Proktologi Flashcards
Förklara anatomin till analkanalen och nedre del av rektum
- Ampulla recti: nedre extraperitoneala delen av rectum
- Analkanalen: 3-5cm lång, övre del cylinderepitel, nedre skivepitel, gräns utgörs av linea dentata, ca 2 3 cm från analöppningen.
- Extern sfinkter när vi står i kön till toaletten, kan vi knipa med.
Förklara sfinkteranatomin i anus
- Inre sfinktern – forts på tarmens cirkulära, glatta muskellager. Ngr mm i tjocklek (tunn!)
o Ansvarar för större delen av vilotonus! Ej viljestyrd. - Yttre sfinktern – tvärstrimmig muskulatur, fungerar som en enhet med m. puborectalis
o Vi ”viljekniper” med bägge. - Två cylindrar utanpå varandra. Den yttre når lite längre ner.
Symtom som gör att patienten kommer för utredning proktologiskt
- Vanliga symtom: smärta, blödningar, klåda/ soiling, prolaps.
Undersökning generellt utöver anamnes?
- Rektalpalpation
o Känn med eftertanke - Rektoskopi/proktoskopi
- Uteslut tumör även om vi hittar något som vi tror förklarar symtom, komplettera med kolonutr > 40 år vid blödning ex
Anorektal undersökningsteknik, hur ska patienten ligga? Hur långt upp ska rektoskopet gå?
- Vä. sida, fällknivsläge.
- Hög brits.
o Rumpan 1 dm utanför britskanten - Låg stol
- 15 cm med rektoskopet ska vi kunna nå från där sfinktern sluter sig, titta på vägen ut cirkumferellt
Vad kan vi titta efter perianalt?
- Rodnad – abscess, maceration (skinnflådd hud, vanligt vid soiling)?
- Hudflikar, hemorrhojder
- Fistelöppningar – analfistlar, pilonidalsinus (inväxande hårstrån)
o Leta efter detta vid vätskning/blödningsproblem - Portvaktstagg, fissur.
- Ärr efter tidigare op.? Nyckelhålsdefekt? Perineums utseende?
o Beskriv ärren, ärren kan ge nyckelhålsdefekt (inte perfekt rund slutning). Vätska kan då läcka ut
o Sfinktern mot slidan kan brustit isär och då kan perineum kortas – obstetriskt problem - Anal tumör?
- Kondylom?
Palpation analkanalen
Vad kan vi ge vid smärta innan?
Vad känner vi efter?
- Förvarna!
- Vid smärta/ misstänkt fissur – Xylocainsalva innan vi går vidare (vänta 10 minuter!)
- Tonus?
o Nån som opererats, stigande ålder, förlossning (tonusnedsättning eller att det inte finns kontinuitet). Alla dessa kan ge soiling - Intakt hela vägen runt om? Obstetriskt problem
o Sfinktern är tjockare bakåt förvisso men ska finnas kontinuitet - Palpera noggrant (framför allt bakåt) – lätt att missa förändringar posteriort och flacka förändringar.
Vilket område undersöker proktoskopet? Hur långt är hela rektum?
Vid tumörfynd, hur ska du ange det lokalisatoriskt?
- Prokto undersöker samma område om kan palperas.
o Hitta lumen snett bakåt. - Hela rektum= 15 cm från anus (ibland inte möjligt pga smärta)
o Backa bakåt med cirkelrörelser - Vid tumörfynd – ange nedre kantens nivå från anus.
Nivå beskrivning rektalt, hur ska du beskriva lokalisationen av ett fynd?
- LÄGE: anges säkrast med beskrivning enl nedan (utefter patientens kropp):
o Anteriort hö/ vä
o Posteriort hö/vä
o Lat hö/vä - Antal cm från anal verge utvändigt el invändigt
o Anal verge = där anus sluter sig exteriört
Vilka proktologiska problem bör jag veta mer om (6 st)?
