Urologisk cancer - blåsa Flashcards
Histologi
- Urinblåsans muskel till vänster. Fettet är adventitia. Närmre bild till höger på insida urinblåsa med transitional epitel sträcker från njurbäcken till urinrör.
Var kan en urotelial cancer vara belägen?
Mellan njurbäcken och urinrör (2/3)
Urinblåsecancer epidemiologi
80 % är i vilket stadium?
20 % är i vilket stadium?
Vanligare hos vilket kön?
o 80 % icke-muskelinsvasiva
o 20 % muskelinvasiva
Män
Urothelial cancer
- 12 % av all urotelial cancer är njurbäcken och uretärcancer
Vilket syndrom är överrepresenterat framför allt vi cancer i övre urinvägar?
Lynch
Uretracancer
- Ovanlig cancer
- HPV-infektion eventuellt påverkar
Om det är i distala uretra, vilken typ av cancer?
Skivepitel
Etiologi till urinblåsecancer
- Strålbehandling mot bäckenområdet
- Vissa cytostatika (cyklofosfamid)
- Långvarigt bruk av fenacetin (analgetikum)
Nämn iaf tre saker till
- Rökning
- Vissa yrkesgrupper
o Exponering för aromatiska aminer (ex färgämnen i industrier)
o Exponering för förbränningsgaser - Genetiska faktorer
Primär prevention
- Rekommendationer
o Screening för urinblåsecancer rekommenderas inte eftersom det saknas effektiva metoder.
o Mikroskopisk hematuri i frånvaro av symtom från övre eller nedre urinvägarna har inte större risk för blåscancer än normalbefolkningen
Så vad kan patienten göra?
Sluta röka
Ärftlighet urinblåsecancer
- Finns familjer med tendens (dubblad risk) att utveckla urinblåsecancer men oklart vilka mekanismer det rör sig om
- Enzymatisk aktivitet kan påverka produktion och nedbrytning av karcinogena
o Snabba acetylerare
o Långsamma acetylerare - Vi kan inte kontrollera dessa i nuläget (finns ingen vinst med detta)
Men vilket syndrom vet vi ökar risken för urothelial cancer?
Lynch
Urotelial cancer vid Lynchs syndrom
- Lynchs syndrom är det vanligaste ärftliga cancersyndromet och orsakas av ärftliga mutationer i gener som styr, ja vad?
Mismatch reparation (MMR)
Urotelial cancer vid Lynchs syndrom
- Lynchs syndrom är det vanligaste ärftliga cancersyndromet och orsakas av ärftliga mutationer i gener som styr mismatch reparation (MMR).
Individer med Lynchs syndrom bör informeras om (utöver nedan) och vad bör de göra omedelbart?
o Kolorektalcancer (30-70 procents risk)
o Endometriecancer (40-60 procents risk hos kvinnor)
Ökad risk för urotelial cancer
Uppmärksamhet på symtom/makroskopisk hematuri
Sluta röka!
- Reflextestning för mismatch reparationsstatus med immunhistokemisk färgning för MSH2, MSH6, MLH1 och PMS2 vid urotelial cancer i de övre urinvägarna
- Påvisad defekt mismatch reparationsstatus bör följas upp med remiss till genetisk mottagning och blodprovsanalys
- Kontrollprogram för urotelial cancer består av årlig urinanalys med urincytologi samt analys med UroVysion från 50 års ålder.
Vad rör ovan?
Lynch
Symtom vid blåscancer?
- Makroskopisk hematuri
- Irritativa symtom såsom trängningar, dysuri och smärta, med eller utan samtidig makrohematuri
- Symtom på avflödeshinder, ibland med flanksmärta.
- Urinvägsinfektion
Vad bör makrohematuri leda till från vår sida om patienten är > 50 år?
SVF
- Makroskopisk hematuri
o SVF
o Blåscancer hos 13 % av patienter över 50 år
o 4 % med annan urinvägscancer
Men vad beror det oftast på?
Benign orsak, 38 % (ex BPH)
- Kan också bero på renala orsaker
o Glomerulonefriter
o SLE, vaskuliter
o Tunt basalmembran (familjär benign hematuri) - Postrenala orsaker
o Prostatacancer och benign prostatahyperplasi
o Urotelial cancer
o Urinvägskonkrement
o UVI, trauma
Vad kan ovan orsaka?
Makrohematuri
Patienter med välgrundad misstanke (makrohematuri) och äldre än 50 år ska utredas enligt SVF
* De som är under 50 då?
* Kvinnor 40 år och yngre med förstagångs klassisk hemorrhagisk cystit som blir symptomfria på behandling?
- Utredning med cystoskopi och DT urografi företas men med lägre prioritet.
- Behöver inte utredas för tumör i urinvägarna
Ge exempel på minst tre exogena orsaker till makrohematuri?
- Endogena ämnen
o Bilirubin, porfyrin, hemoglobin, myoglobin - Livsmedel
o Blåbär, björnbär, rödbetor, konstgjorda ämnen - Mediciner
o Nitrofurantoin, rifampicin, sulfasalazin, levodopa
Okej så du tar anamnes, gör klinisk undersökning och urinprov bekräftar makrohematurin hos personen > 50. Vad blir nästa tre steg enligt SVF?
