Proktologi Flashcards
Förklara anatomin till analkanalen och nedre del av rektum
- Ampulla recti: nedre extraperitoneala delen av rectum
- Analkanalen: 3-5cm lång, övre del cylinderepitel, nedre skivepitel, gräns utgörs av linea dentata, ca 2 3 cm från analöppningen.
- Extern sfinkter när vi står i kön till toaletten, kan vi knipa med.
Förklara sfinkteranatomin i anus
- Inre sfinktern – forts på tarmens cirkulära, glatta muskellager. Ngr mm i tjocklek (tunn!)
o Ansvarar för större delen av vilotonus! Ej viljestyrd. - Yttre sfinktern – tvärstrimmig muskulatur, fungerar som en enhet med m. puborectalis
o Vi ”viljekniper” med bägge. - Två cylindrar utanpå varandra. Den yttre når lite längre ner.
Symtom som gör att patienten kommer för utredning proktologiskt
- Vanliga symtom: smärta, blödningar, klåda/ soiling, prolaps.
Undersökning generellt utöver anamnes?
- Rektalpalpation
o Känn med eftertanke - Rektoskopi/proktoskopi
- Uteslut tumör även om vi hittar något som vi tror förklarar symtom, komplettera med kolonutr > 40 år vid blödning ex
Anorektal undersökningsteknik, hur ska patienten ligga? Hur långt upp ska rektoskopet gå?
- Vä. sida, fällknivsläge.
- Hög brits.
o Rumpan 1 dm utanför britskanten - Låg stol
- 15 cm med rektoskopet ska vi kunna nå från där sfinktern sluter sig, titta på vägen ut cirkumferellt
Vad kan vi titta efter perianalt?
- Rodnad – abscess, maceration (skinnflådd hud, vanligt vid soiling)?
- Hudflikar, hemorrhojder
- Fistelöppningar – analfistlar, pilonidalsinus (inväxande hårstrån)
o Leta efter detta vid vätskning/blödningsproblem - Portvaktstagg, fissur.
- Ärr efter tidigare op.? Nyckelhålsdefekt? Perineums utseende?
o Beskriv ärren, ärren kan ge nyckelhålsdefekt (inte perfekt rund slutning). Vätska kan då läcka ut
o Sfinktern mot slidan kan brustit isär och då kan perineum kortas – obstetriskt problem - Anal tumör?
- Kondylom?
Palpation analkanalen
Vad kan vi ge vid smärta innan?
Vad känner vi efter?
- Förvarna!
- Vid smärta/ misstänkt fissur – Xylocainsalva innan vi går vidare (vänta 10 minuter!)
- Tonus?
o Nån som opererats, stigande ålder, förlossning (tonusnedsättning eller att det inte finns kontinuitet). Alla dessa kan ge soiling - Intakt hela vägen runt om? Obstetriskt problem
o Sfinktern är tjockare bakåt förvisso men ska finnas kontinuitet - Palpera noggrant (framför allt bakåt) – lätt att missa förändringar posteriort och flacka förändringar.
Vilket område undersöker proktoskopet? Hur långt är hela rektum?
Vid tumörfynd, hur ska du ange det lokalisatoriskt?
- Prokto undersöker samma område om kan palperas.
o Hitta lumen snett bakåt. - Hela rektum= 15 cm från anus (ibland inte möjligt pga smärta)
o Backa bakåt med cirkelrörelser - Vid tumörfynd – ange nedre kantens nivå från anus.
Nivå beskrivning rektalt, hur ska du beskriva lokalisationen av ett fynd?
- LÄGE: anges säkrast med beskrivning enl nedan (utefter patientens kropp):
o Anteriort hö/ vä
o Posteriort hö/vä
o Lat hö/vä - Antal cm från anal verge utvändigt el invändigt
o Anal verge = där anus sluter sig exteriört
Vilka proktologiska problem bör jag veta mer om (6 st)?
- Hemorrhojder / trombotiserade / anala hematom.
- Anala fissurer.
- Perianal abscedering.
- Perianal fistulering.
- Prolaps (mukoanal/ rektal)
- Anal / rektal cancer
Vad är en hemorrojd? Hur är de vanligtvis lokaliserade? Vad är de viktiga för?
- Analkuddar med tjock mucosa. Är venösa plexa utgående från venae hemorrhoidalis sup. Upphängda med collagenstrukturer till rektalväggen (Parks ligament).