- Hemorrhojder / trombotiserade / anala hematom.
- Anala fissurer.
- Perianal abscedering.
- Perianal fistulering.
- Prolaps (mukoanal/ rektal)
- Anal / rektal cancer
Vad är en hemorrojd? Hur är de vanligtvis lokaliserade? Vad är de viktiga för?
- Analkuddar med tjock mucosa. Är venösa plexa utgående från venae hemorrhoidalis sup. Upphängda med collagenstrukturer till rektalväggen (Parks ligament).
- Lokaliserade: höger ant /höger post /vänster lat
- Viktiga för kontinensen! Tätar öppningen
Gradering av hemorrojder, viktigt veta att det är succesiv utveckling! Men på ett ungefär, beskriv förloppet
- Grad 1 – belägna i övre analkanalen, fylls vid krystning/defekation, symptom kan vara sparsam blödning.
- Grad 2 – prolaberar i samband med defekation genom analkanal, men reponeras spontant, kan också ge blödning.
- Grad 3 – de förblir prolaberade efter defekation och behöver manuellt reponeras
- Grad 4 – förblir prolaberade, går ej reponera, fibros på slemhinna, flikig yttre analhud, kan förekomma trombotisering, slemhinnebeklätt med slemmig flytning i byxan (ofräscht)
o Mukoanal prolaps (kallas för detta)
Vad visar bilden? Ej att förväxla med?
Rektal prolaps, ej att förväxla med mukoanal prolaps
Behandling hemorrojder?
- Prova (nästan) alltid med konservativ behandling först!
- Krysta så lite som möjligt OBS!
- Motverka hård/ lös avföring (fibermedel, kosten).
- Lokal symtomlindring mot smärta/ svullnad med supp/salva Xyloproct/ Scheriproct.
o Kortvarig kur – max 2 v. Avsvällande effekt. Vid tillfälliga besvär
o Använd inte tills vidare! Ger hudbesvär, kan underhålla besvär senare. - Invasiva alternativ efter remiss till kolorektal avdelning
o Gummiband (bild)
o Injektion sterapi – sklerosering (bild 2) vid lindriga blödningsbesvär (ej prolaps)
o Milligan (bild 3), smärtlindring och sjukskrivning 10-14 dagar (Haemorrojdektomi), typisk klöverform efteråt
Vad visar bilden?
Milliganingrepp vid hemorrhojder, smärtlindring och sjukskrivning 10-14 dagar (Haemorrojdektomi), typisk klöverform efteråt
Vad visar bilden? Hur behandla?
Tromboticerad/inkarcererad hemorrojd
- Ex vid för mkt krystning
- Ska inte opereras. Blir för stor excision.
- Lägg in patienten, smärtlindring och laxermedel (peroralt). Ligg till sängs. Blöt kompresser i hypoton sockerlösning (matskedar socker), avsvällande effekt!
Vad visar bilden?
Hur behandla?
- Plötslig blödning som ger subkutanvenösblödning
o Uppkommen vanligen vid defekation - Snabbt stick, kläm ut koaglet
Vad visar bilden? När är det indikation för op?
Anala hudflikar
- Rest av yttre hemorrhojder
- Indikation för op vid hygieniska besvär
o Halva rullen för att bli rena likt Lennie!
Vad visar bilden?
Vilka symtom har patienten?
Var är den belägen och var ses ofta?
