Ikterus - kirurgiska aspekter Flashcards
Vad innebär kirurgisk ikterus? Vad är orsaken oftast? Var är det beläget? Vad leder detta till?
Obstruktion av gallflöde!
- Det betyder vanligen obstruerande tumörer eller gallstenar.
o Choledochus sten (okänt antal men vanligaste orsaken) 30 %
o Pankreas cancer (adenocarcinom, drygt 1000 fall/år)
o Lever metastaser/primär levercellscancer - Denna obstruktion kan vara belägen både intra och extra hepatiskt
- Leder vanligen till dilatation av gallgång ovan hindret!
Vilka strukturer går i Lig. hepatoduodenale? Vilket leversegment ligger bakom ligamentet?
- A. Hepatica propria, V. porta och gallgång (Duktus hepatikokoledochus)
- Segment 1 ligger bakom ligamentet
Kirurgiska orsaker till ikterus
- Mindre vanliga
o periampullär cancer
o Pankreatit akut eller kronisk
o Maligna porta körtlar (mängd olika tumörformer t.ex. GBC, Lymfom, pancreas cancer, gallgångscancer) - Ovanliga
o Benigna strikturer – iatrogena, trauma
o Recidiverande cholangiter
o Mirrizi’s syndrom
o Scleroserande cholangit
o Cholangiocarcinom/GBC
o Biliär atresi (avsaknad av gallgång)
o Choledochus cysta med/utan tumör
Men vanligaste orsaker är alltså?
o Choledochussten (vanligaste orsaken) 30 %
o Pankreas cancer (adenocarcinom, drygt 1000 fall/år)
o Lever metastaser/primär levercellscancer
- Trött
- Klåda (pga ikterus)
- Kittfärgad avföring
- Gula i huden
- Porterfärgad urin
- “Gallstensanfall”
- Nydebuterad diabetes
- Smärtfria till mycket ont
- Septisk feber
- Viktnedgång
- Nedsatt matlust
- Nattliga svettningar
Vad tyder ovan symtom på?
Kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)
Vad gör vi när pat. kommer till akuten (eller VC) med troligt obstruerat gallflöde?
- ANAMNES: Inte lång men fokuserad!
o Tidsaspekt: hur länge symptom inkl. ikterus
o Penetrera symtom - Status
- Blodprover:
o Blodstatus
o Njurstatus
o Leverstatus (bilirubin konj och okonjugerat), inkl. PK - Pat funktionsnivå: komorbiditet, ECOG/WHO, (ASA)
ECOG/WHO
- Skall gärna finnas med i alla inskrivningsanteckningar för buktumörpatienter
Hur ser graderingsskalan ut? När är patienterna inte operabla?
- ECOG 3-4 ej aktuella för kirurgisk intervention vid maligna tillstånd
Vilken klassificering görs inför narkos?
ASA
Vad kan ses på labbprover vid obstruerat gallflöde?
- Vanligen stegring av ALP och bilirubin
- Bilirubin sällan högre än 500 umol/l
o Klar övervikt av konj. bilirubin - ASAT, ALAT inte jättehöga vanligen normala <4, kan dock stiga över 10 vid akut ocklusion
- ALP1/2 är långsammare, än både transaminaser och bilirubin
- Om PK stigit normaliseras det snabbt av k-vitamin vid frisk lever
Smärtstillande vid gallstensanfall?
NSAID iv och morfin (ketogan) iv
Så vad gör vi på akutmott?
- Patienten läggs in för obstruktiv/kirurgisk ikterus
- Smärtstillande
o NSAID och Ketogan - Ytterligare utredning?
o Om på VC viktigt med snabb remiss/telefonkontakt
o Tidig kontakt med övre GI-kirurg!! (ÖAK koordinator)
Antibiotika? Vätska? Något tillskott av vitamin? Bilddiagnostik?
- Antibiotika vid infektion
o Om vi misstänker kolangitinslag - I.v. vätskor
o Uttorkade eller om de ska hållas fastande - Vitamin K?
o Vid PK-stegring - Ytterligare utredning?
o Om på VC viktigt med snabb remiss/telefonkontakt
o Tidig kontakt med övre GI-kirurg!! (ÖAK koordinator) - Radiologi?
o Ultraljud ofta första steg
Radiologiska utredningsmetoder
Bästa vid kartläggning av gallvägar är?
MR/MRCP
Radiologiska utredningsmetoder
- Bästa vid kartläggning av gallvägar är MR/MRCP
Vilka invasiva metoder används? Vad är också viktigt att göra vid misstanke om malignitet?
- ERCP via munnen
- PTC sticker genom lever och dränerar gallgång
- Om malign bild – glöm inte CT thorax!
- Användarberoende!!
- Indikation: Vi tror det är gallsten!
- Ju bättre remiss desto bättre svar
- Gallstenar? gallgångssten? väggförtjockning av gallblåsa? Vidgad gallgång? Inflammationstecken?
- Nackdel: Ser inte genom gas, svårt se distala gallgång
- Med kontrast: Bra att karaktärisera och hitta levertumörer i de delar av levern de ser!
- Av alla dessa skäl måste du som kliniker kunna kritiskt tolka svaret!
Vad beskrivs?
Ultraljud
- Solida tumörer, både i lever och pankreas
- Ser endast förkalkade gallstenar
- Tillgängligt dygnet runt, dock ofta prel svar!
- Ser ej gallvägarna om de inte är dilaterade
- Kan vara tillräcklig undersökning i många fall av ikterus
- Oftast med kontrast för att det ska bli bra
o Vid tumörkirurgisk bedömning krävs också en artärfas
o Nedsatt njurfunktion kontraindikation till kontrastmedel
Vad beskrivs?
Datortomografi med iv kontrast
o Täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus
o Både solida tumörer, gallvägstumörer och gallstenar
o OBS! Måste göras på alla perihilära gallgångscancerfall innan avlastning
o När stent är lagd går det inte att staga PHCC!!
o Tolkarberoende
o Lång undersökning
o Pat måste kunna ligga stilla och hålla andan
o Tillräcklig grund för behandlingsbeslut
o US försöker införa detta på alla kirurgiska ikterusfall att göras inom 24 timmar!
Vad beskrivs?
MR (med kontrast) + MRCP
