Urologia Flashcards
Cálculos de oxalato de cálcio: mecanismo de formação
Resultam de hipercalciúria. O excesso de Ca na corrente sanguínea (geralmente por absorção intestinal aumentada) leva a uma inibição transitória do PTH e aumento da excreção renal de Ca (hipercalciúria), que pela concentração na urina precipita-se
Cálculos de ácido úrico: mecanismo de formação
Resultam de acidificação da urina (pH < 5,5). Quando atinge esse pH começa a precipitação do ácido úrico. Também contribui: baixo volume urinário e hiperuricosúria
Cálculos de estruvita: mecanismo de formação
Diante de quadros infecciosos urinários pela presença de bactérias produtoras de urease. Essa enzima degrada ureia em amônia, que leva a uma liberação de OH- e alcalinização da urina, permitindo a reação para formação do fosfato e incorporação do magnésio
É preciso retirar o cálculo para que a infecção seja adequadamente tratada
Locais mais frequentes de impactação de cálculo (3)
JUP - Junção uretero-piélica
Cruzamento dos vasos ilíacos
JUV - Junção uretero-vesical
Cálculos no grupamento calicinal superior/médio x no grupamento inferior
No superior/médio, cálculos <2cm geralmente são passíveis de tratamento menos invasivo
No inferior, esse corte é de 1cm
Cálculos coraliformes completos
Acometem todos os cálices e a pelve renal
Coraliformes incompletos
Acomete a pelve e pelo menos um grupamento calicinal
Terapia expulsiva: fármacos
Analgesia
AINE
Bloqueadores alfa-adrenérgicos (tamsulosina ou doxazosina) por 28 dias
Manter paciente hidratado
Obs.: riscos de alfa-bloqueadores: hipotensão e ejaculação retrógrada
Terapia expulsiva: indicação
Sem indicação de desobstrução
< 7-10mm (nos cálculos de até 10 mm, 30% vão ser expelidos com terapia expulsiva)
Cálculos renais: possibilidades de tratamento conforme tamanho (1 ou 2cm) e localização (superior/médio ou inferior)
Fatores de bom prognóstico para LECO:
- UH < 1000 (se maior que isso será um cálculo muito duro)
- Distância até a pele < 10cm
- Tamanho < 10mm
Se não cumprir esses critérios dar prioridade para o tratamento endoscópico (inclui cirurgia percutânea e ureteroscopia)
Cálculos em ureter: tratamentos
Divisão entre ureter distal e proximal, sendo o cruzamento dos ilíacos o marco anatômico de divisão entre essas duas porções
Por que consumo de água e citrato são medidas dietéticas que reduzem formação de cálculos de Ca
Maior consumo de água reduz a concentração dos cristais na urina, diminuindo a formação de cálculos
Citrato se liga ao Ca, formando o citrato de cálcio que é solúvel
Por que dieta rica em sódio e proteínas são fatores de risco para cálculos de cálcio
A dieta rica em Na reduz a reabsorção tubular de Ca
A dieta rica em proteínas produz ácidos que podem ser tamponados pelo metabolismo ósseo, liberando cálcio na corrente sanguínea
Reduzir a ingesta de cálcio na dieta pode, na verdade, aumentar a chance de cálculos. Por que?
Parte do oxalato da dieta é ligado ao Ca da dieta e dessa forma não são absorvidos. Quando se restringe o Ca da dieta, sobra mais Ca para ser absorvido, já que diminuiu o oxalao
Lesões sólidas volumosas no rim mesmo sem bx pré-operatória e a conduta é cirúrgica. V ou F?