Anal fissur (mkt vanligt)
- Symtom
o Smärta vid och efter defekation, även molning efter, ljusröd blödning - Sitter i huden nedom linea dentata. 90% ligger rakt bakåt, ”substans”defekt vid palpation (lite skrovligt när vi känner), vid kronisk inflammation bildas ofta ödematös hudflik, sk portvaktstagg (vid kronisk)
Anal fissur (mkt vanligt)
- Symtom
o Smärta vid och efter defekation, även molning efter, ljusröd blödning - Sitter i huden nedom linea dentata. 90% ligger rakt bakåt, ”substans”defekt vid palpation (lite skrovligt när vi känner), vid kronisk inflammation bildas ofta ödematös hudflik, sk portvaktstagg (vid kronisk)
- Kronisk kan också få taggar inom som på bilden
Behandling?
o 1. TARMREGLERANDE MEDEL – TYP INOLAXOL (APOTEK)
o 2. LOKALBEDÖVANDE SALVA – XYLOCAIN.
o 3. GLYCERYLNITRATSALVA 2 GGR/ DAG I 6 V – ELLER –DILTIAZEMSALVA 2 GGR/DAG I 6 VECKOR. (minskar tonus i anal och ger bättre förutsättning att läka fissuren)
o 5. BOTOX VIA KIRMOTT – KAN UPPREPAS EFTER 3 MÅN. (på kolorektal mottagning, mellan intern och extern sfinkter som minskar tonus) – remiss till kolorektal avdelning efter att pat. prövat salva ovan
o 6. LATERAL subkutan SFINKTEROTOMI – RISK FÖR INKONTINENS! (uppsnittning 1/3 av intern sfinkter), 10 % får gasinkontinens. Detta görs sällan
Vad visar bilden? Vad beror det på?
Perianal abcesedering
- Troligen infektion i anal körtel i linea dentata. Om du får fissur eller sår i analöppning så finns inte barriären mot bakterier kvar, då kan de orsaka infektion i mjukdelar. Äter sig igenom lager av muskulatur. Sedan spricker den. De tre varianterna längst ner anatomiskt vanligast
Gången kan bli kvar efter en perianal abcess. Varför är det så?
- Kvarvarande liten finne (fistel) efter abcess, hud försöker täta men problemet utgår från en infektion i analkanalen (egna bakterier), varpå abcess uppstår igen och såret kommer tillbaka. Myrgång kvarstår mellan analgång och hudkanal.
o Viktigt veta att detta kommer och går eftersom det samlas pus i gången. Ibland blöder det och vätskar
o Kan vara diskret som på bilden
Fistlar
- Fistel -epitelklädd ”falsk” förbindelse mellan två hålrum
Perianal fistel
- Anal fistel -mellan analkanal och perianala eller anala huden
- Symtom
o Sekretion, klåda, blödningar
o Recidiverande abscessymtom
Behandling?
- Behandling
o Klyvning ger läkning men kan ge inkontinens (cave ventral fistel på kvinna!) (Bättre klyva om de ligger posteriort, mer att ta av), kräver att det ligger nära analkanalen
o Om ej möjlig att klyva – dränagetråd = seton första åtgärd. (gör att infektionspåslag minskar)
o Lambå = stamceller / LIFT / advancement flap
o Dessa två för att få hålet att sluta sig. Krångligt att få fistlar att läka om de inte ligger ytligt - Analvaginal fistel till vänster (svår att läka)
- Till höger en vanlig variant (som inte klyvs)
Vad visar den vänstra bilden? Vanligast hos? Hur kan det provoceras fram? Behandling?
Anal/rektal prolaps
- Enbart analkanalens slemhinna, du ser skillnad mot hemorrojder
- Rektal - samtliga vägglager prolaberar, 8-10 cm.
o Flytning, blödning
o Ofta anal inkontinens pga förslappning av slutmuskel vid rekta - 40-60 år, kvinnor 2:1, hysterektomi, psyk anamnes ökar förekomst
- Vid kraftig inklämning finns risk för gangrän – AKUT OP (mkt sällsynt)
- Prolaps kan provoceras fram vid krystning, palpation påvisar slapp slutmuskel
- Behandling
o Operation, rektopexi, excision
o Tarmreglerande medel
o Lätt trycka tillbaka i rätt läge med glidmedel
o Eventuell elektiv kirurgi
Vad ses på bilden? Vad är typiskt? Vilken typ av epitel har anal respektive rektalcancer?