- Lokaliserade: höger ant /höger post /vänster lat
- Viktiga för kontinensen! Tätar öppningen
Gradering av hemorrojder, viktigt veta att det är succesiv utveckling! Men på ett ungefär, beskriv förloppet
- Grad 1 – belägna i övre analkanalen, fylls vid krystning/defekation, symptom kan vara sparsam blödning.
- Grad 2 – prolaberar i samband med defekation genom analkanal, men reponeras spontant, kan också ge blödning.
- Grad 3 – de förblir prolaberade efter defekation och behöver manuellt reponeras
- Grad 4 – förblir prolaberade, går ej reponera, fibros på slemhinna, flikig yttre analhud, kan förekomma trombotisering, slemhinnebeklätt med slemmig flytning i byxan (ofräscht)
o Mukoanal prolaps (kallas för detta)
Vad visar bilden? Ej att förväxla med?
Rektal prolaps, ej att förväxla med mukoanal prolaps
Behandling hemorrojder?
- Prova (nästan) alltid med konservativ behandling först!
- Krysta så lite som möjligt OBS!
- Motverka hård/ lös avföring (fibermedel, kosten).
- Lokal symtomlindring mot smärta/ svullnad med supp/salva Xyloproct/ Scheriproct.
o Kortvarig kur – max 2 v. Avsvällande effekt. Vid tillfälliga besvär
o Använd inte tills vidare! Ger hudbesvär, kan underhålla besvär senare. - Invasiva alternativ efter remiss till kolorektal avdelning
o Gummiband (bild)
o Injektion sterapi – sklerosering (bild 2) vid lindriga blödningsbesvär (ej prolaps)
o Milligan (bild 3), smärtlindring och sjukskrivning 10-14 dagar (Haemorrojdektomi), typisk klöverform efteråt
Vad visar bilden?
Milliganingrepp vid hemorrhojder, smärtlindring och sjukskrivning 10-14 dagar (Haemorrojdektomi), typisk klöverform efteråt
Vad visar bilden? Hur behandla?
Tromboticerad/inkarcererad hemorrojd
- Ex vid för mkt krystning
- Ska inte opereras. Blir för stor excision.
- Lägg in patienten, smärtlindring och laxermedel (peroralt). Ligg till sängs. Blöt kompresser i hypoton sockerlösning (matskedar socker), avsvällande effekt!
Vad visar bilden?
Hur behandla?
- Plötslig blödning som ger subkutanvenösblödning
o Uppkommen vanligen vid defekation - Snabbt stick, kläm ut koaglet
Vad visar bilden? När är det indikation för op?
Anala hudflikar
- Rest av yttre hemorrhojder
- Indikation för op vid hygieniska besvär
o Halva rullen för att bli rena likt Lennie!
Vad visar bilden?
Vilka symtom har patienten?
Var är den belägen och var ses ofta?
Anal fissur (mkt vanligt)
- Symtom
o Smärta vid och efter defekation, även molning efter, ljusröd blödning - Sitter i huden nedom linea dentata. 90% ligger rakt bakåt, ”substans”defekt vid palpation (lite skrovligt när vi känner), vid kronisk inflammation bildas ofta ödematös hudflik, sk portvaktstagg (vid kronisk)
Anal fissur (mkt vanligt)
- Symtom
o Smärta vid och efter defekation, även molning efter, ljusröd blödning - Sitter i huden nedom linea dentata. 90% ligger rakt bakåt, ”substans”defekt vid palpation (lite skrovligt när vi känner), vid kronisk inflammation bildas ofta ödematös hudflik, sk portvaktstagg (vid kronisk)
- Kronisk kan också få taggar inom som på bilden
Behandling?
o 1. TARMREGLERANDE MEDEL – TYP INOLAXOL (APOTEK)
o 2. LOKALBEDÖVANDE SALVA – XYLOCAIN.
o 3. GLYCERYLNITRATSALVA 2 GGR/ DAG I 6 V – ELLER –DILTIAZEMSALVA 2 GGR/DAG I 6 VECKOR. (minskar tonus i anal och ger bättre förutsättning att läka fissuren)
o 5. BOTOX VIA KIRMOTT – KAN UPPREPAS EFTER 3 MÅN. (på kolorektal mottagning, mellan intern och extern sfinkter som minskar tonus) – remiss till kolorektal avdelning efter att pat. prövat salva ovan
o 6. LATERAL subkutan SFINKTEROTOMI – RISK FÖR INKONTINENS! (uppsnittning 1/3 av intern sfinkter), 10 % får gasinkontinens. Detta görs sällan
Vad visar bilden? Vad beror det på?
