Funktionella magtarmsjukdomar Flashcards
Funktionella magtarmsjukdomar
Förekommer hos 1/3 av befolkningen
- IBS utgör nästan 50 %
- Gastroduodenala sjukdomar ca 10 % (ex dyspepsi och smärta från matstrupe)
- Även från lever/pancreas
- Anorektalt
- Många överlappningar, har du i en del har man ofta i annan del också. Har man överlappning även vanligt med annan somatisk sjukdom, konsumerar mer sjukvård, mer kirurgi, mer LM, sämre livskvalitet
IBS
Beskriv predisponerande faktor, debuttriggers, symtomtriggers och ett par patofysiologiska faktorer
- Predisponerande faktorer
o Genetisk predisposition
o Kvinnligt kön
o Livstrauman under barndom/uppväxt
o GI-infekktion - Interaktioner mellan CNS, ANS och ENS
- Debuttriggers
o Stress, gastroenterit, antibiotika - Symtom triggers – livsstilsfaktorer
o Stress, mat - Patofysiologiska faktorer
o Avvikande tarmbarriär
o Tarmflora
o Låggradig inflammation
o Födoämnen
o Etc
IBS
Förändrad mikromiljö i tjocktarmen
På vilket sätt?
- Ökad tarmpermeabilitet
- Mer bakterier in i mukosa och immunaktivering
- Födoämneskänslighet/intolerans
- Gallsaltsmalabsorption
- Mikrobiota (mindre diversitet)
- Påverkan på enteriskt nervsystem
- Genförändringar
IBS
Påverkan på filtersystem till hjärnan. På vilket sätt?
- Det som bara ska uppfattas som tarmrörelser uppfattas som potentiellt farligt och kan leda till smärta
- Nedåtgående system som vanligtvis ska hämma fungerar sämre
- Olika loopar som kan vara överaktiverade (även vid andra smärttillstånd och psykiatriska åkommor), belöningssystem, känslomässiga kortikolimbiska system
IBS
Även normal tarmflora spelar roll. En påverkad tarmflora kan också bidra till immunaktivering och försämrad barriärfunktion i tarm. Även påverkad kognition, beteende och känslor
Så sammantaget är vad påverkat vid IBS?
Mikrobiota-hjärna tarm axel
Handläggning vid IBS, vad är steg 1 att göra när vi konstaterat det?
- Förklara, utbilda och lugna
o Det här är vanligt.
o Jag misstänker ofarlig funktionsrubbning
o Men viktigt att utesluta vissa allvarliga sjukdomar eller sådana som har annan behandling
o Förklara enkelt mekanismer.
o Gärna skriftlig info
o Ev IBS-skola (om sådan finnes) eller liknande
Rom IV kriterierna för diagnos av IBS?
- Återkommande buksmärta i genomsnitt minst 1 dag per vecka de senaste 3 månaderna, symptomdebut för minst 6 månader sedan med minst 2 av följande karakteristika:
o Lindras eller förvärras av tarmtömning
o Associerad med förändrad tarmtömningsfrekvens
o Associerad med förändrad avföringskonsistens eller form
Rom IV kriterierna för diagnos av IBS
- Återkommande buksmärta i genomsnitt minst 1 dag per vecka de senaste 3 månaderna, symptomdebut för minst 6 månader sedan med minst 2 av följande karakteristika:
o Lindras eller förvärras av tarmtömning
o Associerad med förändrad tarmtömningsfrekvens
o Associerad med förändrad avföringskonsistens eller form
Vad ska vi mer utreda innan vi konstaterar diagnos?
Inga alarmsymtom
- Kanske inte bara positivt F-Hb hos ex ung person med hemorrojder
Uppfyller man diagnoskriterier och inte har alarmsymtom räcker det med proverna (blod, el, CRP, transglutaminasantikroppar, kalprotektin (< 50 år, diarré) IBS
- Växlande avföringskonsistens
- Onormal avföringsfrekvens
- Bråttom till toaletten
- Känsla av ofullständig tömning
- Krysta vid tarmtömning
- Slem i avföringen
- Svullen/uppkörd buk
När kan ovan symtom ses?
