Clinical reasoning - ikterus Flashcards
Fall 1
Man, 27 år, som för två år sedan diagnostiserades med ulcerös kolit. Efter insatt behandling inte haft skov av tarmsjukdomen. Nu asymtomatisk. Vid årligt återbesök på mottagningen kontrolleras rutinmässigt diverse blodprover, bl a leverprover. Fortsatt utredning?
- Uteslut hemolys –> ta ett HB, retikulocyter är bra för att utrsluta hemolys
Fall 1
Man, 27 år, som för två år sedan diagnostiserades med ulcerös kolit. Efter insatt behandling inte haft skov av tarmsjukdomen. Nu asymtomatisk. Vid årligt återbesök på mottagningen kontrolleras rutinmässigt diverse blodprover, bl a leverprover. Fortsatt utredning?
HB, men framföra allt retikulocyter är bra för att utesluta hemolys. Detta utesluts nu.
Diagnos?
Gilbert
- Genetisk variant – UGT1A
- Ofarligt normalfenomen
- 5-10 % har detta
- S-bil (konjugerat < 30 % av total Bil)
- Kan bli förvirrande leverstatus avviker av andra skäl
- Uteslut hemolys – B-retikulocyter
- Utlösande faktorer är : Fasta, stress, fysisk ansträngning, infektion, menstruation
Vad beskrivs?
Gilbert
Patient 2
Kvinna, 60 år, tidigare frisk. Emellanåt upplevt smärtor under höger arcus vid intag av äpplen och ägg. Symtomen har gått i regress efter någon halvtimme. Nu har hon haft täta smärtanfall efter matintag sista tre veckorna och maken har påtalat att hon är gul i ögonen. Patienten berättar också om nytillkommen klåda.
Trolig diagnos?
- Kolestas troligt. Äpplen/ägg typiskt vid gallsten
o Stasikterus (kirurgisk ikterus)
Vilka två typer av ikterus finns det grovt?
o Stasikterus (kirurgisk ikterus)
o Hepatocellulär ikterus (medicinsk ikterus)
Patient 2
Kvinna, 60 år, tidigare frisk. Emellanåt upplevt smärtor under höger arcus vid intag av äpplen och ägg. Symtomen har gått i regress efter någon halvtimme. Nu har hon haft täta smärtanfall efter matintag sista tre veckorna och maken har påtalat att hon är gul i ögonen. Patienten berättar också om nytillkommen klåda.
Trolig diagnos?
- Kolestas troligt. Äpplen/ägg typiskt vid gallsten
Fortsatt utredning?
Ultraljud buk
Patient 2
Kvinna, 60 år, tidigare frisk. Emellanåt upplevt smärtor under höger arcus vid intag av äpplen och ägg. Symtomen har gått i regress efter någon halvtimme. Nu har hon haft täta smärtanfall efter matintag sista tre veckorna och maken har påtalat att hon är gul i ögonen. Patienten berättar också om nytillkommen klåda.
Trolig diagnos?
- Kolestas troligt. Äpplen/ägg typiskt vid gallsten
Fortsatt utredning? - Ultraljud buk
Konkrement i gallblåsan och ductus choledochus, den senare är dilaterad, men en stor del skyms av gas i duodenum.
Vad vill du göra för undersökning/åtgärd?
- ERCP (framställer gallgångar för att se var sten sitter) – lite mindre invasivt
o Patient ikterisk med klåda (pga av sten i gallblåsa), vi kommer inte undan op - Elektiv kolecystektomi + perop ERCP
Patient med gallsten
Vid ERCP svårt att komma in i ductus choledochus, gör precut och får en liten perforation, lägger täckt metallstent för att säkert avlasta gallvägar och täcka hålet, flera stenar ses
CT kontroll på kvällen. Frågeställningar?
- Mängd retroperitoneal gas/vätska?
- Tecken till pankreatit?
- Stentläge/funktion/gas i gallvägar?
- 300 per år
- 5-årsöverlevnad < 10 %- 50 %
- Riskfaktorer:
o PSC (IBD)
o Gallsten – stenos
o Pancreasenzymreflux – stenos
o Rökning/alkohol
o Ålder
o Hepatit B/C
o Thorotrast
o Diabetes
Vad beskrivs?
Cancer – gallblåsa/gallgång
Patient 3
Kvinna, 55 år, som senaste månaden noterat att urinen varit ovanligt mörk. Dock inte sökt vård pga. detta. Senaste veckorna tillkomst av nedsatt aptit, främst pga. illamående, vilket medfört viktnedgång 5 kg. För en vecka sedan noterade hon att hon blivit gul.
Vad visar proverna?
- Blandat mönster, men mkt stegrade aminotransferaser
Patient 3
Kvinna, 55 år, som senaste månaden noterat att urinen varit ovanligt mörk. Dock inte sökt vård pga. detta. Senaste veckorna tillkomst av nedsatt aptit, främst pga. illamående, vilket medfört viktnedgång 5 kg. För en vecka sedan noterade hon att hon blivit gul.