Perianal abcesedering
- Troligen infektion i anal körtel i linea dentata. Om du får fissur eller sår i analöppning så finns inte barriären mot bakterier kvar, då kan de orsaka infektion i mjukdelar. Äter sig igenom lager av muskulatur. Sedan spricker den. De tre varianterna längst ner anatomiskt vanligast
Perianal abcesedering
- Troligen infektion i anal körtel i linea dentata. Om du får fissur eller sår i analöppning så finns inte barriären mot bakterier kvar, då kan de orsaka infektion i mjukdelar. Äter sig igenom lager av muskulatur. Sedan spricker den. De tre varianterna längst ner anatomiskt vanligast
Vad riskerar bli kvar efter abcessen? Behandling?
- Gången kan bli kvar
o Fistelgång horrisontalt är värre - Behandling
o Incision – ”Deroofing” (lock som lyfts av för att såret inte ska sluta sig)
o Odling (åtminstone första gången, och om de inte har en känd fistelsjukdom)
Gången kan bli kvar efter en perianal abcess. Varför är det så?
- Kvarvarande liten finne (fistel) efter abcess, hud försöker täta men problemet utgår från en infektion i analkanalen (egna bakterier), varpå abcess uppstår igen och såret kommer tillbaka. Myrgång kvarstår mellan analgång och hudkanal.
o Viktigt veta att detta kommer och går eftersom det samlas pus i gången. Ibland blöder det och vätskar
o Kan vara diskret som på bilden
Fistlar
- Fistel -epitelklädd ”falsk” förbindelse mellan två hålrum
Perianal fistel
- Anal fistel -mellan analkanal och perianala eller anala huden
- Symtom
o Sekretion, klåda, blödningar
o Recidiverande abscessymtom
Behandling?
- Behandling
o Klyvning ger läkning men kan ge inkontinens (cave ventral fistel på kvinna!) (Bättre klyva om de ligger posteriort, mer att ta av), kräver att det ligger nära analkanalen
o Om ej möjlig att klyva – dränagetråd = seton första åtgärd. (gör att infektionspåslag minskar)
o Lambå = stamceller / LIFT / advancement flap
o Dessa två för att få hålet att sluta sig. Krångligt att få fistlar att läka om de inte ligger ytligt - Analvaginal fistel till vänster (svår att läka)
- Till höger en vanlig variant (som inte klyvs)
Vad visar den vänstra bilden? Vanligast hos? Hur kan det provoceras fram? Behandling?
Anal/rektal prolaps
- Enbart analkanalens slemhinna, du ser skillnad mot hemorrojder
- Rektal - samtliga vägglager prolaberar, 8-10 cm.
o Flytning, blödning
o Ofta anal inkontinens pga förslappning av slutmuskel vid rekta - 40-60 år, kvinnor 2:1, hysterektomi, psyk anamnes ökar förekomst
- Vid kraftig inklämning finns risk för gangrän – AKUT OP (mkt sällsynt)
- Prolaps kan provoceras fram vid krystning, palpation påvisar slapp slutmuskel
- Behandling
o Operation, rektopexi, excision
o Tarmreglerande medel
o Lätt trycka tillbaka i rätt läge med glidmedel
o Eventuell elektiv kirurgi
Vad ses på bilden? Vad är typiskt? Vilken typ av epitel har anal respektive rektalcancer?
Analcancer
- Gör ofta rejält ont
- Typiskt upphöjd runt
- Analcancer –> Skivepitel (px under narkos)
- Rektalcancer –> cylinderepitel
Vad visar bilden?
Anal kondylom
Fecesinkontinens
- Prevalens 1-3 %
Sfinkterskada i samband med vad är vanligast?
Vad är viktigt att vi prescicerar?
- Sfinkterskada i samband med förlossning vanligaste orsaken
o Kan bli kloakliknande historia post partum - Inkontinens för (lättast läcka först)
o Gaser > lös avföring > fast avföring
o Viktigt prescicera med patienten
Kvinna 56 år
- Fö frisk
- Blödning vid defekation
- Smärtor analt som håller i sig ett tag efter toa-besök
Vilka följdfrågor är viktiga?
