Diarré Flashcards
Diarré
Definintion
- Lös/vattning avföring och >- 3 avföringar/dygn
Diarréanamnes?
- Avföringens utseende
o Hur lös? Kladdig, grötig, vattnig?
o Variation i konsistens?
o Färg?
o Blod eller slem i avföringen? - Volym och frekvens?
- När på dygnet? Vaknar av tömningsbehov?
- Imperativa trängningar? (bråttom liksom)
- Buksmärta? Viktnedgång? Feber?
- Bristol stole scale 1-7 (lösast)
Diarré
Anamnes
- Avföringens utseende
o Hur lös? Kladdig, grötig, vattnig?
o Variation i konsistens?
o Färg?
o Blod eller slem i avföringen? - Volym och frekvens?
- När på dygnet? Vaknar av tömningsbehov?
- Imperativa trängningar? (bråttom liksom)
- Buksmärta? Viktnedgång? Feber?
- Bristol stole scale 1-7 (lösast)
Förtydligande frågor?
- Duration? Dagar (akut), månad eller år (kronisk)?
- Debut? – akut maxintensitet eller smygande.
- Relation till nytt läkemedel, antibiotikakur?
- Relation till födointag – kaffe, alkohol, mjölk, fett?
- Epidemiologi? Utlandsvistelse?
- Annan sjukdom? Tarm, diabetes, thyroidea?
- Bukopererad? Strålad?
- Hereditet?
Normal fysiologi
* Utsöndrar 8-10 liter vätska i magtarmkanalen per dygn:
o Saliv 1-1,5 liter
o Magsaft 2-3 liter
o Galla 0,5-1 liter
o Bukspott 2 liter
o Prox tunntarm 1-2 liter
* Dricker ca 2 liter
* Avföringsvolym < 200 ml/dygn
Hur ser det ut med återupptag?
- Absorption i distal tunntarm (8-10 liter) och colon (1-2 liter).
- Colon kan öka absorptionen till 5-7 liter/dygn om tunntarmen inte fungerar som den ska
Patofysiologi vid diarré (smart sätt att dela upp)?
- Ökad sekretion
o Sekretorisk diarré – tex kolera, gallsalter (aktiv utsöndring)
o Exudativ diarré – tex IBD, invasiv tarminfektion (skadar slemhinnan så det läcker vätska) - Minskad absorption
o Osmotisk diarré – tex pancreasinsufficiens (malabsorbtion så födoämnen som blir kvar binder vätska)
o Motilitetsrubbning – tex hyperthyreos (snabbare passage så vi inte hinner ta upp vätskan)
Orsaker till diarré
Ge minst fem övergripande exempel och något specifikt exempel under varje
- Tarminfektion
o Bakterie (salmonella, shigella, campylobacter, yersina), virus(Norwalk, calici), parasit (giardia, cryptosporidium, amöba) - Födoämnesutlöst
o Allergi, förgiftning (bakterietoxin, metall), laktos, gluten, alkohol, kaffe, sorbitol - Läkemedelsutlöst
o Antibiotika (Cl fiff toxin, rubbad tarmflora), SSRI, PPI, laxantia, NSAID m.fl. - Bukoperation/strålning
o Ventrikelresektion, vagotomi, tarmresektion, kolecystektomi, strålning - Sjukdom i matsmältningsorganen
o Divertikulit, pankreasinsuff, cancer, IBD, IBS, tumör (polypos, cancer), diabetesneuropati, bakteriell överväxt, gallsaltmalabsorption. - Hormonell
o Hypertyreos, Mb Addison, hormonprod tumörer (feokromocytom, carcinoid, gastrinom, VIP-om)
Orsaker och dess patofysiologi till diarré
Ge de fyra övergripande förklaringar som finns och minst två exempel under varje
- Osmotisk/malabsorption
o Laktosintolerans
o Celiaki ger inflammation I proximal tunntarm som ger malabsorption som ger diarré men även en exudation pga inflammationen i slemhinnan, även sekretion pga malabsorption av fettysyror
o Pancreasinsufficiens
o Laxantia
o Dietsocker – Sorbitol, mannitol
o Tarmresektion (kort tarm) - Motorik
o Hyperthyreos
o Diabetesneuropati
o Mb Addison
o Kaffe, alkohol
o IBS-D - Sekretorisk
o Tarminfektion (t.ex. kolera)
o Gallsaltmalabsorption
o Hormonprod tumörer (feokromocytom, carcinoid, gastrinom, VIP-om) - Exudativ
o Tarminfektion
o Inflammatorisk tarmsjukdom
o Allergisk reaktion
o Cytostatika/strålning
Vilka fyra övergripande saker kan man vanligtvis göra vid utredning av diarré?
