Primära levermaligniteter Flashcards
Take home message!
- Levertumör är INTE indikation för punktion
- Beslut om utredning och behandling av misstänkt levermalignitet ska fattas på MDK med leverkompetens
Bedömning av vilka levertumörer som kan kirurgiskt behandlas kan endast göras av?
Leverkirurg
En del av patienter med primära levertumörer är INTE i vilken situation?
Vilken typ av behandling av primära levertumörer medför stor överlevnadsvinst jämfört med annan behandling / ingen behandling?
Palliativ
Kirurgisk
- Bedöming om patienten är operabel vid primär leversjukdom, vad är extra viktigt?
Child-Pugh
- Gult lite mer försiktiga, 8-9 samt röd inte möjlig operera levern (den kommer inte kunna återhämta sig)
- Portal hypertension (ger sämre genomblödning i lever), nya blodkärl skjutsar direkt till v. cava), har ofta splenomegali
o Om blod från tarm inte rensas genom lever –> ökad risk för encefalopati efter kirurgi med leverresektion
Algoritm för behandling vid HCC (hepatocellulär carcinom (leverceller)), vad är viktigt att titta på?
Ej veta i detalj
- Storlek på tumör?
- Hur många tumörer finns det?
- Spridd sjukdom?
- Leverfunktion?
- Funktionsstatus?
Kriterier för transplantation vid levertumör
Ge ett par exempel som diskvalificerar
- UCSF expanded criteria
o 1 tumör < 6.5 cm eller max 3 tumörer, den största < 4.5 cm och total diameter < 8cm
o Ingen vascular inväxt i och ingen x-tra hepatisk växt i portagren
o Komorbiditet: ex inga metastaser i ex lungor), inget alkoholmissbruk, utläkt/välbehandlad hepatit
o Tveksamt om man är över 75 år
Vilka tumörsjukdomar, utefter geografi, ska vi ha koll på i lever- och gallgångar?
- HCC – Hepatocellulär carcinom (leverceller)
- IHCC – Intrahepatisk kolangiocarcinom (gallgångar)
- GBC – Gallbladder cancer
- PHCC - Perihilära kolangiocarcinom (klatskin) i gallvägarnas hilus (där höger och vänster gallgång går ihop till gemensam gång)
Val av behandling vid IHCC och GBC
- Pallitativ kemo
- BSC/symtomlindrande (sond, smärtlindring…)
Men vad ger överlägset bäst effekt?
- Kirurgi (resektion/ablation etc)
Vid vilka lever/gallblåsetumörsjukdomar kan transplantation bli aktuellt?
HCC och PHCC/klatskin
- BSC
- Palliativ kemo
- Kolecystektomi T1a (är färdigbehandlade vid galloperationen där tumören upptäcks en passant)
Vad förmedlar ljusblå och mörkblå linje?
Ljusblå - en passant vid resektion av gallblåsa, vid Vid >- T1b (till lamina proproa) rekommenderas en operation till (bit av lever och lymfkörtlar)
Mörkblå - om patienten är för sjuk för ytterligare op (mörkblå linje)
Kommer leverfunktionen räcka efter resektion av levertumör, hur ska vi tänka?
- Vid fullt funktionell lever räcker 20 % kvar
- Nästan alla kolorektala cancrar får cytostatika, då måste vi ha 30 % kvar
- Vid cirros 40 %
Ett par veckor efter leveroperation ses tillväxt av kvarvarande lever
Vad innebär en wedge i samband med leverkirurgi?
Man ta bort en kil in i ett område
Vad går i lig. hepatoduodenale?
- V. porta, leverartär och gallgång
Vilka ska levertumörpatienter ska opereras?
- Alla patienter där man i en eller flera seanser med resektion /ablation /portaligatur-embolisering kan få patienten tumörfri och där tillräckligt mkt lever finns kvar
- KRLM – extrahepatisk sjukdom, multipla bilobära metastaser (>10) eller lungmetastaser är idag inga kontraindikationer så länge allt går att recessera radikalt
Tillvägagångssätt (mkt varierande), många olika sätt att komma åt tumörerna. Ge exempel
- Uppe till vänster (ex ta bort svansen med tumörer till vänster, stäng sedan portagren till hö sida. Som luras till tillväxt på vänster sida
o Portagrenar kan stängas genom kärlintervention (coilar/stänger/embolisering). De sticker genom lever in i portagren (portavensembolisering) - När vi fått tillväxten på vänster sida kan vi ta bort tumörer på höger sida.
- Nu bedöms patienten vara tumörfri
- ALPPS (behöver vi inte kunna)
o Förutom att stänga porta till sidan som ska bort så delas parenkymet vilket ger en enorm tillväxt, efter 1-2 veckor kan vi operera bort det vi ska
Efter operation av levertumör
- Normalt att
o Äta + dricka dagen efter op
o Hem efter 6-7 dygn
Komplikationer? Åtgärder?
o Infektion – 14% (klinisk undersökning)
o Gallläckage – 7% (blodprover + röntgen, ev drän)
o Pleuravätska – 5,5% (drän/antibiotica)
o Leversvikt – 3%
o Blödning – 3%
o Tromboemoboli – 3%
Viktigt att ha koll på!
* Skilj på kolorektala levermetastaser och primära levermaligniteter – vi vill operera (kurativt) men lite mindre möjligheter till kurativ behandling vid den senare. Varför är det så?
De har ofta har en leversjukdom