- Bör inledas med DT-urografi
- PET-DT innan innan TURB
- Cystoskopi och cytologi
o Cytologi undersöker om det finns cancerceller i spolvätska
o Paris-protokoll, cellerna bedöms enligt 1-7 (1 = otillräckligt material, 2 = ser inte ut som cancer, 5 = höggradiga maligna uroteliala celler)
Vad ser du på denna DT-urografi (från vänster till höger)?
o Tumör i njurbäcken (hö njure)
o Tumör i urinblåsa
o Hydronefros (vä njure)
Vad ser du på denna cystoskopi?
- Solid tumör
- Papillär tumör (koraller)
Vilken typ av cancer är oftast urinblåsecancer?
- Papillär förändring 80 %
- Icke papillär förändring 20 %
Transuretral Resektion av Blåstumör (TURB), vad gör man i samband med detta? Vad måste finnas med i preparatet?
- Stadieindelning och gradering
- Representativ detrusormuskel
Vad gör man både före och efter TURB vid urinblåsecancer i fråga om status och varför?
Palpation bimanuellt (undersöker om det finns resistens kvar)
Vad kan vi göra vid TURB för att hitta svårupptäckt cancer?
- Fotodynamisk diagnostik (PDD) med biopsier av fluorescerande slemhinna (ultraviolett ljus+hexaminolevulinat Hexvix) för att detektera tumörer som är svåra att se
o Finns också Narrow band imaging (NBI)
TURB vid urinblåsecancer
- Resektionsbiopsier från prostatiska uretra (vid resektion) vid:
o Misstanke om höggradig urotelial cancer i den preoperativa urincytologin.
o Kliniskt suspekt carcinoma in situ
o Positiv urincytologi med negativ cystoskopi
o Tumörväxt i blåshalsen och vid
o Patologiska fynd i prostatiska uretra
Utöver ovan, vad kan också vara bra att göra angående eventuell spridning (innan TURB)?
- MR: före TURB kan vara bra för bedömning av resektabilitet före cystektomi och överväxt på omgivande organ
- PET-DT: ökar detektion av metastatisk sjukdom vid muskelinvasiv blåscancer där kurativ behandling har planerats
Kategorisering av tumören (urinblåsecancer)
- Gröna inte så elaka
- Grad 3 mer aggressiva
- T1 innebär lamina propria
- T2 innebär muskel
Vilket system kan också användas?
TNM
- Makrohematuri, avflödeshinder och i mer sällsynta fall palpabel tumör
- Cystoskopi, urincytologi
- Röntgendiagnostik av de övre urinvägarna
o DT-urografi, MR-urografi
o Retrograd pyelouretärografi (kontrast genom kateter i urinledare), fyllningsdefekt vid tumör (bild)
o Selektiv urincytologi från misstänkt sida
o Uretärskopi med biopsi om inte ovan givit något (ökar risken för inplantation i blåsan)
o Metastasutredning med CT-thorax liksom PET-CT - TNM-klassifikation
Vad utreds genom ovan sätt?
Njurbäcken- och uretär cancer
Blåscancer (icke muskelinvasiv)
- Primär behandling, beror på, riskanalys (vem är patienten)
- Låg risk TaG1
o TURB + eventuellt tidig endosinstilliation (cellgiftbehandling efter resektion) - Intermediär risk
o TURB + endoinstillation + mitomycin x 6 (alternativt ett annat LM med underhållsbehandling 12 månader) - Hög risk och mkt hög risk
o Vid stadium T1 rekommenderas resektion av tumörbärande område om inte cystektomi är aktuellt utifrån prognostisk information redan efter primärresektionen
o Instillation (totalt 15 ggr) med underhållsbehandling 12 månader
o Kontrolleras med cystoskopi
Med vilket LM kan vi göra instillationer (intermediär och svår cancer) utöver cellgifter?
BCG (vaccin mot tuberkulos)
Vad göra vid återfall efter BCG-behandling vid urinblåsecancer?
Radikal cystektomi
Muskelinvasiv blåscancer (T2-T4b (njurfunktion viktigt))
Hur kan detta behandlas?
- Neoadjuvant behandling (cisplatininnehållande)
- Cystektomi och även körtelutrymning lokalt
- Hyvla bort tumör + radiokemoterapi
Urinavledning efter cystektmi
Ge exempel på minst två sätt
- Uretäroenterostomi
o J-pouch – 60 cm tarm sys ihop till en blåsa och kan kopplas till urinrör (kräver tappning och bra njurfunktion
o Kontinent (resorvoar) kutan urinavledning som ovan - Ej kontinent urinavledning (bricker)
o Del av terminala ileum kopplas till bäggeurinledare
- Nefrouretärektomi vid icke metastaserad njurbäcken och uretärcancer
o Om bara cancer i distal uretär kan det recesseras och man kopplar kvarvarande del till urinblåsan - Även lymfkörtlar på valda platser recesseras
- Intravesikal cytostatikainstillation minskar risk för senare blåstumörer
Vad kan behandlas på ovan sätt?
Njurbäcken och uretärcancer
- Ytlig cancer
o Transuretral koagulation eller laser - Avancerad tumör (skivepitelcancer)
o Resektion av stora delar av urinrör, blåsa, uretra, lymfkörtlar (inguinala), även prostata hos man
Vad kan behandlas på ovan sätt?
Uretracancer
Vilket bristtillstånd kan uppkomma efter att vi lånat distala ileum för en Bricker?
B12-brist
