Pancreascancer Flashcards
Periampullära tumörer
- Duodenal (6 %)
o Bättre 5-årsöverlevnad - Ampull/papilla vateri (5 %)
o Bättre 5-årsöverlevnad - Extrahepatiska gallvägar (distal gallgångscancer) (13 %))
- Neuroendokrina tumörer (7 %)
Men var finns då de flesta periampullära tumörerna och vilken typ är dessa oftast av?
- Pancreas (70 %) (ductala adenocarcinom 90 %, utgår från gångcellerna)
Epidemiologi pancreascancer (2 % av alla cancerformer men 7 % av alla cancerdödsfall)
Enda botande behandling?
Kirurgi
Ungefär hur stor andel av alla med pancreascancer kan opereras i kurativt syfte?
Kurativt behandlingsbeslut hos 48% → 44% planerad resektion → 31% operation (kurativt syftande
Icke kurativt behandlingsbeslut hos 52% (65 % kan inte opereras) med pancreascancer. Vad kan detta bero på?
o Metastaserad sjukdom (71%)
o Icke-resektabel tumör (13%)
o Patienten tål ej kirurgi (16%)
Riskfaktorer vid pancreascancer?
- Ålder (median 73 år)
- Övervikt (USA hög incidens)
- Rökning
- Alkoholöverkonsumtion
o Kan ge kronisk pankreatit som sedan kan ge cancer) - Kronisk pankreatit
o Kontinuerlig celldelning ev malign utveckling - Hereditet
o Ärftlig pankreascancer. Om patienten berättar om hereditet för pankreascancer kan vi få hjälp med utredning (familjär risk). Tre nära eller två förstagradssläktingar kontrollprogram med radiologi årligen
Vad kan leda till utveckling av ductalt adenocarcinom?
o PanIN (pankreatik intraepithelial neoplasm)
o IPMN (intraduktal papplilär mucinös neoplasms)
o MCN ((mucinös cystisk neoplasm)
Var sitter oftast pancreascancer? Vad kan det då trycka på?
- Tumörer sitter ofta i caput (50 %), kommer i många fall trycka på gallgång och pancreasgång
o Nedhängande del (uncinatus) ger inte trycksymtom lika ofta
Cystiska tumörer i pankreas
- Överraskningsfynd vid ex CT-kolon/CT efter trauma, inget i kolon men cysta i pankreas. Remiss till ÖGI som gör en MRCP bild av gallvägar och pancreasgång
- Seröst cystadenom
o I stort ofarliga - MCN (mucinöst cystadenom) har ingen koppling till pancreasgång
- Pseudocysta
o Kopplas till tidigare pancreatit där vätska ansamlats i cystor
Men vilka är då vanliga och kan leda till cancer?
- Papillära cystiska tumörer
o IPMN (sidogångsutvidgning vanligast), finns även i huvudgång, även mixad (bägge)
Cystiska tumörer i pankreas
- Överraskningsfynd vid ex CT-kolon/CT efter trauma, inget i kolon men cysta i pankreas. Remiss till ÖGI som gör en MRCP bild av gallvägar och pancreasgång
- Seröst cystadenom
o I stort ofarliga - MCN (mucinöst cystadenom) har ingen koppling till pancreasgång
- Pseudocysta
o Kopplas till tidigare pancreatit där vätska ansamlats i cystor
Men vilka är då vanliga och kan leda till cancer?
- Papillära cystiska tumörer
o IPMN (sidogångsutvidgning vanligast), finns även i huvudgång, även mixad (bägge)
Risk att cystor utvecklas till malign tumör i pancreas
* MCN – 10-15 %
* Seröst cystadenom – ofarligt
Hur är det med IPMN?
o Sidogång – 3-25 %
o Huvudgång och mixed – 33-60 %
Hur gör vi med patienter med IPMN?
- Huvudgångs-IPMN och mixed-type IPMN
o Dilation av pankreas huvudgång > 5 mm –> indikation för ytterligare utredning/resektion
o Punktera och ta prov (cytologi, mätning av mängd mucin ex) - Sidogångs-IPMN (även MCN kan följas så här)
o Följs med radiologi och handläggs konservativt
o Ska följas om funktionsstatus tillåter pankreaskirurgi
o MR var 6:e månad första året och därefter årligen
o Kriterier för kirurgi enligt vårdprogram (kontrastladdande noduli, tillväxt av cysta > 5 mm sedan senast, > 4 cm
Neuroendokrina tumörer (NETs) i pancreas
- 0,5-1/100 000 inv och år
- Oftast sporadiska men förekommer vid MEN1, von Hippel Lindaus sjukdom, tuberös skleros och neurofibromatos typ 1
Vilka typer är vanligast? Vad kan utsöndras? Nämn några symtom
- Funktionella tumörer (40%)
o Insulinom (15%), oftast benigna
o Gastrinom (15%), oftast maligna (ökad risk för ulcus i ventrikel (ska utredas för detta vid återkommande ulcus))
o Glukagonom, Vipom, Somatostatinom (kan få fluscher, diarréer vid någon av dessa) - Icke funktionella tumörer (60%)
o Producerar oftast pankreaspolypeptid som kan användas som biomarkör
o Oftast malign om >2 cm
Hur kan eventuella NETs i pancreas utredas?
