Clinical reasoning 3 fall Flashcards

1
Q

68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II

  • Vältränad orienterare
  • Har aldrig rökt och nästintill nykterist
  • Bor ensam i villa
  • Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
  • Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
    Hur ska vi tolka blodproverna?
A
  • Normocytär anemi
  • Konjugerat bilirubin
  • ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II

  • Vältränad orienterare
  • Har aldrig rökt och nästintill nykterist
  • Bor ensam i villa
  • Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
  • Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
    Blodproverna visar
  • Normocytär anemi
  • Konjugerat bilirubin
  • ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
    Andra symtom som inte nämnts under anamnesen, fråga om?
A
  • Buksmärta
  • Avföringsanamnes
  • Hereditet
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II

  • Vältränad orienterare
  • Har aldrig rökt och nästintill nykterist
  • Bor ensam i villa
  • Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
  • Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
    Blodproverna visar
  • Normocytär anemi
  • Konjugerat bilirubin
  • ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
    Statusundersökning?
A
  • Munhåla, svalg
  • Hud
  • Hjärt/lungstatus, även EKG
  • Buk
  • Ändtarm
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II

  • Vältränad orienterare
  • Har aldrig rökt och nästintill nykterist
  • Bor ensam i villa
  • Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
  • Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
    Blodprover visar
  • Normocytär anemi
  • Konjugerat bilirubin
  • ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
    Status
  • Allmäntillstånd – magerlagd, tydligt ikterisk
  • Munhåla och svalg
  • Hud
  • Lungor
    o Auskulteras med generellt dämpade andningsljud och mer dämpat apikalt vänster i liggande
  • Hjärta
    o Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud över prekordiet. Normofrekvent
  • Buk
    o Palperas huvudsakligen mjuk. Normala tarmljud. Ingen ökad tympanism vid perkussion. Ingen dunkömhet över arkus. Ingen säker splenomegali
  • Ändtarm
    o Kittfärgad faeces på handsken. Inget säkert blod
    Vad är det sammanlagda problemet?
A
  • Någonting hindrar förmodligen gallan att komma ut tunntarmen.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Varför är avföring kittfärgad?

A
  • Bilirubin kommer inte ner till tarm och färgar därför inte avföring
  • Eventuellt har han mörkbrun urin
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II

  • Vältränad orienterare
  • Har aldrig rökt och nästintill nykterist
  • Bor ensam i villa
  • Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
  • Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
    Blodprover visar
  • Normocytär anemi
  • Konjugerat bilirubin
  • ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
    Status
  • Allmäntillstånd – magerlagd, tydligt ikterisk
  • Munhåla och svalg
  • Hud
  • Lungor
    o Auskulteras med generellt dämpade andningsljud och mer dämpat apikalt vänster i liggande
  • Hjärta
    o Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud över prekordiet. Normofrekvent
  • Buk
    o Palperas huvudsakligen mjuk. Normala tarmljud. Ingen ökad tympanism vid perkussion. Ingen dunkömhet över arkus. Ingen säker splenomegali
  • Ändtarm
    o Kittfärgad faeces på handsken. Inget säkert blod
    Inläggning?
    Vilka undersökningar kan vara aktuella?
A
  • JA!!!
  • DT thorax/buk eller ultraljud (vi letar stensjukdom, inte jättebra på att se gallgång och del vid bukspottskörtel)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Vad visar DT?

A
  • Expansivitet (tumör) centralt i buken motsvarande caput pancreatis som är nytillkommen sedan föregående undersökning och orsakar gallstas, både intra- och extrahepatisk (vidgad gallgång 17,3 mm), ska vara under 5 mm
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II

  • Vältränad orienterare
  • Har aldrig rökt och nästintill nykterist
  • Bor ensam i villa
  • Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
  • Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
    Blodprover tages, han lägges in och DT genomföres som visar
  • Expansivitet (tumör) centralt i buken motsvarande caput pancreatis som är nytillkommen sedan föregående undersökning och orsakar gallstas, både intra- och extrahepatisk (vidgad gallgång 17,3 mm), ska vara under 5 mm
    Vad blir nästa steg i handläggningen?
A
  • Informera patienten
  • Utredning avseende resektabilitet
    o Tumörens förhållande till omgivande blodkärl och eventuell metastasering
  • Utredning avseende operabilitet
    o Patientens övriga sjukdomar och funktionsstatus
    o ECOG, arbetsprov
  • ERCP (gallvägsavlastning)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II

  • Vältränad orienterare
  • Har aldrig rökt och nästintill nykterist
  • Bor ensam i villa
  • Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
  • Sedan några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
    Blodprover, inläggning.

