Njurcancer Flashcards
Maligna tumörer i njure
Parenkymala (85 %) (äkta njurcancer), 96 % sporadiska, 4 % ärftliga (yngre patienter, oftare bilaterala)
- Ovanliga: collecting duct (Bellini), nefroblastom (Wilms)
- Mensenkymala (sarkom)
- Metastaser
Vilka är de tre vanligaste i njure och vilken typ utgår från njurbäckenet?
o Klarcellig (75-80 %)
o Papillär (10-15 %)
o Kromofob (5 %)
Njurbäckencancer (urothelial) 8-10 %
Nämn ett par olika typer av benigna tumörer i njure
- Parenkymala
o Cystor, adenom, onkocytom, angiomyolipom - Njurbäcken (papillom)
- Mesenkymala (fibrom, lipom, etc)
- Inflammatoriska
o Abcess, TBC, pielonefrit
Utredning av suspekta njurförändringar (bilddiagnostik)
- Cysta – upp till 70 % av asymtomatiska njurförändringar
o Enkel – alltid benign
o Multipla – benigna, något ökad risk
o Komplex (avvikande utseende) – kan vara malign - Solid tumör
o Benign
o Malign (kan innehålla central nekros)
Hur kan vi se att det är en solid tumör?
Kontrastladdande
Komplexa (atypiska) cystor, klassifikation
Hur ska vi tänka kring de olika graderna?
- Inititalt anpassad till DT, nu även magnetkamera
- Viktigast: cystor grad 1-2 godartade och kräver ingen vidare utredning/behandling
- 2f – följs upp (ingen aktiv åtgärd)
- Kategori 3-4 (malignitetsmisstänkta)
Benigna (solida) njurtumörer
Nämn två vanliga typer
- Onkocytom (vanligt)
o Patologisk diagnos (kräver vävnadsprov, gärna hela tumören)
o Kan likna kromofob cancer i biopsi
o Kan ingå i en blandad tumör (med kromofob cancer) - Angiomyolipom (vanligt)
o Fett, muskler etc i lite olika dimensioner
o Risk för spontan blödning om större (> 5 cm)
Riskfaktorer njurcancer?
- Rökning
- Kraftig övervikt
- Hypertoni
- Förvärvad njurcystsjukdom vid långvarig njursvikt (5-35 ggr ökad risk)
o Både i nativa njurar och transplantat
o Screening förlänger inte överlevnad - Genetiska (5-8 %) – mutationer i gener
o Von Hippel Lindau
o Birt-Hogg-Dubés
När ska vi misstanka ärftlig njurcancer?
- Insjuknande 45 år eller yngre eller
- Bilateral eller multifokal njurcancer eller
- En (eller flera) förstagradssläktingar med njurcancer
Screening njurcancer
- Ingen evidens för organiserad screening i allmän population
o För få studier
o Ingen kostnadseffektiv metod
o Inga bevis för påverkad mortalitet
Riktad screening i riskgrupper, ge exempel på två
o vH-L
o BHD
Hur fungerar von Hippel-Lindau?
- Inaktiverad i all hereditär njurcancer och merparten av sporadiska klarcelliga njurcancer
o Medelålder för insjuknande 39 år
Ger också ökad risk för?
- Tumörsuppressor gen som inaktiveras vid vH-L
o Ingår i en komplex som sönderdelar hypoxia induced factor (HIF)
o HIF stimulerar produktion av olika tillväxtfaktorer som stimulerar cellproliferation och angiogenes. Så om HIF inte bryts ned får vi carcinogenes detta sätt
Risk för hemangioblastom, feokromocytom, diverse cystor
TNM-klassifikation för njurcancer
- T1-T2 beror enbart på storlek (begränsade till njure)
- T3-T4 tumörer som växt utanför
Två speciella (T2b-T3c) kategorier för njurcancer som växt var? Hur växer de vidare?
I vener, först njurven –> v. cava –> höger förmak (bilden visar detta), slutar strax innan diafragma på bilden
Hur upptäcks njurcancer oftast?
Incidentiellt
Epidemiologi njurcancer
- Ovanliga före 40 års ålder
- 500 dör varje år
- Metastasering vid diagnos
o 15 % - 20 % utvecklar metastaser inom 5 år
o Lever 20 %
o Hjärna 8 %, binjure 9 % - Metastaser kan upptäckas många år efter op
o 85 % inom 5 år
o 95 % inom 10 år
Vanligaste två lokalisationer för metastasering?
o Lungor 45 %
o Skelett 30 %
Vilka tre saker är överlevnad beroende av vid njurcancer
TNM
Njurcancer
- 2/3 incidentellt upptäcks utan symtom
Men vilka symtom kan finnas?
- Klassisk triad (inte lika vanlig idag)
o Hematuri (50 %)
o Flanksmärta (40 %)
o Palpabel resistens (20 %) - Retroperitonalt hematom
- Nydebuterad hö varikocele hos vuxen
- Symtom från metastas (hosta, skelettsmärta)
- Ospecifika symtom 30 %
o Viktnedgång, trötthet, hypertoni, hyperkalcemi, feber osv
Utredning vid misstänkt njurcancer?
- CT-thorax/buk utan och med iv kontrast (4-fas), artär/ven-fas och utsöndringsfas (kontrast i urinvägar)
- Blodprover: krea/GFR, blodstatus, calciumjon, ALP, CRP
o Finns ingen markör - Njurbiopsi
o Före ablativ behandling eller systemisk behandling
o Före ställningstagande till expektans
o Vid misstanke om metastas till njuren - Andra metoder
o MR (ex minimera strålning, njursvikt, kontrastallergi, se ventromb)
o Kontrastförstärkt ultraljud, komplettering efter CT vid oklara cystor
o Angiografi vid misstanke om emboli i njurartär möjligtvis
Vi ser en solid förändring i njure på DT
Hur kan vi tänka avseende storlek?