- Har tarmvanor ändrat sig?
- Tarmvanor (krystning)
- Bara på toapapper?
- Droppar det ner?
- Tillblandat i toastol
- Förstoppad?
Kvinna 56 år
- Fö frisk
- Blödning vid defekation
- Smärtor analt som håller i sig ett tag efter toa-besök
Hon blöder bara på toapapper, vilka närmast liggande diffdiagnoser har vi? Vilka har extra ont vid den ena?
- Hemorrhoijder, analfissur (ont vid defikation)
o Män extra ont vid fissur (vi spänner bäckenbottenmmuskulatur som män har mer av)
Kvinna 56 år
- Fö frisk
- Blödning vid defekation
- Smärtor analt som håller i sig ett tag efter toa-besök
Hon blöder bara på toapapper
Undersökning visar hemorroijder. Vilka undersökningar måste också göras och varför? Hur lägger vi upp det om vi inte kan göra detta direkt?
- Prokto/rektoskopi
o Behövs för fullständigt beskrivning av lokalstatus
o Utesluta tumörsjukdom
o Utesluta proktit (ulcerös eller Chrons) - Vi kan avtala om rekto/proktoskopi senare om det inte går direkt, 6-8 veckor senare och börja behandla ev fissur eller liknande
Hemorrhojder enligt bild påvisas. Vad är nu en viktig följdfråga?
- Ändrade avföringsvanor?
- Krystar hon mkt på toaletten?
- Det är liksom inte lönt sklerosera/gummiband etc så länge hon har toavanor som frestar mkt
Kvinna 56 år
- Fö frisk
- Blödning vid defekation
- Smärtor analt som håller i sig ett tag efter toa-besök
Hon blöder bara på toapapper. Hemorrhojder enligt bild påvisas.
Fortsatt anamnes: Alltid varit trög i magen. Fragmenterad avföring. Ofta känsla av ofullständig tömning. Krystar långvarigt. Behandlingsförslag?
- Kostvanor
o Vetekli (hellre än fibermedel) - Toalettvanor
Vad kan vi be patienten peka när vi vill ta reda på om förstoppning ska behandlas?
Bristolskalan
Kvinna med prolaps med soiling. Frekventa blödningar, mer än på pappret. Besväras av prolaps (mukoanal på bilden) i samband med defekation och soiling mellan toabesöken. Viktiga följdfrågor. Viktig faktor att bedöma i lokalstatus? Som ska stå på remiss. Vad behöver också bedömas?
- Kontinens?
- Indikationer för kolonutredning (ex alarmsymtom)?
- Bedöm sfinktertonus i baken (för åldern). Om nedsatt sfinktertonus inte säkert hemorrhojdkirurgi hjälper (eftersom de vanligtvis hjälper oss hålla tätt)
Man 60 år
- Tid frisk
- Blödningar vid toabesök sedan fler år tillbaka. Noterat några små flikar runt analöppning
- Lokalstatus
Hur skulle du beskriva detta?
Prolaberande hemorrhojder på högra halvan cirkumferellt.
Man 60 år
- Tid frisk
- Blödningar vid toabesök sedan fler år tillbaka. Noterat några små flikar runt analöppning
- Prolaberande hemorrhojder på högra halvan cirkumferellt.
Hur ska du tänka nu?
- Anorektal undersökning per rektum
o Kom ihåg att ampulla rekti är bred, glöm inte känna posteriort - Gör prokto/rektoskopi
Man 60 år
- Tid frisk
- Blödningar vid toabesök sedan fler år tillbaka. Noterat några små flikar runt analöppning
- Prolaberande hemorrhojder på högra halvan cirkumferellt.
Palpation, inget avvikande. Rektoskopi – ofullständig pga otillräcklig laxering. Inget blod i lumen. Vad gör du nu?
Bokar ny tid för rektoskopi/eventuellt DT colon
Vi vill inte missa ev malignitet!
Viktigt tänka på vid anala problem.
Vad krävs för att vi ska vara säkra på att det inte finns något malignt rektalt?
- Du kan inte vara säker innan du gjort en rektoskopi, även hos de med hemorrhoider!
- Känn ordentligt, tänk till! På akuten ex skriv remiss till vårdcentral
