Clinical reasoning - hepatologiska fall Flashcards

1
Q

Göran Jonasson, 63 år, kontrolleras på vårdcentralen pga. hypertoni och typ 2 diabetes. Han behandlas sedan flera år tillbaka med Enalapril 20 mg x 1 och Metformin 500 mg 2 x 3. Sedan ett år tillbaka äter han också Simvastatin 40 mg x 1. Göran appendektomerades vid 12 års ålder. År 1989 genomgick han splenektomi och behandlades även för en underbensfraktur efter att ha varit med om en svår bilolycka.
Vid återbesöket mår Göran bra. Vikten kunde förstås vara lite lägre men eftersom han är asymtomatisk så rör det sig om ”trivselvikt”.

Status

  • AT: Gott, opåverkad. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 65/min.
  • Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning.
  • Bltr (15 cm manschett): 128/78 mmHg
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Midjemått 108 cm.
  • Fotstatus: A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior palperas u.a. Inga hudförändringar.
  • Vibrationssinne mätt med stämgaffel u.a. Sensibilitet mätt med monofilament u.a.
  • EKG: Sinusrytm 72/min, inget anmärkningsvärt.
    Göran, som anger alkoholkonsumtionen till 2-3 glas vin på fredagar och lördagar, blev ombedd att avstå från alkohol. Nya blodprover kontrollerades efter några veckor med oförändrade resultat. Pga. kvarstående förhöjda levervärden skriver distriktsläkaren remiss till medicinkliniken under frågeställning: Fler frågor?
A
  • Se tidigare leverprover
  • Utlandsvistelse
  • Hereditet
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Göran Jonasson, 63 år, kontrolleras på vårdcentralen pga. hypertoni och typ 2 diabetes. Han behandlas sedan flera år tillbaka med Enalapril 20 mg x 1 och Metformin 500 mg 2 x 3. Sedan ett år tillbaka äter han också Simvastatin 40 mg x 1. Göran appendektomerades vid 12 års ålder. År 1989 genomgick han splenektomi och behandlades även för en underbensfraktur efter att ha varit med om en svår bilolycka.
Vid återbesöket mår Göran bra. Vikten kunde förstås vara lite lägre men eftersom han är asymtomatisk så rör det sig om ”trivselvikt”.

Status

  • AT: Gott, opåverkad. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 65/min.
  • Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning.
  • Bltr (15 cm manschett): 128/78 mmHg
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Midjemått 108 cm.
  • Fotstatus: A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior palperas u.a. Inga hudförändringar.
  • Vibrationssinne mätt med stämgaffel u.a. Sensibilitet mätt med monofilament u.a.
  • EKG: Sinusrytm 72/min, inget anmärkningsvärt.
    Göran, som anger alkoholkonsumtionen till 2-3 glas vin på fredagar och lördagar, blev ombedd att avstå från alkohol. Nya blodprover kontrollerades efter några veckor med oförändrade resultat. Pga. kvarstående förhöjda levervärden skriver distriktsläkaren remiss till medicinkliniken under frågeställning: Fler frågor?
  • Se tidigare leverprover
  • Utlandsvistelse
  • Hereditet
    Differentialdiagnostisk?
A
  • Ett år tillbaka simvastatin/enalapril/metformin gränsfall gällande tidssamband
  • 1989 är brytår för olika blodsmittor via transfusioner
  • NAFLD
    o Övervikt, metabola syndromet (bästa spåret)
  • Alkohol (GT iofs ospecifikt)
    o ASAT är lite högre
    o GT
    o Han tillstår alkoholkonsumtion
  • Autoimmunitet
    o Hepatit
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Behandling om NAFLD?

A
  • Behandla diabetes
  • Gastric bypass hos vissa
  • Livsstil
    o Alhohol, vikt
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Göran Jonasson, 63 år, kontrolleras på vårdcentralen pga. hypertoni och typ 2 diabetes. Han behandlas sedan flera år tillbaka med Enalapril 20 mg x 1 och Metformin 500 mg 2 x 3. Sedan ett år tillbaka äter han också Simvastatin 40 mg x 1. Göran appendektomerades vid 12 års ålder. År 1989 genomgick han splenektomi och behandlades även för en underbensfraktur efter att ha varit med om en svår bilolycka.
Vid återbesöket mår Göran bra. Vikten kunde förstås vara lite lägre men eftersom han är asymtomatisk så rör det sig om ”trivselvikt”.