Analcancer
- Gör ofta rejält ont
- Typiskt upphöjd runt
- Analcancer –> Skivepitel (px under narkos)
- Rektalcancer –> cylinderepitel
Vad visar bilden?
Anal kondylom
Fecesinkontinens
- Prevalens 1-3 %
Sfinkterskada i samband med vad är vanligast?
Vad är viktigt att vi prescicerar?
- Sfinkterskada i samband med förlossning vanligaste orsaken
o Kan bli kloakliknande historia post partum - Inkontinens för (lättast läcka först)
o Gaser > lös avföring > fast avföring
o Viktigt prescicera med patienten
Kvinna 56 år
- Fö frisk
- Blödning vid defekation
- Smärtor analt som håller i sig ett tag efter toa-besök
Hon blöder bara på toapapper
Undersökning visar hemorroijder. Vilka undersökningar måste också göras och varför? Hur lägger vi upp det om vi inte kan göra detta direkt?
- Prokto/rektoskopi
o Behövs för fullständigt beskrivning av lokalstatus
o Utesluta tumörsjukdom
o Utesluta proktit (ulcerös eller Chrons) - Vi kan avtala om rekto/proktoskopi senare om det inte går direkt, 6-8 veckor senare och börja behandla ev fissur eller liknande
Hemorrhojder enligt bild påvisas. Vad är nu en viktig följdfråga?
- Ändrade avföringsvanor?
- Krystar hon mkt på toaletten?
- Det är liksom inte lönt sklerosera/gummiband etc så länge hon har toavanor som frestar mkt
Kvinna 56 år
- Fö frisk
- Blödning vid defekation
- Smärtor analt som håller i sig ett tag efter toa-besök
Hon blöder bara på toapapper. Hemorrhojder enligt bild påvisas.
Fortsatt anamnes: Alltid varit trög i magen. Fragmenterad avföring. Ofta känsla av ofullständig tömning. Krystar långvarigt. Behandlingsförslag?
- Kostvanor
o Vetekli (hellre än fibermedel) - Toalettvanor
Kvinna med prolaps med soiling. Frekventa blödningar, mer än på pappret. Besväras av prolaps (mukoanal på bilden) i samband med defekation och soiling mellan toabesöken. Viktiga följdfrågor. Viktig faktor att bedöma i lokalstatus? Som ska stå på remiss. Vad behöver också bedömas?
- Kontinens?
- Indikationer för kolonutredning (ex alarmsymtom)?
- Bedöm sfinktertonus i baken (för åldern). Om nedsatt sfinktertonus inte säkert hemorrhojdkirurgi hjälper (eftersom de vanligtvis hjälper oss hålla tätt)
Man 60 år
- Tid frisk
- Blödningar vid toabesök sedan fler år tillbaka. Noterat några små flikar runt analöppning
- Lokalstatus
Hur skulle du beskriva detta?
Prolaberande hemorrhojder på högra halvan cirkumferellt.
Man 60 år
- Tid frisk
- Blödningar vid toabesök sedan fler år tillbaka. Noterat några små flikar runt analöppning
- Prolaberande hemorrhojder på högra halvan cirkumferellt.
Hur ska du tänka nu?
- Anorektal undersökning per rektum
o Kom ihåg att ampulla rekti är bred, glöm inte känna posteriort - Gör prokto/rektoskopi
Man 60 år
- Tid frisk
- Blödningar vid toabesök sedan fler år tillbaka. Noterat några små flikar runt analöppning
- Prolaberande hemorrhojder på högra halvan cirkumferellt.
Palpation, inget avvikande. Rektoskopi – ofullständig pga otillräcklig laxering. Inget blod i lumen. Vad gör du nu?
Bokar ny tid för rektoskopi/eventuellt DT colon
Vi vill inte missa ev malignitet!