DT visar

  • Expansivitet (tumör) centralt i buken motsvarande caput pancreatis som är nytillkommen sedan föregående undersökning och orsakar gallstas, både intra- och extrahepatisk (vidgad gallgång 17,3 mm), ska vara under 5 mm

Patienten genomgår ERCP och bilirubin/klåda minskar (hade vi kunnat erbjuda op (Whipple) snabbt (nån vecka max) så hade vi kunnat vänta
Diskussion på MDK

  • Tumören är välavgränsad utan påverkan på omgivande kärl
  • Inga metastaser
  • Arbetsprov utan tecken på coronar insufficiens
  • ECOG/WHO 0-1
  • Patienten vill har kurativ behandling
    Hur bråttom är detta?
    Vad kan vi erbjuda patienten?
A
  • Aldrig superbråttom om inte patienten har en samtidig cholangit, men de kan ha svår klåda (tavigyl, attarax)
  • Whipple (till höger om a. och v. mesenterica superior)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Hur går en Whipple till?

A
  • Vi tar bort
    o Caput pankreatis
    o Duodenum
    o Gallgång
    o Gallblåsa
    o Distal ventrikel
  • 4 anastomoser
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Hon har utretts med FDG-PET, vad ser du på bilden?

A
  • Lyser upp i lever, njurar och urinblåsa naturligt
  • Primärmetastas utpekad liksom revben med ev skelettmetastas
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Vart är det vanligaste att esofagus metastaserar?

A
  • Lymfkörtlar och lever
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Hon har utretts med FDG-PET

  • Lyser upp i lever, njurar och urinblåsa naturligt
  • Primärmetastas utpekad liksom revben med ev skelettmetastas
    Vad gör vi härnäst?
A
  • Biopsi av skelettet för att se om det är en dottertumör (om skelettmetastas så opererar vi sällan, tyder på spridd sjukdom)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Hon har utretts med FDG-PET

  • Lyser upp i lever, njurar och urinblåsa naturligt
  • Primärmetastas utpekad liksom revben med ev skelettmetastas
    Biopsi visar ingen tumör i revben (ev inflammation/fraktur). Patienten planeras för operation. Hon undrar om det finns risk att hon dör i samband med operationen, hur svarar ni?
A
  • 1/15 dör (90-dagars mortalitet)
    o Komplikation som leder till sepsis –> organsvikt (njursvikt) –> andningssvikt
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Dagen efter op är hon takykard och kräver noradrenalin för att hålla blodtrycket. Hon ligger på postoperativa avdelningen med välfungerande ryggbedövning Vad kan detta bero på?

A
  • Blödning, sepsis, även det smärtlindrande
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Dagen efter op är hon takykard och kräver noradrenalin för att hålla blodtrycket. Hon ligger på postoperativa avdelningen med välfungerande ryggbedövning.
Hon tas tillbaka på op och man finner 2 liter blod i buken och blödning från a. gastrica brevis kärl som ligeras. Patienten återhämtar sig väl förutom en posoperativ pneumoni som AB-behandlas. PAD visar R0N0M0
Hur tolkar ni detta? Kan man vara säker på att tumören fanns med i resektatet?

A
  • I PAD beskrivs platsen för tumören ofta med fibros (där tumören funnits)
  • Strålning/cellgifter har gjort att tumören gått i regress.
17
Q

Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Hon opereras. PAD visar R0N0M0

  • I PAD beskrivs platsen för tumören ofta med fibros (där tumören funnits)
  • Strålning/cellgifter har gjort att tumören gått i regress.

Vad säger detta om prognosen?

