Ikterus – internmedicinska aspekter Flashcards
Vad kan vara viktigt att fråga om när patienten kommer till akutmottagning?
- Hereditet?
- Tid sjd: Tidigare icterus? Avmagring? Tumörsjukdom? Gallopererad? Autoimmuna sjukdomar?
- Nat funkt: Ändrade tarmvanor? Avmagring? Nedsatt aptit? Feber?
- Riskfaktorer för viral hepatit: Utlandsresa, ursprung från område med hög bärarfrekvens av HBV, i v missbruk, oskyddat sex
- Alkoholkonsumtion
- Läkemedel inkl. hälsokost och ”naturläkemedel”, dessa kan ge biverkningar, ex levertoxicitet
Vad är viktigt vid status när patienten kommer till akutmottagning?
Utöver hjärt/lungstatus osv
Ikterus
Finns tecken till kronisk leversjukdom?
* Leverstigmata
o Spider nevi – talar starkt för kronisk leversjukdom. Kan dock ses vid graviditet, akut virushepatit och t o m hos friska)
o Palmarerytem – kan även ses vid hyperthyreos, graviditet, leukemi, RA och hos friska)
* Portal hypertension
o Ascites
o Caput medusae
o Palpabel mjälte)
* Leverencefalopati (uttalad levernedsättning)
o Mental påverkan
o Flapping tremor (asterixis))
Primära labprover när någon inkommer med ikterus?
- Leverstatus
o P-Bilirubin (totalt och konjugerat)
o Aminotransferaser (ALAT, ASAT)
o ALP och GT
o PK
o Albumin - Pancreas-amylas
- Blodstatus
- Na, K, Ca, Kreatinin
- CRP
Definition av okunjugerad stegring?
Vad kan en isolerad bilirubinstegring bero på?
- Konjugerad stegring mkt ovanligt
- Isolerad okonjugerad hyperbilirubinemi (Ca > 65% av det totala bilirubinet är okonjugerat)
o Uteslut trauma, hematom, svält och hemolys (Hb, retikulocyter, ev. LD, ev. haptoglobin)
o Om ovanstående uteslutits är diagnosen hos vuxna Gilberts syndrom (godartat och räcker med information)
Om bilirubinstegring och andra parametrar är påverkade, vad blir nästa steg?
Ultraljud buk eller CT (beroende på resurser)
Ultraljud buk (kräver duktiga ultraljudskillar) vid ikterusproblematik
- Intrahepatisk kolestas (inflammation på portatriadsnivå) ses inte
- Akut parenkymatös leverskada utfaller ultraljudsundersökning vanligen normal
- Cirros kan levern ha ett normalt ultraljudsmässigt utseende. Ibland kan indirekta tecken till cirros ses (splenomegali, avvikande flöde i v porta, kollateralcirkulation, ascites)
Okej, det är mkt vi inte ser på ultraljud. Men vad kan ses?
- Påvisar tumörer och metastaser med hög sensitivitet
- Påvisar vidgade extrahepatiska gallvägar men gallgångskonkrement ses ej med säkerhet
Patient med ikterus
Patologiska leverprover och ultraljud ger ingen uppenbar förklaring. Värdera då först förekomst och typ av ev. leversvikt! Hur bedöma om leversvikt föreligger?
(1) Status
- Leverstigmata (spider nevi, palmarerytem)
- Leverencefalopati (ammoniak kan utesluta detta om lågt)
o Klinisk diagnos annars
(2) Lab - Albumin – lång halveringstid och relativt ospecifikt eftersom låga vården även ses vid malnutrition, kroniska inflammatoriska sjukdomar, njursjukdomar och tarmsjukdomar
- PK – kort halveringstid
Ange ett par orsaker till förhöjt PK-INR
o Sviktande hepatocytfunktion
o K-vitaminbrist (malabsorption inkl kolestas, malnutrition). Tumregel: Om 10-20 mg Konakion i v inte ger upphov till sjunkande PK inom något dygn är orsaken hepatocytär svikt
o Behandling med warfarin
o DIC
Patient med ikterus har patologiska leverprover, ultraljud ger ingen uppenbar förklaring men vi kan inte remittera till kirurgen (inget uppenbara tecken till avstängda eller påverkade gallvägar). Verkar inte vara leversvikt, vad ska vi göra nu som internmedicinare?