- Förutom ordinarie utredning vid pankreastumör –> gallium PET (sätter sig på somatostatin-receptorer) samt hormonell screening (insulin, gastrin, pancreaspolypeptid osv)
o Vi kan ta blodprover för biomarkörker vid misstänkt NETs vi radiologi eller symtom (ex ulcus)
Behandling och uppföljning NETs?
- Endokrint aktiva tumörer –> resektion
- Misstänkta icke funktionella NET < 1 cm –> observation med radiologisk uppföljning efter 3-6 månader och därefter årligen med biokemi och endoskopiskt ultraljud
- Om NET > 2 cm ökar risken för malignitet och resektion rekommenderas
- Vid NET 1-2 cm finns utrymme för individuell bedömning gällande kirurgi eller ej
Symtom vid pancreascancer?
- Epigastriella smärtor
- Ikterus (kolestas)
- Nedsatt aptit
- Viktnedgång
- Nydebuterad diabetes (kan ses ett par månader innan upptäckt)
- Steatorré (fettdiarré pga för lite enzymer från pancras)
Alarmsymtom (pancreascancer)?
- Ikterus
- Palpabel resistens i övre delen av buken
- Högt sittande buksmärta (ev med utstrålning mot ryggen) tillsammans med ofrivillig viktnedgång och/eller nydebuterad diabetes
Utredning pancreascancer
- Anamnes och labbprover
Vad görs mer?
- CT-buk och ev MR/MRCP)
o Visar CT tecken på tumör/ikterus som inte är kopplad till gallsten/leversjukdom –> DT pancreas/DT-thorax
o Om fortsatt oklara fynd → endoskopiskt ultraljud, MR, PET-DT - Om ikterus → akut ultraljud av lever, gallvägar och pankreas inom 24 timmar
- Tumörmarkörer
o CA 19-9 (cancerassocierat antigen) (ca 5 % av befolkningen saknar denna)
o 19-9, ökar vid ikterus och rökning
o CEA (cancerembryonalt antigen) (än vanligare vid coloncancer)
o Kromogranin A (bland som första screening för neuroendokrina tumörer) - ERCP
o Ej diagnostiskt men kan ge värdefull information samt åtgärd vid ikterus
o Radiologisk utredning FÖRE ERCP
Kirurgi är den enda behandlingen som har kurativ potential vid pancreascancer. Vad avgör om vi gör Whipple eller svansresektion?
o Till höger om mittenpacketet av kärl så görs Whipple
o Till vänster –> svansresektion
Skillnad på resektabilitet och operabilitet?
- Resektabilitet
o Finns det spridning?
o Metastasering?
o Lokalt avancerad tumörväxt? (Ven- och artärengagemang (vena och arteria mesenterica superior, leverartär)) - Operabilitet (individbaserad)
o Kardiovaskulära riskfaktorer
o Funktionsnivå (ECOG/WHO performance status (0-1 för att klara op))
Nämn minst tre olika typer av kirurgi vid pancreascancer
- Resektion av tumörer i caput pankreatis
o Whipple (pankreatikoduodenektomi)
o Pylorussparande Whipple finns också - Pankreassvansresektion (inklusive splenektomi)
- Total pankreatektomi
Hur går en Whipple till?
- Nedre del av ventrikel tas bort, hela duodenum, pancreashuvud, yttre gallvägar och gallblåsa.
- Tunntarm kopplas mot pancreas och sys mot gallgång. Kopplar mot magsäck. Även extra koppling för att galla och pancreassaft inte ska behöva omväg mot magsäcken.
Hur går en pancreassvansresektion (enklare op) till?
- Pancreassvans delas bort tillsammans med mjälte för att säkerställa radikalitet
Nämn ett par komplikationer efter pancreaskirurgi
- Pankreasanastomosläckage
- Gallgångsanastomosläckage
- Ventrikelretention
- Blödning
Palliativ handläggning av pankreascancer. Nämn ett par åtgärder som kan vara aktuella
- Avlastning (ERCP) av gallvägar vid ikterus med symtom (klåda/illamående/trötthet)
- Palliativ cytostatika om patientens funktionsstatus tillåter
- Smärtlindring
- Antiemetika
- Creon® om steatorré
Pankreascancer utgörs oftast av ? och förekommer oftast i?
Duktalt adenocarcinom
Caput pankreatis
Cirka 30% av patienterna med pankreascancer genomgår kurativ resektion. Whipples operation genomförs vid tumörer i?
Caput pankreatis
- Neuroendokrina tumörer bör opereras om funktionella eller >2 cm
- Palliativa åtgärder är bland annat cytostatika, ERCP och smärtlindring
- IPNM kan vara förstadium till pankreascancer (oftast inte).
Vad betyder IPMN?
Intraduktal papillär mucinös neoplasi
Vad pekar pilen på?
V. mesenterica superior
Var finns pancreas och vad pekar pilarna på från vänster till höger?
- Pancreas ligger upp mot höger över ”träbiten”
- Ductus coledochus/hepaticus communis
- V. porta
- A. hepatica communis
- V. splenica
Vad pekar pilen på? Vad håller snörena kring?
- A. mesenterica superior
- A. splenica