A
  • Total respons på kemoradio- prognostiskt gynnsamt
    o Bland de med total respons är 5-årsöverlavnad 68 % (disease free survival) jämfört med gruppen esofagusresecerade som helhet 5 års-överlevnad på 40-45 %
18
Q

Göran, 67 år
Tidigare frisk förutom tablettbehandlad hypertoni. Gift, 2 vuxna barn. Pensionär.
Bältad passagerare i bil som krockat i ljusstolpe, opåverkad men genomgår trauma CT. Svar: Inga traumatiska skador… ” i levern noteras förändringar som i första hand är av mailgn karaktär. Även misttanke om tumör i höger kolon. Patienten skickas hem, har fått information om ”oklarheter i tarmen och levern” och är även remitterad till kirurgen där du jobbar
Vad blir nästa steg?

A
  • SVF (kolorektalcancer)
  • Koloskopi
  • Anamnes och undersökning (inkl Child-Pugh-status och funktionsstatus enligt WHO, missbruksbedömning, samsjuklighet)
  • Fyrfas DT lever (magnetkamera bäst) med iv-kontrast DT-thorax
19
Q

Göran, 67 år
Tidigare frisk förutom tablettbehandlad hypertoni. Gift, 2 vuxna barn. Pensionär.
Bältad passagerare i bil som krockat i ljusstolpe, opåverkad men genomgår trauma CT. Svar: Inga traumatiska skador… ” i levern noteras förändringar som i första hand är av mailgn karaktär. Även misttanke om tumör i höger kolon. Patienten skickas hem, har fått information om ”oklarheter i tarmen och levern” och är även remitterad till kirurgen där du jobbar
Nästa steg blir

  • SVF (kolorektalcancer)
  • Koloskopi
  • Anamnes och undersökning (inkl Child-Pugh-status och funktionsstatus enligt WHO, missbruksbedömning, samsjuklighet)
  • Fyrfas DT lever (magnetkamera bäst) med iv-kontrast DT-thorax
    MDK, vad avhandlas där?
A
  • Operabilitet
  • Tecken till att tumör stänger av tarmen (kolonileus)? Kan då behöva stomi (akut/halvakut)
  • Beslut om behandling
20
Q

Göran, 67 år
Tidigare frisk förutom tablettbehandlad hypertoni. Gift, 2 vuxna barn. Pensionär.
Bältad passagerare i bil som krockat i ljusstolpe, opåverkad men genomgår trauma CT. Svar: Inga traumatiska skador… ” i levern noteras förändringar som i första hand är av mailgn karaktär. Även misttanke om tumör i höger kolon. Patienten skickas hem, har fått information om ”oklarheter i tarmen och levern” och är även remitterad till kirurgen där du jobbar
Nästa steg blir

  • SVF (kolorektalcancer)
  • Koloskopi
  • Anamnes och undersökning (inkl Child-Pugh-status och funktionsstatus enligt WHO, missbruksbedömning, samsjuklighet)
  • Fyrfas DT lever (magnetkamera bäst) med iv-kontrast DT-thorax
    MDK, vad ska vi rekommendera av följande?
  • Ingen behandling
  • Onkologisk behandling i palliativt syfte
  • Onkologisk behandling i neoadjuvant syfte (döda cirkulerande tumörceller) –> följt av kirurgi
  • Onkologisk behandling i downsize syfte –> följt av kirurgi
  • Kirurgi direkt
    o Tarmen först sen levern
    o Både lever och tarm vid samma tillfälle (synkront)
    o Levern följt av tarm
  • Onkologisk behandling efter operation
A
  • Kirurgi direkt
    o Både lever och tarm vid samma tillfälle (synkront)
21
Q

Vad betyder synkron respektive metakron gällande upptäckt av tumör (kolorektalt)?

A
  • Synkron – metasterad tumör upptäcks samtidigt som primärtumör
  • Metakron – metastas upptäcks ex vid senare kontroll efter behandling
22
Q

Uppföljning efter kolorektal kirurgi av tumör

  • DT-thorax 4:e månad år 1
  • Var 6:e månad år 2 och 3
  • 12:e månad år 4 och 5
  • Tumörmarkörer i samband med kontroller
  • Kolorektal cancer även koloskopi efter 3 och 5 år

Viktigaste budskapet gällande metastaserad kolorektal cancer och behandling?

A

Metastaserad kolorektal cancer kan botas!!