IBS
Vanligt med samsjuklighet vid IBS, ge ett par exempel
- Fibromyalgi
- Kronisk huvudvärk
- Ryggvärk
- Bäckenbottenbesvär
- Ångest & depression
- Kronisk trötthet & sömnstörningar
Det finns en speciell sorts IBS som 10 % drabbas av, vilken? Ge exempel på riskfaktorer
- 10% av IBS patienterna rapporterar akut debut av symptomen med gastroenterit
- 3-36% av enteriska infektioner leder till persisterande symptom (beroende på agens)
- Riskfaktorer för PI –IBS
o Långdragen infektion
o Toxicitet/ökad inflammation
o Rökning
o Kvinnligt kön
o Depression
o Somatiseringssyndrom
o Jobbiga livshändelser senaste 3 månader
Behandling IBS
- Steg 1 Förklara, utbilda och lugna
o Det här är vanligt.
o Jag misstänker ofarlig funktionsrubbning
o Men viktigt att utesluta vissa allvarliga sjukdomar eller sådana som har annan behandling
o Förklara enkelt mekanismer.
o Gärna skriftlig info
o Ev IBS-skola (om sådan finnes) eller liknande
Sedan så går vi igenom det basala, vad innebär det?
Livsstilen (aktivitet, sömnen, utlösande faktorer i kosten (mkt socker, oregelbundenhet ex))
Behandling IBS
- Förklara, utbilda och lugna
- Gå igenom livsstil
Individualiserad och patientcentrerad och utgår från symtom och behandlar därefter
Vad kan vi göra vid svåra symtom +- extraintestinala och psykologiska symtom?
o KBT och psykologisk behandling, neuromodulerande LM (tricykliska LM, SSRI), hypnos
o Gabapentin/pregabalin (inte så bra evidens)
Behandling IBS
- Förklara, utbilda och lugna
- Gå igenom livsstil
Individualiserad och patientcentrerad och utgår från symtom och behandlar därefter
Vad kan vi göra vid diarré?
o Loperamid
o Diet? (Dietist) Probiotika? Anibiotika? (ev vid dysreglerad tarmflora). Ev. modifiera intag av alkohol, koffein, fett, kryddstark mat och gasbildande mat samt portionsstorlek och antal måltider över dagen. Modifiera fiberintag. Övervägg födoämnesintolerans, minska mängden mjölk/mjölkprodukter, ex FODMAP-diet, probiotika
o Bulkmedel – kan prövas även vid diarré (inolaxol ex)
o Gallsaltsbindare?
o Undvik opiater!
o (Truberzi (eluxadoline) – tillhandahålls ej)
o …eller mest trängingar (urgency)?? ->KBT?
Behandling IBS
- Förklara, utbilda och lugna
- Gå igenom livsstil
Individualiserad och patientcentrerad och utgår från symtom och behandlar därefter
Vad kan vi göra vid förstoppning?
o Regelbundenhet i måltider, sömn, motion, och toalettbesök.
o Ger tjocktarmen en ”rytm”
o Gå direkt vid tydlig trängning från tarmen! Tömningsreflexen avtar inom några minuter.
o Utnyttja gastrokoliska reflexen: Lättast efter måltid
o Motion: efter motionspass
o Tillskott av bulkmedel (inolaxol eller psyllium), även klyx (mjukgörande), movikol laktulos, laxoberaldroppar (lite mer irriterande för tarm), gastroenterologer kan också förskriva Prukakoprid (stimulerar serotoninreceptorer i tarmen) och linaclotid (ökar sekretion i tarm).
o Optimera dryckintag (ca 2 l)
o Toalettbesök med gott om tid ca 10 min!
o Sitteknik
o Huffkrysta/ lätt krystning
o Gör en paus och bläddra i en tidning.
o Gå därifrån efter några minuter om inget har hänt
Behandling IBS
- Förklara, utbilda och lugna
- Gå igenom livsstil
Individualiserad och patientcentrerad och utgår från symtom och behandlar därefter
Vad kan vi göra vid uppblåsthet och uppkördhet?
o Dimetikon
o Biofeedback
o Psykologisk behandling (KBT)
Sammanfattande behandlingstrappa vid funktionell tarmsjukdom?
