Ikterus - kirurgiska aspekter Flashcards
Vad innebär kirurgisk ikterus? Vad är orsaken oftast? Var är det beläget? Vad leder detta till?
Obstruktion av gallflöde!
- Det betyder vanligen obstruerande tumörer eller gallstenar.
o Choledochus sten (okänt antal men vanligaste orsaken) 30 %
o Pankreas cancer (adenocarcinom, drygt 1000 fall/år)
o Lever metastaser/primär levercellscancer - Denna obstruktion kan vara belägen både intra och extra hepatiskt
- Leder vanligen till dilatation av gallgång ovan hindret!
Vilka strukturer går i Lig. hepatoduodenale? Vilket leversegment ligger bakom ligamentet?
- A. Hepatica propria, V. porta och gallgång (Duktus hepatikokoledochus)
- Segment 1 ligger bakom ligamentet
Kirurgiska orsaker till ikterus
- Mindre vanliga
o periampullär cancer
o Pankreatit akut eller kronisk
o Maligna porta körtlar (mängd olika tumörformer t.ex. GBC, Lymfom, pancreas cancer, gallgångscancer) - Ovanliga
o Benigna strikturer – iatrogena, trauma
o Recidiverande cholangiter
o Mirrizi’s syndrom
o Scleroserande cholangit
o Cholangiocarcinom/GBC
o Biliär atresi (avsaknad av gallgång)
o Choledochus cysta med/utan tumör
Men vanligaste orsaker är alltså?
o Choledochussten (vanligaste orsaken) 30 %
o Pankreas cancer (adenocarcinom, drygt 1000 fall/år)
o Lever metastaser/primär levercellscancer
- Trött
- Klåda (pga ikterus)
- Kittfärgad avföring
- Gula i huden
- Porterfärgad urin
- “Gallstensanfall”
- Nydebuterad diabetes
- Smärtfria till mycket ont
- Septisk feber
- Viktnedgång
- Nedsatt matlust
- Nattliga svettningar
Vad tyder ovan symtom på?
Kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)
Vad gör vi när pat. kommer till akuten (eller VC) med troligt obstruerat gallflöde?
- ANAMNES: Inte lång men fokuserad!
o Tidsaspekt: hur länge symptom inkl. ikterus
o Penetrera symtom - Status
- Blodprover:
o Blodstatus
o Njurstatus
o Leverstatus (bilirubin konj och okonjugerat), inkl. PK - Pat funktionsnivå: komorbiditet, ECOG/WHO, (ASA)
ECOG/WHO
- Skall gärna finnas med i alla inskrivningsanteckningar för buktumörpatienter
Hur ser graderingsskalan ut? När är patienterna inte operabla?
- ECOG 3-4 ej aktuella för kirurgisk intervention vid maligna tillstånd
Vilken klassificering görs inför narkos?
ASA
Vad kan ses på labbprover vid obstruerat gallflöde?
- Vanligen stegring av ALP och bilirubin
- Bilirubin sällan högre än 500 umol/l
o Klar övervikt av konj. bilirubin - ASAT, ALAT inte jättehöga vanligen normala <4, kan dock stiga över 10 vid akut ocklusion
- ALP1/2 är långsammare, än både transaminaser och bilirubin
- Om PK stigit normaliseras det snabbt av k-vitamin vid frisk lever
Smärtstillande vid gallstensanfall?
NSAID iv och morfin (ketogan) iv
Så vad gör vi på akutmott?
- Patienten läggs in för obstruktiv/kirurgisk ikterus
- Smärtstillande
o NSAID och Ketogan - Ytterligare utredning?
o Om på VC viktigt med snabb remiss/telefonkontakt
o Tidig kontakt med övre GI-kirurg!! (ÖAK koordinator)
Antibiotika? Vätska? Något tillskott av vitamin? Bilddiagnostik?
- Antibiotika vid infektion
o Om vi misstänker kolangitinslag - I.v. vätskor
o Uttorkade eller om de ska hållas fastande - Vitamin K?
o Vid PK-stegring - Ytterligare utredning?
o Om på VC viktigt med snabb remiss/telefonkontakt
o Tidig kontakt med övre GI-kirurg!! (ÖAK koordinator) - Radiologi?
o Ultraljud ofta första steg
Radiologiska utredningsmetoder
Bästa vid kartläggning av gallvägar är?
MR/MRCP
Radiologiska utredningsmetoder
- Bästa vid kartläggning av gallvägar är MR/MRCP
Vilka invasiva metoder används? Vad är också viktigt att göra vid misstanke om malignitet?
- ERCP via munnen
- PTC sticker genom lever och dränerar gallgång
- Om malign bild – glöm inte CT thorax!
- Användarberoende!!
- Indikation: Vi tror det är gallsten!
- Ju bättre remiss desto bättre svar
- Gallstenar? gallgångssten? väggförtjockning av gallblåsa? Vidgad gallgång? Inflammationstecken?
- Nackdel: Ser inte genom gas, svårt se distala gallgång
- Med kontrast: Bra att karaktärisera och hitta levertumörer i de delar av levern de ser!
- Av alla dessa skäl måste du som kliniker kunna kritiskt tolka svaret!
Vad beskrivs?
Ultraljud
- Solida tumörer, både i lever och pankreas
- Ser endast förkalkade gallstenar
- Tillgängligt dygnet runt, dock ofta prel svar!