Proverna visar blandat mönster, men mkt stegrat aminotransferaser
Kvinnan hade behandlats med tyreostatika pga. hypertyreos för 14 år sedan. Opererad pga. ljumskbråck. Steriliserad. Näthinneavlossning för ett år sedan. Konsumerar 3-7 glas vin i veckan. Inget tidigare injektionsmissbruk. För sex veckor sedan hemkommen efter en veckas vistelse i Nice. Inget intag av läkemedel, receptfria preparat eller hälsokost.
Vad kan hon ha drabbats av?
- Hepatit A är ett hett tips, eventuellt LM (men det var ju inte nytt)
- Hemokromatos
- Autoimmun hepatit
- Alkoholöverkonsumtion
Patient 3
Kvinna, 55 år, som senaste månaden noterat att urinen varit ovanligt mörk. Dock inte sökt vård pga. detta. Senaste veckorna tillkomst av nedsatt aptit, främst pga. illamående, vilket medfört viktnedgång 5 kg. För en vecka sedan noterade hon att hon blivit gul.
Proverna visar blandat mönster, men mkt stegrat aminotransferaser
Kvinnan hade behandlats med tyreostatika pga. hypertyreos för 14 år sedan. Opererad pga. ljumskbråck. Steriliserad. Näthinneavlossning för ett år sedan. Konsumerar 3-7 glas vin i veckan. Inget tidigare injektionsmissbruk. För sex veckor sedan hemkommen efter en veckas vistelse i Nice. Inget intag av läkemedel, receptfria preparat eller hälsokost.
Vad kan hon ha drabbats av?
- Hepatit A är ett hett tips, eventuellt LM (men det var ju inte nytt)
- Hemokromatos
- Autoimmun hepatit
- Alkoholöverkonsumtion
Patient 3
Kvinna, 55 år, som senaste månaden noterat att urinen varit ovanligt mörk. Dock inte sökt vård pga. detta. Senaste veckorna tillkomst av nedsatt aptit, främst pga. illamående, vilket medfört viktnedgång 5 kg. För en vecka sedan noterade hon att hon blivit gul.
Proverna visar blandat mönster, men mkt stegrat aminotransferaser
Kvinnan hade behandlats med tyreostatika pga. hypertyreos för 14 år sedan. Opererad pga. ljumskbråck. Steriliserad. Näthinneavlossning för ett år sedan. Konsumerar 3-7 glas vin i veckan. Inget tidigare injektionsmissbruk. För sex veckor sedan hemkommen efter en veckas vistelse i Nice. Inget intag av läkemedel, receptfria preparat eller hälsokost.
Vad kan hon ha drabbats av?
- Hepatit A är ett hett tips, eventuellt LM (men det var ju inte nytt)
- Hemokromatos
- Autoimmun hepatit
- Alkoholöverkonsumtion
Patient 3
Kvinna, 55 år, som senaste månaden noterat att urinen varit ovanligt mörk. Dock inte sökt vård pga. detta. Senaste veckorna tillkomst av nedsatt aptit, främst pga. illamående, vilket medfört viktnedgång 5 kg. För en vecka sedan noterade hon att hon blivit gul.
Proverna visar blandat mönster, men mkt stegrade aminotransferaser
Kvinnan hade behandlats med tyreostatika pga. hypertyreos för 14 år sedan. Opererad pga. ljumskbråck. Steriliserad. Näthinneavlossning för ett år sedan. Konsumerar 3-7 glas vin i veckan. Inget tidigare injektionsmissbruk. För sex veckor sedan hemkommen efter en veckas vistelse i Nice. Inget intag av läkemedel, receptfria preparat eller hälsokost.
Vad kan hon ha drabbats av?
- Hepatit A är ett hett tips, eventuellt LM (men det var ju inte nytt)
- Hemokromatos
- Autoimmun hepatit
- Alkoholöverkonsumtion
Vad vill vi göra härnäst?
Ultraljud buk
Patient 3
Kvinna, 55 år, som senaste månaden noterat att urinen varit ovanligt mörk. Dock inte sökt vård pga. detta. Senaste veckorna tillkomst av nedsatt aptit, främst pga. illamående, vilket medfört viktnedgång 5 kg. För en vecka sedan noterade hon att hon blivit gul.
Proverna visar blandat mönster, men mkt stegrade aminotransferaser
Kvinnan hade behandlats med tyreostatika pga. hypertyreos för 14 år sedan. Opererad pga. ljumskbråck. Steriliserad. Näthinneavlossning för ett år sedan. Konsumerar 3-7 glas vin i veckan. Inget tidigare injektionsmissbruk. För sex veckor sedan hemkommen efter en veckas vistelse i Nice. Inget intag av läkemedel, receptfria preparat eller hälsokost.
Vad kan hon ha drabbats av?
