Ikterus - kirurgiska aspekter Flashcards
Vad innebär kirurgisk ikterus? Vad är orsaken oftast? Var är det beläget? Vad leder detta till?
Obstruktion av gallflöde!
- Det betyder vanligen obstruerande tumörer eller gallstenar.
o Choledochus sten (okänt antal men vanligaste orsaken) 30 %
o Pankreas cancer (adenocarcinom, drygt 1000 fall/år)
o Lever metastaser/primär levercellscancer - Denna obstruktion kan vara belägen både intra och extra hepatiskt
- Leder vanligen till dilatation av gallgång ovan hindret!
Vilka strukturer går i Lig. hepatoduodenale? Vilket leversegment ligger bakom ligamentet?
- A. Hepatica propria, V. porta och gallgång (Duktus hepatikokoledochus)
- Segment 1 ligger bakom ligamentet
Kirurgiska orsaker till ikterus
- Mindre vanliga
o periampullär cancer
o Pankreatit akut eller kronisk
o Maligna porta körtlar (mängd olika tumörformer t.ex. GBC, Lymfom, pancreas cancer, gallgångscancer) - Ovanliga
o Benigna strikturer – iatrogena, trauma
o Recidiverande cholangiter
o Mirrizi’s syndrom
o Scleroserande cholangit
o Cholangiocarcinom/GBC
o Biliär atresi (avsaknad av gallgång)
o Choledochus cysta med/utan tumör
Men vanligaste orsaker är alltså?
o Choledochussten (vanligaste orsaken) 30 %
o Pankreas cancer (adenocarcinom, drygt 1000 fall/år)
o Lever metastaser/primär levercellscancer
- Trött
- Klåda (pga ikterus)
- Kittfärgad avföring
- Gula i huden
- Porterfärgad urin
- “Gallstensanfall”
- Nydebuterad diabetes
- Smärtfria till mycket ont
- Septisk feber
- Viktnedgång
- Nedsatt matlust
- Nattliga svettningar
Vad tyder ovan symtom på?
Kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)
Vad gör vi när pat. kommer till akuten (eller VC) med troligt obstruerat gallflöde?
- ANAMNES: Inte lång men fokuserad!
o Tidsaspekt: hur länge symptom inkl. ikterus
o Penetrera symtom - Status
- Blodprover:
o Blodstatus
o Njurstatus
o Leverstatus (bilirubin konj och okonjugerat), inkl. PK - Pat funktionsnivå: komorbiditet, ECOG/WHO, (ASA)
ECOG/WHO
- Skall gärna finnas med i alla inskrivningsanteckningar för buktumörpatienter
Hur ser graderingsskalan ut? När är patienterna inte operabla?
- ECOG 3-4 ej aktuella för kirurgisk intervention vid maligna tillstånd
Vilken klassificering görs inför narkos?
ASA
Vad kan ses på labbprover vid obstruerat gallflöde?
- Vanligen stegring av ALP och bilirubin
- Bilirubin sällan högre än 500 umol/l
o Klar övervikt av konj. bilirubin - ASAT, ALAT inte jättehöga vanligen normala <4, kan dock stiga över 10 vid akut ocklusion
- ALP1/2 är långsammare, än både transaminaser och bilirubin
- Om PK stigit normaliseras det snabbt av k-vitamin vid frisk lever
Smärtstillande vid gallstensanfall?
NSAID iv och morfin (ketogan) iv
Så vad gör vi på akutmott?
- Patienten läggs in för obstruktiv/kirurgisk ikterus
- Smärtstillande
o NSAID och Ketogan - Ytterligare utredning?
o Om på VC viktigt med snabb remiss/telefonkontakt
o Tidig kontakt med övre GI-kirurg!! (ÖAK koordinator)
Antibiotika? Vätska? Något tillskott av vitamin? Bilddiagnostik?
- Antibiotika vid infektion
o Om vi misstänker kolangitinslag - I.v. vätskor
o Uttorkade eller om de ska hållas fastande - Vitamin K?
o Vid PK-stegring - Ytterligare utredning?
o Om på VC viktigt med snabb remiss/telefonkontakt
o Tidig kontakt med övre GI-kirurg!! (ÖAK koordinator) - Radiologi?
o Ultraljud ofta första steg
Radiologiska utredningsmetoder
Bästa vid kartläggning av gallvägar är?
MR/MRCP
Radiologiska utredningsmetoder
- Bästa vid kartläggning av gallvägar är MR/MRCP
Vilka invasiva metoder används? Vad är också viktigt att göra vid misstanke om malignitet?
- ERCP via munnen
- PTC sticker genom lever och dränerar gallgång
- Om malign bild – glöm inte CT thorax!
- Användarberoende!!
- Indikation: Vi tror det är gallsten!
- Ju bättre remiss desto bättre svar
- Gallstenar? gallgångssten? väggförtjockning av gallblåsa? Vidgad gallgång? Inflammationstecken?
- Nackdel: Ser inte genom gas, svårt se distala gallgång
- Med kontrast: Bra att karaktärisera och hitta levertumörer i de delar av levern de ser!
- Av alla dessa skäl måste du som kliniker kunna kritiskt tolka svaret!
Vad beskrivs?