- Börja med tydlig diagnos och förklara, lugna och utbilda
- Kostråd (dietist ibland) och livsstilsfaktorer
o Sömn och motion! - LM baserat på symtom
- Multidisciplinär behandling vid svåra symtom
o Psykolog, fysioterapeut, dietist (ibland tidigare)
Förklara skalan med funktionell förstoppning och funktionell diarré
- Liknande IBS men utan smärta
Kom ihåg att förstoppning eller svårigheter att tömma tarm kan bero på anatomiska avvikelser
Ge ett exempel och ett tips till denna patient?
- Rektocele
o Rekommendera tumtrycket (håll tumme i vagina och tryck i väggen mot rektum)
Hanna, 35 år
Småbarnsmamma, sambo, arbetar i butik. Röker ej. Sparsamt med alkohol sedan hon blev mor. Tidigare migrän och spänningshuvudvärk. Av och till smärta i buken efter matintag. Har tagit upp det med telefon-ssk som rekommenderat rec.fritt antacida
Maj 2016 – Aktuell hos kurator pga misstänkt utmattningssyndrom. Höga poäng på KEDS. Tillfälligt sjukskriven. Det framkommer i kuratorssamtal att Hanna hade en tuff uppväxt med vissa missförhållanden i hemmet.
Juni 2016 - Under pågående sjukskrivning ökade besvär av hemorrojder/ rektal smärta. Söker på akuten. Bedöms ha en inkarcerad hemorrojd. Lokalbehandling hjälper ej. Remiss till kirurgen. Insättes på Naproxen. 1 vecka senare kräkningar och kraftig buksmärta, skulle egentligen ha återgått till arbetet. Buksmärtan och kräkningarna har förbättrats något efter avslut NSAID. Kommer nu för akut bedömning på vårdcentralen
Status:
- AT: Rör sig långsamt. Något blek. Normal AF.
- Sat 98% på luft.
- Cor Pulm ua Puls 74 slag/ min
- BT: 120/70
- Buk: Normala tarmljud. Överallt mjuk. Diffust ömmande i epigastriet och även lågt i buken. 0 resistenser.
- Per rectum: Får ej palperas. Ser oretat ut runt anus.
- Ingen prolaberad hemorrojd.
- Lab: Hb 142, vita 2,9, CRP 20.
Konsultation LL på akuten. Bedöms ej nödvändigt med bedömning på akuten. Pat erhåller kortare kur PPI (Omeprazol) och får tillägg Xylocaingel för de rektala besvären.
Vid uppföljande tel.kontakt två dagar senare – klart förbättrad med Omeprazol. Kan nu äta skonkost. Ökad mättnadskänsla efter måltid. Klagar på svullen mage. Regelbunden avföring. Sparsam flatulens.
Vid uppföljning 2v senare har Hanna kommit igång med deltidsarbete. Har kontakt med FHV avseende stress. Inte längre ont i magen, men illamående framåt em och upplever också ett obehag efter måltid. Tycker att buken är uttalat utspänd och oroar sig för det. Har tidigare provat att utesluta laktos. Äter sparsamt med gluten av hälsoskäl.
Eventuellt funktionell dyspepsi.
Hur vill du gå vidare?
- Fortsätta med omeprazol
- Ev Gastroskopi
- H. pylori antigen i feces
- Alarmsymtom?
Flödesschema för dyspepsi, H. pylori och magsår
Förklara viktiga delar i denna
- < 50 år så ska alltid gastroskopi göras vid nytillkomna dyspepsi-besvär för att utesluta cancer
- Alarmsymtom viktigt! Om ja gastroskopi
- Om inga alarmsymtom, testa för H. pylori och om positiv
o Eradikering och följ upp, ev gastroskopi
Spann med syraexponering och matstrupens känslighet vid ex erosiv esofagit och funktionell halsbränna. Förklara