Status

  • AT: Gott, opåverkad. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 65/min.
  • Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning.
  • Bltr (15 cm manschett): 128/78 mmHg
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Midjemått 108 cm.
  • Fotstatus: A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior palperas u.a. Inga hudförändringar.
  • Vibrationssinne mätt med stämgaffel u.a. Sensibilitet mätt med monofilament u.a.
  • EKG: Sinusrytm 72/min, inget anmärkningsvärt.
    Göran, som anger alkoholkonsumtionen till 2-3 glas vin på fredagar och lördagar, blev ombedd att avstå från alkohol. Nya blodprover kontrollerades efter några veckor med oförändrade resultat. Pga. kvarstående förhöjda levervärden skriver distriktsläkaren remiss till medicinkliniken under frågeställning: Fler frågor?
  • Se tidigare leverprover
  • Utlandsvistelse
  • Hereditet
    Differentialdiagnostiskt?
  • Ett år tillbaka simvastatin/enalapril/metformin gränsfall gällande tidssamband
  • 1989 är brytår för olika blodsmittor via transfusioner
  • NAFLD
    o Övervikt, metabola syndromet (bästa spåret)
  • Alkohol (GT iofs ospecifikt)
    o ASAT är lite högre
    o GT
    o Han tillstår alkoholkonsumtion
  • Autoimmunitet
    o Hepatit
    Hur går vi vidare?
A
  • Leverfunktionsprover, PET
  • Leverbatteriet
    o Antikroppar, ferritin, hepatiter (kontakt med internmedicin ev)
  • Om vi misstänker steatos, vi ses om 6 månader och patienten går ner 5 kg. Oftast normaliseras leverproverna
    Ultraljud (tumörer, vidgade kärl), fibroscan NEJ inte i nuläget
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Göran Jonasson, 63 år, kontrolleras på vårdcentralen pga. hypertoni och typ 2 diabetes. Han behandlas sedan flera år tillbaka med Enalapril 20 mg x 1 och Metformin 500 mg 2 x 3. Sedan ett år tillbaka äter han också Simvastatin 40 mg x 1. Göran appendektomerades vid 12 års ålder. År 1989 genomgick han splenektomi och behandlades även för en underbensfraktur efter att ha varit med om en svår bilolycka.
Vid återbesöket mår Göran bra. Vikten kunde förstås vara lite lägre men eftersom han är asymtomatisk så rör det sig om ”trivselvikt”.

Status

  • AT: Gott, opåverkad. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 65/min.
  • Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning.
  • Bltr (15 cm manschett): 128/78 mmHg
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Midjemått 108 cm.
  • Fotstatus: A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior palperas u.a. Inga hudförändringar.
  • Vibrationssinne mätt med stämgaffel u.a. Sensibilitet mätt med monofilament u.a.
  • EKG: Sinusrytm 72/min, inget anmärkningsvärt.
    Göran, som anger alkoholkonsumtionen till 2-3 glas vin på fredagar och lördagar, blev ombedd att avstå från alkohol. Nya blodprover kontrollerades efter några veckor med oförändrade resultat. Pga. kvarstående förhöjda levervärden skriver distriktsläkaren remiss till medicinkliniken under frågeställning: Fler frågor?
  • Se tidigare leverprover
  • Utlandsvistelse
  • Hereditet
    Differentialdiagnostiskt?
  • Ett år tillbaka simvastatin/enalapril/metformin gränsfall gällande tidssamband
  • 1989 är brytår för olika blodsmittor via transfusioner
  • NAFLD
    o Övervikt, metabola syndromet (bästa spåret)
  • Alkohol (GT iofs ospecifikt)
    o ASAT är lite högre
    o GT
    o Han tillstår alkoholkonsumtion
  • Autoimmunitet
    o Hepatit
    Hur tolkar du provbatteriet? Hur gå vidare?
A
  • Anti-HCV – positiv (hepatit C)
    o Positiv RNA
    o Gränsen går vid 1989
  • Ferritin 586 (högt)
  • Antitrypsin 1,9 (<1,7)
  • Haptoglobin 0,21
  • Glatt muskel-ak – positiv
    o Lågt IgG så nejGå vidare med
  • HCV – RNA i blodet och han är positiv
  • Genotypning
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Mängd gram/dag för alkoholinducerad leversjukdom?

A

40-80 g dag (20g kvinnor)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q
  • Lång process
  • Reversibilitet länge
  • Dekompenserad
    o Transplantation eller död
    Vad beskrivs?
A

Cirros

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Ofta inga symtom vid cirros
Hur värdera om cirros utvecklats?