De flesta mindre är oftast benigna (växer kanske 3-4 mm/år), så länge de är mindre än 3-3,5 cm är metastasrisk låg
Vad gör vi om vi ser en solid njurförändring på radiologi?
- Vi har en malignitetsmisstanke men de flesta mindre är oftast benigna (växer kanske 3-4 mm/år), så länge de är mindre än 3-3,5 cm är metastasrisk låg. Ingen panik. Vi har tid innan den växer. Vi kan operera bort eller avvakta. Det finns två sätt att avvakta på, vilka är detta?
o Aktiv monitorering – röntgen för att senare kunna gå över till aktiv behandling vid progress
o Watchful waiting/expektans – vi väntar in symtom
Vad gör vi om vi ser en solid njurförändring på radiologi?
- Vi har en malignitetsmisstanke men de flesta mindre är oftast benigna (växer kanske 3-4 mm/år), så länge de är mindre än 3-3,5 cm är metastasrisk låg. Ingen panik. Vi har tid innan den växer. Vi kan operera bort eller avvakta:
o Aktiv monitorering – röntgen för att senare kunna gå över till aktiv behandling vid progress
o Watchful waiting/expektans – vi väntar in symtom
Hur kan vi gå vidare? Vilka tre typer av borttagande kan bli aktuella?
- Biopsi
- Resektion
o Njure (nefrektomi)
o Partiell nefrektomi (njurtumörresektion)
o Abladera tumörvävnad (värme eller kyla (kryo))
Njurtumörbiopsi
- Hög sensitivitet och specificitet för tumörtyp
o Lägre för grad
o 6-8 icke diagnostiska, då kan vi göra om
Risker för komplikationer är ganska låg, andra problem?
Hybridtumörer, cystiska tumörer (ger inget), nekrotiskt område (ger inget)
Varför tar vi en biopsi för njurcancer (utöver att konstatera/utesluta)?
Om resultater kan påverka behandlingsprincip
o Om de behöver dialys efter op
o Inför ablativ behandling
o Inför aktiv monitorering
o Singelnjure, bilaterala tumörer
o Metastasead sjukdom inför val av systemisk behandling
o Misstanke om annan cancer med spridning i njure
Vad kan ovan vara indikation för vid njurcancer
Biopsi
- Vi dissekerar fram tumören, stänger av blodflödet en stund (min), sen stygn och förslutning
- Förstahandsval vid solitär njure, bilaterala tumörer
o Alla T1 tumörer – onkologisk behandling likvärdigt resultat (rekommenderas eftersom vi sparar njure)
Vad beskrivs?
Partiell nefrektomi (ofta robot)
- Om tumörens lokalisation är svår, avancerad tumör
o Stora njurtumörer som sitter i nära organ, ska det tas bort också (no shit sherlock!) - Binjure/lymfkörtlar kan sparas
Vad beskrivs?
Nefrektomi
- I vissa kliniska situationer (ex då njurresektion inte anses lämplig, no shit sherlock!!)
- CT- eller ultraljudslett, även laparaskopiskt
o Gå in och frilägg tumör (njurcancer), sticka värmekälla eller kyla - Ej rekommenderat i förstahand, jämfört njurresektion, ökad risk för lokalt recediv
Vad beskrivs?
Ablativa behandlingar
Aktiv monitorering vid njurtumör
När kan det vara aktuellt?
- Njurtumör mindre än 3 cm (god prognos innan denna storlek)
o 30 % benigna
o Bättre prognos vid lägre tillväxthastighet (< 3 mm/år) - Aktiv behandling vid progress
- Äldre patienter
- Hög perioperativ risk
- Anpassat protokoll
- Åtgärd vid symtom
Vad kan vara aktuellt vid njurcancer vid ovan?
Expektans
Hur ska vi övergripande tänka kring val av kirurgi vid njurcancer?
Hellre öppen partiell nefroektomi än lapaskopisk nefrektomi
Tillägg till kirurgisk behandlning vid njurcancer,
neoadjuvant? Adjuvant?
- Neoadjuvant – ingen evidens
- Adjuvant – pembrolizumab i 12 månader vid ökad risk för återfall
Uppföljning efter kurativ behandling.
Vad är viktigt att ha i åtanke?
- Kirurgiska komplikationer
- Njurfunktion
- Återfall
o 80 % av alla recidiv sker inom 3 år (85 % inom 5 år), liten risk efter 10 år
Metastaserad njurcancer
- 15 % vid diagnos. 20 % utvecklar metastaser inom 5 år
- Dålig prognos
- Intermediär risk (liten metastasbörda vid diagnos)
o Cytoreduktiv nefrektomi men de flesta börjar med systemisk behandling
Hur gör vi gällande op och högriskpatienter?
Ska inte opereras, systemisk/målinriktad behandling
Återfall efter kurativ behandling av njurcancer med eller utan metastaser.
Vad gör vi?
- Om metastaser är operabla ska de opereras bort
o Re-resektion/nefrektomi alternativt abladera alternativt stereotaktiskt strålning
Systemisk behandling vid njurcancer
- Målriktade läkemedel (många nya LM på väg)
Ge exempel på några
TKI, mTOR-hämmare, antikroppar, immunologiska (CTLA-4-hämmare, PD1-hämmare)
Sammanfattning njurcancer
- Merparten upptäcks incidentiellt
- Ingen screening i populationen, aktuell i riskgruppen
- Inte alla tumörer synliga på röntgen är cancer
- Aktiv monitorering kan vara ett alternativ framför allt hos äldre/sjuka
Små tumörer ofta långsam tillväxt, prognos?
Överlevnad kopplad till?
God prognos
TNM
