sensitif un peu « aberrant », non anatomique, avec discordance de l’examen clinique, plaintes changeantes, « belle indifférence »…
- Les troubles somatoformes peuvent s’inscrire dans différents contextes : hystérique (conversion), simulation, syndrome dépressif…
Comment faire pour identifier le mécanisme et la cause du deficit neurologique (= etape 2) ?
Pour identifier le mécanisme et la cause du mécanisme neurologique, il faut s’appuyer sur l’analyse :
- du mode d’installation = brutal, aigu/subaigu/rapidement progressif ET et du profil évolutif = transitoire, persistant, amelioration spontanée, tache d’huile
- du terrain, du contexte et des signes associés = age, ATCD, contexte et signes associés
- des examens complémentaires = IRM, EEG, EMG, ponction lombaire
Quels sont les 3 modes d’installation ?
Le mode d’installation du déficit est un élément majeur d’orientation diagnostique, il peut être :
- brutal (secondes ou minutes)
- aigu/subaigu (quelques heures ou quelques jours)
- rapidement progressif (quelques semaines)
Que signifie un mode d’installation brutal ?
- brutal (secondes ou minutes) : mécanisme vasculaire, migraineux, épileptique, traumatique :
– en cas de déficit brutal d’emblée maximal, le mécanisme est avant tout vasculaire
– un déficit installé sur quelques dizaines secondes peut évoquer un mécanisme épileptique (« marche épileptique »)
- sur quelques dizaines minutes un mécanisme migraineux (« marche migraineuse »)
=> mais un mécanisme vasculaire est également possible pour ces modes d’installation
Que signifie un mode d’installation aigu/subaigu ?
- aigu/subaigu (quelques heures ou quelques jours) : cela oriente vers un mécanisme inflammatoire, infectieux, toxique
-> certaines affections cérébrovasculaires peuvent avoir également ce mode d’installation : thrombophlébite cérébrale, thrombose artérielle in situ (tronc basilaire, etc.)
Que signifie un mode d’installation rapidement progressif ?
- rapidement progressif (quelques semaines) : processus expansif rapide (tumoral malin, abcès, hématome sous-dural), infectieux, métabolique
Quels sont les 4 profils evolutifs possibles ?
Il faut distinguer :
- un déficit neurologique TRANSITOIRE : il n’est pas constaté par le médecin, l’examen clinique est normal, l’anamnèse doit donc être particulièrement minutieuse (patient, témoins), ces déficits sont liés à une atteinte centrale dans la très grande majorité des situations
- un déficit neurologique PERSISTANT: l’examen clinique permet alors de poser le diagnostic syndromique
- un profil évolutif d’AMELIORATION SPONTANNEE : il peut être constaté en cas de mécanisme vasculaire ou inflammatoire (poussée de sclérose en plaques)
- un déficit en « TACHE D’HUILE » : en cas d’évolution vers une aggravation, on évoquera un processus expansif.
=> Plusieurs mécanismes peuvent être intriqués et modifier le profil évolutif d’une affection : par exemple, une tumeur cérébrale peut avoir un début brutal avec une crise d’épilepsie inaugurale si elle se trouve dans une zone fonctionnelle silencieuse.
Vers quelles etiologies nous orientent l’age du patient ?
- Plus le patient est âgé, plus les causes vasculaires sont fréquentes.
- La sclérose en plaques débute le plus souvent chez le sujet jeune.
- Il faut néanmoins être prudent sur cet élément d’orientation, les sujets jeunes sont aussi susceptibles de présenter un AVC (dissection artérielle, malformation vasculaire…)
Quels sont les ATCD à demander ?
- FR vasculaire.
- Immunodépression.
- Séjour à l’étranger.
- Toxiques : alcool, drogues.
- TTT suivis.
Quels sont les elements contextuels et signes associés à rechercher ?
- Fièvre, constantes vitales, autres signes généraux.
- Traumatisme, signes externes de contusion crânienne.
- Autres signes neurologiques associés au déficit : céphalées, syndrome d’hypertension intracrânienne (HTIC), syndrome méningé, douleurs neurogènes, myalgies.
- Facteurs déclenchants, prise de toxiques.
- Atteinte systémique associée : atteinte cardiaque, cutanée (purpura)
Quels sont les examens complémentaires à faire ? Quelles sont leurs indications ?
Les examens complémentaires neurologiques sont orientés par le diagnostic topographique.
- IRM cérébrale (ou à défaut scanner ) s’il existe des signes orientant vers une atteinte supramédullaire :
– l’IRM cérébrale pour la plupart des pathologies est préférée en première intention
– si l’IRM n’est pas accessible ou contre-indiquée, il faut réaliser un scanner cérébral sans et parfois avec injection
– en cas d’infarctus cérébral, une angiographie par résonance magnétique ou un angioscanner cervico-encéphalique sont indispensables pour rechercher une occlusion artérielle.
- IRM cervico-dorso-lombaire devant un syndrome médullaire ou lombaire devant un syndrome de la queue de cheval
- Électromyogramme (EMG) en cas de suspicion d’atteinte du SNP (racines, plexus, tronc nerveux), de la jonction neuromusculaire ou des muscles.
- EEG en cas de suspicion de crise d’épilepsie.
- Ponction lombaire pour étude du liquide cérébrospinal (LCS) :
– en cas de suspicion de polyradiculonévrite
– en cas de suspicion de processus infectieux ou inflammatoire: elle sera réalisée après l’imagerie cérébrale (ou médullaire) étant donné la présence d’un déficit neurologique focal
De quoi dépend le délai de réalisation des examens complémentaires ? photo p44
Le délai de réalisation de ces examens dépend des hypothèses étiologiques :
- tout déficit neurologique brutal ou aigu doit faire suspecter un AVC et nécessite une imagerie cérébrale en urgence
- tout traumatisme crânien avec signes neurologiques focaux nécessite la réalisation immédiate d’un scanner cérébral
- l’imagerie en urgence est indispensable pour toute suspicion de pathologie infectieuse encéphalique
- l’imagerie médullaire doit être réalisée en urgence devant tout syndrome médullaire ou syndrome de la queue de cheval aiguë
- dans les déficits d’installation progressive, en l’absence de signe de gravité (troubles de la vigilance…), les examens complémentaires sont à réaliser dans un délai rapide (sous 24 heures).
-> Les autres examens dépendent des orientations étiologiques : examens biologiques sanguins (prélèvement infectieux, enzymes musculaires, dosage de toxiques…), ECG…
Quelles sont les 2 grandes catégories étiologiques des deficits neuro recents ?
- transitoire
- permanent
Quel est le 1) terrain? 2) mode d’installation ? 3) type de symptome ? 4) signes associées? 5) resolution des symptomes dans un AIT ?
1) > 50 ans
Facteurs de risque vasculaire
2) Évocateur si brutal et d’emblée maximal
3)« Négatifs » : amputation du champ visuel, perte de la sensibilité
4)Souffle vasculaire
Cardiopathie
5)Rapide