- Anamnes
- Status
- Ev. rektoskopi
- Prover
Utredning diarré
- Anamnes, status och ev. rektoskopi ger misstanke om
o Motilitetsrubbning
o Födoämnen
o Läkemedel
o Annat
o Infektion
o Inflammation
o Malabsorption
o Tumörmisstanke
Ge förslag om diagnostik på de fyra sista
Infektion – PCR-baserad F-diagnostik (o 16 vanliga tarmpatogener), Clostridium diff toxin, cystor/maskägg
Inflammation – F-kalprotektin (neutrofila granulocytor utsöndrar i huvudsak detta), koloskopi, MR tunntarm
Malabsorption – transglutaminas-ak, F-Elastas-1 (funktionstest för exokrin del av pancreasfunktion), DNA-analys för laktosintolerans
Tumörmisstanke – DT colon eller koloskopi
Utredning diarré
Prov för att utreda om blod finns i feces?
F-Hb
Utredning diarré – misstanke om födoämnen eller läkemedel
Vad kan vi göra för att testa detta?
- Uteslut alkohol och kaffe i 2 veckor
- Uteslut synlig mjölk i några dagar
o Överväg laktosbelastning/gentest (LCT-13910 C>T) - Uteslut godis innehållande t.ex. sorbitol (tar vi inte upp och kan därför bidra till osmotisk diarré)
- Uteslut misstänkta läkemedel
Utredning diarré – om besvären kvarstår och F-odlingar och cystor/maskägg är neg görs endoskopi
- Gastroskopi + px (duodenalslemhinna) om:
o Anemi
o Pos transglutaminas-ak
o Tecken till malabsorption (viktnedgång, järnbrist, folsyrabrist, kobalaminbrist) - Coloskopi + px om gastroskopi inte är indicerad eller ger förklaring
o Vid mikroskopisk kolit ser slemhinnan normal ut ex
Om coloskopi är makroskopiskt u.a. kan ett par saker prövas, ja vadå?
Loperamid och om ej effekt prova gallsaltbindare (Questran eller Lestid) alternativt SeHCAT (radioaktivt märkta gallsalter), förloras över 90 % på en vecka så har man – gallsaltsmalabsorption
Utredning diarré – om besvären kvarstår och endoskopi inte ger förklaring men
o F-calprotectin och CRP är stegrat i upprepade prover
o Loperamid eller gallsaltbindare har inte hjälpt
o Feber, viktnedgång, anemi
Vad kan vara lämpligt att göra?
MR tunntarm/kapselendoskopi (misstanke om Chrons)
Hur kan vi utreda vid misstanke om pancreasinsufficiens vid diarré?
Hur kan vi behandla?
F-Elastas -1, DT buk (förändringar i pancreas, förkalkning ex)
Creon
Vad ska vi misstänka hos diarrépatienter med aklorhydri (brist på saltsyra i magsäcken), PPI-beh, ileocekalresektion, diabetes, tunntarmsstenos? Och hur kan vi utreda det?
Bakteriell överväxt
Xylos-andningstest eller direkt metronidazol-kur
Kromogranin A, P-gastrin, P-serotonin, VIP, U-5-HIAA
När kan ovan prover vara aktuella hos en patient med diarré?
Neuroendokrin tumör
David 28 år, på vårdcentralen
- Tidigare frisk, sedan igår ca 10 vattentunna avföringar
o Lätt slem- och blodtillblandat - Buksmärta och feber 38,5
- Semesterresa Frankrike, kom hem i förrgår
Utredning och behandling?
- Gastroenterit ligger närmst till hands
o F-odling: campylobacter - Spontant bra på fyra dygn, kräver oftast ingen behandling
Vad tyder på infektion vid diarré?