- Ser ej gallvägarna om de inte är dilaterade
- Kan vara tillräcklig undersökning i många fall av ikterus
- Oftast med kontrast för att det ska bli bra
o Vid tumörkirurgisk bedömning krävs också en artärfas
o Nedsatt njurfunktion kontraindikation till kontrastmedel
Vad beskrivs?
Datortomografi med iv kontrast
o Täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus
o Både solida tumörer, gallvägstumörer och gallstenar
o OBS! Måste göras på alla perihilära gallgångscancerfall innan avlastning
o När stent är lagd går det inte att staga PHCC!!
o Tolkarberoende
o Lång undersökning
o Pat måste kunna ligga stilla och hålla andan
o Tillräcklig grund för behandlingsbeslut
o US försöker införa detta på alla kirurgiska ikterusfall att göras inom 24 timmar!
Vad beskrivs?
MR (med kontrast) + MRCP
Patientfall
- 70 årig tidigare helt frisk kvinna, ASA 1, ECOG 0
- Ingen viktnedgång, trötthet eller andra symptom
- Akut epigastriell smärta, ingen feber, men ikterus
- Inte varit utomlands, inga nya läkemedel
- Prover
o Total S-bilirubin 100 (konjugerat 90)
o CRP <10
o ALP förhöjt 5 gånger
o Amylas normalt
o ALT, AST fördubblat - Diagnos, benignt eller malignt?
- Radiologi, vilken sort, frågeställning?
Benignt troligt
Ultraljud med frågeställning obstruktion av gallgång?
Patient med sten i gallblåsa och vidgad gallgång
- Akut insjuknande
Åtgärd (fyra alternativ)?
o ERCP med stenextraktion
o ERCP med stentning
o Perop ERCP med samtidig kolecystektomi
o Kolecystektomi och koledochotomi (drän) + stenextraktion
Ge ett par exempel på när gallblåsan ska tas bort
- Koledochussten
o Beroende på ålder, komorbiditet, symtom - Akut kolangit
- Akut cholecystit – snarast möjligt vid samma vårdtillfälle
- Mild gallstens pankreatit
o Så snart CRP vänt - Svår akut pankreatit
o När patienten tillfrisknat - Svåra täta handikappande gallstensanfall
o Elektiv operation
Patientfall 2
* Kvinna 70 år
* Tilltagande trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång 10 kg 2 månader
* Ikterus, bilirubin 250 (konjugerat 230)
* ALP normalt, ASAT/ALAT 2, CRP <10, Albumin 28
Malignt/benignt?
Lutar åt malignt (viktnedgång osv)
Patientfall 2
* Kvinna 70 år
* Tilltagande trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång 10 kg 2 månader
* Ikterus, bilirubin 250 (konjugerat 230)
* ALP normalt, ASAT/ALAT 2, CRP <10, Albumin 28
* Malignt/benignt?
o Lutar åt malignt (viktnedgång osv)
* Nivå av hinder?
* Röntgen visar
o Double duct sign, stop I pancreasgången och coledochus
* Direkt remiss till ÖAK (övre buk) enhet eller cancerutredningsenhet
Vad är viktigt att ta ställning till? Vad ska initieras?
- Ställningstagande till gallvägsavlastning! (ERCP eller PTC)
- SVF
Skall man gallvägsavlasta distala hinder? Vad är indikation?
- Nej, snabb operationstid (om det tar lång tid kan man avlasta istället) - gäller patienter som ska operera levern
o Klåda
SVF
- Målsättning: korta utredning och tid till behandling för cancerpatienter
- Kirurgisk behandling inom 36 dagar från välgrundad misstanke om tumör
- Remiss till öak sektion eller cancerutredningsenhet
- Misstanke –> SVF –> utredning –> behandling
Vad ska dock utredas akut?
Ikterus
Preoperativt besök (inför övre GI-op exempelvis initierats av ikterus –> SVF)
- Totalt fokus på patienten, var förberedd!
- Kolla av att pat förstått informationen
- Följer ”fast track koncept”-checklistor
- Noggrann genomgång av misstänkt diagnos, föreslagen behandling
- Förevisa röntgenbilder
- Erbjudande om studiedeltagande
- Information om register
- Information om antibiotika, LMWH, smärtstillning
- Vårdtid, komplikationer, återhämtningstid
Många faktorer att väga in, nämn ett par stycken
o Sluta rök, alkohol (dra ner), motion (daglig inför op)
o Funktionsnivå (ECOG)
o Hjärtfunktion
o Tromboembolisk sjukdom
o Aktuellt metabolt tillstånd
o Operationens komplexitet
o Recedivrisk
o Patientens vilja etc
Sammanfattning
* Identifiera kirurgiska ikteruspatienter
* Utred skyndsamt vid tumörmisstanke (SVF)
* Klargör gallstenspat från maligna patienter
* Remittera till rätt enhet tidigast möjligt
* Maligna patienter bedöms på MDK
* Allt fler behandlas med botande intention
Indikation skall finnas vid gallvägsavlastning, det duger inte att patienten bara har stegring av?
Bilirubin
GALLVÄGSAVLASTNING ERCP VS PTC (det skall alltid finnas en indikation!). Vad kan indikationen vara?
o Symtomlindring (klåda!)
o Inför palliativ cytostatika (bilirubin <50)
o Inför neoadjuvant cytostatika
o Inför kurativ kirurgi (lever)
o Klatskin tumör