- Hepatit A är ett hett tips, eventuellt LM (men det var ju inte nytt)
- Hemokromatos
- Autoimmun hepatit
- Alkoholöverkonsumtion
Vad vill vi göra härnäst? - Ultraljud buk
Ultraljud buk: Leverparenkymet har ordinär ekogenicitet utan fokala förändringar. Enstaka förstorade körtlar i leverhilus. Ett konkrement i gallblåsan, som är oretad. Normalvida gallvägar intra- och extrahepatiskt. Normalt flöde i v. porta och vv. hepaticae. Mjälten, pancreas, njurarna u a. Ingen ascites. Vad kan vi utesluta nu?
Stas
Patient 3
Kvinna, 55 år, som senaste månaden noterat att urinen varit ovanligt mörk. Dock inte sökt vård pga. detta. Senaste veckorna tillkomst av nedsatt aptit, främst pga. illamående, vilket medfört viktnedgång 5 kg. För en vecka sedan noterade hon att hon blivit gul.
Proverna visar blandat mönster, men mkt stegrade aminotransferaser
Kvinnan hade behandlats med tyreostatika pga. hypertyreos för 14 år sedan. Opererad pga. ljumskbråck. Steriliserad. Näthinneavlossning för ett år sedan. Konsumerar 3-7 glas vin i veckan. Inget tidigare injektionsmissbruk. För sex veckor sedan hemkommen efter en veckas vistelse i Nice. Inget intag av läkemedel, receptfria preparat eller hälsokost.
Vad kan hon ha drabbats av?
- Hepatit A är ett hett tips, eventuellt LM (men det var ju inte nytt)
- Hemokromatos
- Autoimmun hepatit
- Alkoholöverkonsumtion
Vad vill vi göra härnäst? - Ultraljud buk
Ultraljud buk: Leverparenkymet har ordinär ekogenicitet utan fokala förändringar. Enstaka förstorade körtlar i leverhilus. Ett konkrement i gallblåsan, som är oretad. Normalvida gallvägar intra- och extrahepatiskt. Normalt flöde i v. porta och vv. hepaticae. Mjälten, pancreas, njurarna u a. Ingen ascites. Nu kan vi utesluta stas
Ikterus + förhöjda levervärden. Negativt ultraljud. Hur ska vi tänka nu?
- Fördjupning av anamnes
o Fråga om glasen vin ex - Blodprover (många)
o Hep-prover
o Ferritin
o Ceruloplasmin
o Peth
o IgG
o Antitrypsin
o Orosomukoid
o Haptoglobin
o IgA
o IgM
o Anti-glatt muskel
o Anti-mitokondrie
Patient 3
Kvinna, 55 år, som senaste månaden noterat att urinen varit ovanligt mörk. Dock inte sökt vård pga. detta. Senaste veckorna tillkomst av nedsatt aptit, främst pga. illamående, vilket medfört viktnedgång 5 kg. För en vecka sedan noterade hon att hon blivit gul.
Proverna visar blandat mönster, men mkt stegrade aminotransferaserr
Kvinnan hade behandlats med tyreostatika pga. hypertyreos för 14 år sedan. Opererad pga. ljumskbråck. Steriliserad. Näthinneavlossning för ett år sedan. Konsumerar 3-7 glas vin i veckan. Inget tidigare injektionsmissbruk. För sex veckor sedan hemkommen efter en veckas vistelse i Nice. Inget intag av läkemedel, receptfria preparat eller hälsokost.
Vad kan hon ha drabbats av?
- Hepatit A är ett hett tips
- Hemokromatos
- Autoimmun hepatit
- Alkoholöverkonsumtion
Vad vill vi göra härnäst? - Ultraljud buk
Ultraljud buk: Leverparenkymet har ordinär ekogenicitet utan fokala förändringar. Enstaka förstorade körtlar i leverhilus. Ett konkrement i gallblåsan, som är oretad. Normalvida gallvägar intra- och extrahepatiskt. Normalt flöde i v. porta och vv. hepaticae. Mjälten, pancreas, njurarna u a. Ingen ascites. Vi kan utesluta stas
Ikterus + förhöjda levervärden. Negativt ultraljud. Utvdigad blodprovstagning.
Hur tolkar vi resultatet?
- Positivt för Hep A, tidigare infektion eller vaccination
-
Autoimmun hepatit
o Högre IgG –> tyder på autoimmunitet.
o Positiv på ANA och Anti-glatt muskel
o Akut hep –> ferritin blir mkt högt (som hon har) - Hemokromatos
- Haptoglobin lågt (alltid lågt hos leverpatienter, svårvärderat)
Hur tolkar vi resultatet?
- Positivt för Hep A, tidigare infektion eller vaccination
- Autoimmun hepatit
o Högre IgG –> tyder på autoimmunitet.
o Positiv på ANA och Anti-glatt muskel
o Akut hep –> ferritin blir mkt högt (som hon har) - Hemokromatos
- Haptoglobin lågt (alltid lågt hos leverpatienter, svårvärderat)
Leverbiopsi ställer diagnos (autoimmun hepatit), men vänta inte med behandling. Behandling?
Steroider (funkar bra)