- Kort duration, akut debut
- Feber
- Maxintensitet direkt
- Inte sällan kräkningar
- Epidemiologi
- Utlandsresa
- Oftast självbegränsande på dagar-veckor
Lisa 22 år, på vårdcentralen
- Besvärlig mage sedan flera år
o Knip/värk, uppkördhet, distension och gaser
o Växlande konsistens och frekvens, mest löst
o Ofta sämre efter måltid, spec fet mat.
o Växlar i svårighetsgrad, men aldrig helt bra. Trött på besvären, ”kan inte ha det så här” - Status: ömmar i hela buken, mjuk, inga resistenser
- Lab ua och rektoskopi ua
- Celiaki?
- Laktosintolerans?
- Godis - Sorbitol?
- IBD – Chrons?
- Infektion?
- Gallsaltsmalabsorption?
- IBS?
Hur bör vi tänka, utreda kring varje differentialdiagnos ovan?
- Celiaki?
o Transglutaminas-ak, malabsorption? - Laktosintolerans?
o Testa uppehåll - Godis - Sorbitol?
o Anamnes - IBD – Chrons?
o F-kalprotectin - Infektion?
o Ej troligt då besvären varit långdragna, men man kan ta prover på avföring - Gallsaltmalabsorption
o Dominerande diarré (gallsaltbindare kan prövas) men oftast har de konstant vattentunn diarré - IBS?
o Mest troligt
Behandling IBS? När kan vi börja behandla detta?
Bulkmedel + loperamid, ev papaverin (slappnar av glattmuskulatur och krampsmärta i tarm lättas), ev Saroten (tricykliska, alternativt SSRI för att blockera nervsignalering i axel hjärna-tarm)
Vi kan behandla med detta då vi uteslutit allt annat och anamnesen talar för detta
Lisa 22 år, på vårdcentralen
* Besvärlig mage sedan flera år
o Knip/värk, uppkördhet, distension och gaser
o Växlande konsistens och frekvens, mest löst
o Ofta sämre efter måltid, spec fet mat.
o Växlar i svårighetsgrad, men aldrig helt bra. Trött på besvären, ”kan inte ha det så här”
* Status: ömmar i hela buken, mjuk, inga resistenser
* Lab ua och rektoskopi ua
- Celiaki?
o Negativ på transglutaminas-ak och ingen malabsorption - Laktosintolerans?
o Blev inte bättre efter uppehåll - Godis - Sorbitol?
o Nej, ingen anamnes på detta - IBD – Chrons (negativt F-kalprotectin)
- Infektion?
o Ej troligt då besvären varit långdragna, men man kan ta prover på avföring? - Gallsaltmalabsorption
o Gallsaltbindare kan prövas men oftast har de konstant vattentunn diarré
Vad talar för IBS?
- Lång duration, ingen akut debut
- Buksmärta, uppkördhet, gaser, uppdriven buk
- Växlande avföringskonsistens
- I genomsnitt normal avföringsfrekvens
- Trängning till avföring, krysta/tömningssvårigheter
- Känsla av ofullständig tarmtömning
- Ofta måltidsutlöst (ofta vid större måltider)
- Inga alarmerande symptom – alla undersökningar normala
Stina 56 år, på vårdcentralen
- 5-6 vattniga avföringar dagl sedan 3 år
- Imperativa trängningar (snabbt till toalett), inget blod
- Ingen direkt bukvärk
- Ingen viktnedgång
- Känner till alla offentliga toaletter
- Hinner inte alltid trots det
- Status ua.
- Lab: ua.
- Rektoskopi: ua.
Differentialdiagnoser? Utredning?
- Infektion? (nej negativt)
o F-odling
o ev c/m - Celiaki? Hyperthyreos? (nej negativt)
o Transglutaminas
o Thyreoideaprover - Gallsaltmalabsorption? (i de flesta fall prövas gallsaltsbindare som inte hjälpte i detta fall)
o SeHCAT (cirkulerande radioaktiv gallsyra) - Crohn? (Nej, normalt F-kalprotectin)
Mikroskopisk kolit
Hur testa och hur behandla?
Coloskopi med px (prover på slemhinnan som makroskopiskt kan se fin ut men visa inflammation som vid kollagen kolit (kollagent band subepitelialt)
Behandling: peroralabudesonid (inhalationskortison)