Ultraljud
- Solida tumörer, både i lever och pankreas
- Ser endast förkalkade gallstenar
- Tillgängligt dygnet runt, dock ofta prel svar!
- Ser ej gallvägarna om de inte är dilaterade
- Kan vara tillräcklig undersökning i många fall av ikterus
- Oftast med kontrast för att det ska bli bra
o Vid tumörkirurgisk bedömning krävs också en artärfas
o Nedsatt njurfunktion kontraindikation till kontrastmedel
Vad beskrivs?
Datortomografi med iv kontrast
o Täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus
o Både solida tumörer, gallvägstumörer och gallstenar
o OBS! Måste göras på alla perihilära gallgångscancerfall innan avlastning
o När stent är lagd går det inte att staga PHCC!!
o Tolkarberoende
o Lång undersökning
o Pat måste kunna ligga stilla och hålla andan
o Tillräcklig grund för behandlingsbeslut
o US försöker införa detta på alla kirurgiska ikterusfall att göras inom 24 timmar!
Vad beskrivs?
MR (med kontrast) + MRCP
Patientfall
- 70 årig tidigare helt frisk kvinna, ASA 1, ECOG 0
- Ingen viktnedgång, trötthet eller andra symptom
- Akut epigastriell smärta, ingen feber, men ikterus
- Inte varit utomlands, inga nya läkemedel
- Prover
o Total S-bilirubin 100 (konjugerat 90)
o CRP <10
o ALP förhöjt 5 gånger
o Amylas normalt
o ALT, AST fördubblat - Diagnos, benignt eller malignt?
- Radiologi, vilken sort, frågeställning?
Benignt troligt
Ultraljud med frågeställning obstruktion av gallgång?
Patient med sten i gallblåsa och vidgad gallgång
- Akut insjuknande
Åtgärd (fyra alternativ)?
o ERCP med stenextraktion
o ERCP med stentning
o Perop ERCP med samtidig kolecystektomi
o Kolecystektomi och koledochotomi (drän) + stenextraktion
Ge ett par exempel på när gallblåsan ska tas bort
- Koledochussten
o Beroende på ålder, komorbiditet, symtom - Akut kolangit
- Akut cholecystit – snarast möjligt vid samma vårdtillfälle
- Mild gallstens pankreatit
o Så snart CRP vänt - Svår akut pankreatit
o När patienten tillfrisknat - Svåra täta handikappande gallstensanfall
o Elektiv operation
Patientfall 2
* Kvinna 70 år
* Tilltagande trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång 10 kg 2 månader
* Ikterus, bilirubin 250 (konjugerat 230)
* ALP normalt, ASAT/ALAT 2, CRP <10, Albumin 28
Malignt/benignt?
Lutar åt malignt (viktnedgång osv)
Patientfall 2
* Kvinna 70 år
* Tilltagande trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång 10 kg 2 månader
* Ikterus, bilirubin 250 (konjugerat 230)
* ALP normalt, ASAT/ALAT 2, CRP <10, Albumin 28
* Malignt/benignt?
o Lutar åt malignt (viktnedgång osv)
* Nivå av hinder?
* Röntgen visar
o Double duct sign, stop I pancreasgången och coledochus
* Direkt remiss till ÖAK (övre buk) enhet eller cancerutredningsenhet
Vad är viktigt att ta ställning till? Vad ska initieras?
- Ställningstagande till gallvägsavlastning! (ERCP eller PTC)
- SVF
Skall man gallvägsavlasta distala hinder? Vad är indikation?
- Nej, snabb operationstid (om det tar lång tid kan man avlasta istället) - gäller patienter som ska operera levern
o Klåda
SVF
- Målsättning: korta utredning och tid till behandling för cancerpatienter
- Kirurgisk behandling inom 36 dagar från välgrundad misstanke om tumör
- Remiss till öak sektion eller cancerutredningsenhet
- Misstanke –> SVF –> utredning –> behandling
Vad ska dock utredas akut?
Ikterus
Preoperativt besök (inför övre GI-op exempelvis initierats av ikterus –> SVF)
- Totalt fokus på patienten, var förberedd!
- Kolla av att pat förstått informationen
- Följer ”fast track koncept”-checklistor
- Noggrann genomgång av misstänkt diagnos, föreslagen behandling
- Förevisa röntgenbilder
- Erbjudande om studiedeltagande
- Information om register
- Information om antibiotika, LMWH, smärtstillning
- Vårdtid, komplikationer, återhämtningstid
Många faktorer att väga in, nämn ett par stycken
o Sluta rök, alkohol (dra ner), motion (daglig inför op)
o Funktionsnivå (ECOG)
o Hjärtfunktion
o Tromboembolisk sjukdom
o Aktuellt metabolt tillstånd
o Operationens komplexitet
o Recedivrisk
o Patientens vilja etc
Sammanfattning
* Identifiera kirurgiska ikteruspatienter
* Utred skyndsamt vid tumörmisstanke (SVF)
* Klargör gallstenspat från maligna patienter
* Remittera till rätt enhet tidigast möjligt
* Maligna patienter bedöms på MDK
* Allt fler behandlas med botande intention
Indikation skall finnas vid gallvägsavlastning, det duger inte att patienten bara har stegring av?
Bilirubin