A
  • Om symtom trötthet, ikterus etc
  • Funktionsprover
    o PK-INR, trombocyter, bilirubin, Natrium, albumin
  • Levebiopsi – elastografi (fibroscan)
  • Ultraljud/DT/MR
  • Värdera komplikationer
    o Encefalopati – klniska test
    o Ascies – larascentres
    o Varicer – gastroskopi
    o Cancer – surveillance HCC
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Fibroscan över vilket tal för steg 4 levercirros?

A

12,5

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

En sak som alltid är viktigt att tänka på gällande leversjukdom i fråga om planering

A

Finns indikation för levertransplantaton?

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

  • AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
  • Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
  • Bltr: 108/64 mmHg.
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
  • Temp: 37,2° C
  • Saturation: 92 %

Ytterligare anamnes?

A

Rökning, alkohol

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q
  • Insulinresistens – hyperinsulinemi
  • Metabola syndromet:
    o Hypertoni
    o Typ II diabetes.
    o Hyperkolesterolemi
    o 50 år
    o Rökare
    o Övervikt, BMI > 28
    Riskfaktorer för?
A

NAFLD

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

  • AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
  • Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
  • Bltr: 108/64 mmHg.
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
  • Temp: 37,2° C
  • Saturation: 92 %

Troliga diagnoser?

A
  • Dekompenserad leversvikt
    o Ascites (80 % relateras till lever), vätska tillagt (utspädning av Na)
  • Hjärtsvikt
    o Pro-BNP
    o Ultraljud
  • KOL-exacerbation
  • Tumör
    o Ensidig
  • Alfa-1-antitrypsinbrist
  • Hypotyreos
    o Trötthet, frusenhet
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

  • AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
  • Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
  • Bltr: 108/64 mmHg.
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
  • Temp: 37,2° C
  • Saturation: 92 %
    Hur gå vidare?
A
  • pro-BNP
  • Lungröntgen
  • Ultraljud mer specifik
  • Drän – ascitesvätska
    o Cytologi
    o Mängd albumin i vätska (lågt tyder på transudat) < 11, levercirros troligt (ej ovanligt att det är beläget på ena sidan)
  • Leverbiopsi behöver vi inte göra
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

  • AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
  • Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
  • Bltr: 108/64 mmHg.
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
  • Temp: 37,2° C
  • Saturation: 92 %

Fortsatt utredning

  • pro-BNP
  • Ultraljud mer specifik
  • Lungröntgen
  • Drän – ascitesvätska
    o Cytologi
    o Mängd albumin i vätska (lågt tyder på transudat) < 11, levercirros troligt (ej ovanligt att det är beläget på ena sidan)
  • Leverbiopsi behöver vi inte göra
    Eventuell åtgärd?
A
  • Tappa lagom
    o Ta cytologi
    o Serum/albumindifferens
  • Ge albumin
  • Diuretika ibland
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Hur utreder vi ascites?

A
  • Na/K-kvot i urin
    o Cirrotiker behåller natrium
  • Ascitesprover
    o Hög differens albumin serum/ascites (> 11 = transudat) tyder på leversvikt
17
Q

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

  • AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
  • Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
  • Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
  • Bltr: 108/64 mmHg.
  • Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
  • Temp: 37,2° C
  • Saturation: 92 %

Fortsatt utredning

  • pro-BNP
  • Ultraljud mer specifik
  • Lungröntgen
  • Drän – ascitesvätska
    o Cytologi
    o Mängd albumin i vätska (lågt tyder på transudat) < 11, levercirros troligt (ej ovanligt att det är beläget på ena sidan)
  • Leverbiopsi behöver vi inte göra
    Ultraljud visar ascites som tappas och skickas för utredning
    Tolkning av serum-ascites gradient?
    Vad gör du?
A
  • > 11 g/l = Levercirros (97 %)
  • < 11 g/l = Lymfom, peritonealcarcinos,TBC, etc
  • Ring patolog om cytologisvar
  • Bilddiagnostik
    Cytologi visade maligna celler troligen utgående från ovarium
18
Q

Vanligaste orsaker till ascites?

A
  • Vanligaste orsaken levercirros
  • Malignitet lever/peritoneum
  • Högersidig hjärtsvikt
19
Q

Vad kan vi konstatera till 97 % säkerhet?

A

Ascites pga leversvikt