Värdera etiologin!
- Hepatocellulärt mönster
o (företrädesvis stegrat ASAT och ALAT) - Kolestatiskt mönster
o (företrädesvis stegrat ALP och GT) och om det inte syns på ultraljud/DT så kan det vara intrahepatiskt i de små gallvägarna - Blandat mönster
- Akut virushepatit A-E
- Toxisk leverskada (LM, droger)
- Ischemisk leverskada
- Exacerbation av kronisk leversjukdom (oftast autoimmun eller kronisk viral)
o Uppblossning av dessa - Akut choledochushinder – ALAT och ASAT har dock vanligen sjunkit innan ev. icterus hunnit utvecklats (GT och ALP tar längre tid eftersom dessa induceras av kolestas och sedan syntetiseras)
Hur högt står ALAT/ASAT i vid ovan och vad tyder det på?
Stegring (> 10 ggr) av aminotransferaserna tyder på uttalad inflammation/nekroser
- Alkoholleversjukdom
- Leversteatos pga. insulinresistens
- Läkemedel
- Virala hepatiter
- Autoimmuna leversjukdomar
- Hemokromatos
- AAT-brist
- Wilsons sjukdom
- Trombos i v. porta elller vv. hepaticae
- Porfyrier
- Tyroidearubbningar
- Celiaki
- Hjärtsvikt
- Rhabdomyolys
Hur reagerar transaminaser (ASAT/ALAT) vid ovan?
Lätt-måttlig stegring
Kompletterande labutredning vid främst förhöjda aminotransferaser med/utan ikterus?
Utredning vid främst förhöjda aminotransferaser med/utan icterus gällande bilddiagnostik?
Den kompletterande labbutredningen gav inget heller
- Ultraljud buk inkl. doppler
- DT ex för att se tillflöde och avflöde till lever
o Vaskulär sjukdom ex - Leverbiopsi om diagnos inte kan ställas med övrig utredning för histologisk utredning av leverparenkym (krävs symtom förstås)
Utredning vid dominans av kolestatiska markörer hos patient med ikterus?
- Anamnes – Symtom? Läkemedel? Alkohol?
- Status – noggrant somatiskt status inkl. lgll., mammae, tyroidea, buk och PR
- Blodprover – blodstatus, Bil, ALAT, ASAT, ALP, GT, Alb, PK, Na, K, Ca, fosfat.
- Om bara ALP (ej GT) stegrat så kommer det nog från annat håll
- Hållpunkter för att stegringen härrör från lever-gallvägar
- Ultraljud buk – Vidgade gallvägar? Extra- eller intrahepatisk tumör? Levermetastaser? Fokala leverförändringar?
Patient med förhöjt ALP – fortsatt utredning hos patient med ikterus?
- Blodprover – ANA, AMA (antikroppar mot mitokondrier), SMA (antikroppar mot glatt muskulatur) under frågeställning autoimmun leversjukdom samt HbsAg och anti-HCV med tanke på kronisk viral hepatit.
- MRCP el ERCP: Påvisar patologiska förändringar i extra- och intrahepatiska gallvägar med hög sensitivitet.
- Leverbiopsi
Hur ska vi tänka kring läkemedel och uppkomst av ikterus?
- Läkemedel och tidssamband (skada ses oftast efter 2-3 månader upp till ett år)
o Längre än ett år – osannolikt att LM bär skuld
o FASS, giftinformationscentral
o Även om det finns tidssamband och även att det rapporterats om leverbiverkningar så ska vi fortsatt fundera på andra orsaker till skadan - Om vi inte kan påvisa något annat så testa sätt ut och följ upp