V
Lesões sólidas no rim: lesões <= 4cm com boa distância do hilo renal. Conduta
Nefrectomia parcial
Principal causa de priapismo isquêmico (baixo fluxo) nas crianças
Anemia falciforme
Forma mais comum de priapismo
Isquêmico (baixo fluxo ou veno-oclusivo), caracterizado pela ereção persistente dolorosa que não é aliviada após ejaculação ou reversão farmacológica. A fisiopatologia é uma oclusão do retorno venoso do pênis que leva a uma redução do influxo de sangue arterial, por isso também é chamado de priapismo de baixo fluxo. É uma verdadeira síndrome compartimental
Corpo esponjoso e glande não se encontram rígidos, pois não são acometidos
Dor após 6-8h, em virtude da isquemia e morte celular
Trata-se de uma EMERGÊNCIA UROLÓGICA: em 48h pode haver necrose da musculatura lista e substituição dos corpos cavernosos por fibroblastos
Gasometria do sangue cavernoso em um caso de priapismo isquêmico (baixo fluxo)
Hipóxia, hipercapnia e acidose: pH < 7,25 | pCO2 > 60 e PO2 < 30 = isquemia e acidose metabólica
A fisiopatologia envolvida é obstrução ao retorno venoso (falha na saída do sangue), com consequente diminuição do fluxo arterial causando hipóxia, hipercapnia e acidose.
Trata-se de uma EMERGÊNCIA UROLÓGICA: em 48h pode haver necrose da musculatura lista e substituição dos corpos cavernosos por fibroblastos
Causas de priapismo não isquêmico (alto fluxo)
Ereção persistente gerada por influxo arterial cavernoso não regulado. Costuma ser causado por traumas perineais, gerando fístulas arteriovenosas entre artéria cavernosa e o corpo cavernoso (PaO2 > 60)
Ele se apresenta em geral 24h após o trauma, e se manifesta com uma tumescência não rígida, persistente, indolor e às vezes pulsátil
Priapismo: em casos refratários a punção e drenagem, devemos seguir para o tratamento cirúrgico com confecção de fístulas (shunts) entre corpo cavernoso e esponjoso. Inicialmente realizamos shunts ________ e depois ___________
Inicialmente shunts distais (boa taxa de resolução, menor morbidade, maior chance de preservar função erétil) e depois proximais.
Priapismo: em casos refratários a punção e drenagem, devemos seguir para o tratamento cirúrgico com confecção de fístulas (shunts) entre corpo cavernoso e esponjoso. Inicialmente realizamos shunts ________ e depois ___________
Inicialmente shunts distais (boa taxa de resolução, menor morbidade, maior chance de preservar função erétil) e depois proximais.
Rastreio de CA de próstata segundo a SBU
A partir dos 50 anos ou 45 anos (se paciente negro ou com história familiar) com TR e PSA anuais
Indicações (3) de bx prostática
- TR alterado
- PSA > 2,5 em pessoas com < 60 anos
- PSA > 4,0 em pessoas com > 60 anos
Obs.:
- SVD dobra o valor do PSA
- I5AR diminui pela metade o valor do PSA
- Bx ideal é com 12 fragmentos
Refinamento do PSA (entre 2,5 e 4,0) em paciente com HPB: quando pensar que o PSA está elevado por CA e não por HPB?
- PSA livre/total < 15% (no CA perde-se a arquitetura normal, ficando incapaz de clivar o PSA em sua forma livre e total, por isso a relação é < 15%)
- Densidade de PSA (PSA/volume da próstata) > 0,15
- Velocidade de aumento do PSA > 0,75ng/ml/ano
Sinal de Prehn positivo pensar em _____
Orquiepididimite
Sinal de Prehn = alívio da dor com elevação do testículo
A classe medicamentosa que favorece a melhora sintomática dos doentes com HPB deve promover o relaxamento da musculatura lisa do esfíncter interno. Essa classe é a dos _____________, representados pela doxazosina e tansulozina
Antagonistas alfa adrenérgicos: ao inibir os receptores alfa 1, ocorre relaxamento do esfíncter
Pela maior seletividade pelo receptor alfa-1a, a tansulosina gera menos hipotensão que a doxazosina
Neoplasia renal < 7cm = ____________ (tratamento cirúrgico)
Nefrectomia parcial (independente da via de acesso)
O que define se um cálculo no ureter é distal ou proximal?
O cruzamento com vasos ilíacos
Priapismo
Ereção total ou parcial, dolorosa ou indolor, que continua por > 4h com ou sem estímulo sexual
Priapismo: três classificações
Alto fluxo, baixo fluxo ou recorrente
Priapismo recorrente é descrito em pacientes com
anemia falciforme
Priapismo isquêmico (baixo fluxo): manejo
Punção do corpo cavernoso para gasometria, além de medidas clínicas como morfina, hidratação, compressas frias. Após fechar dx de priapismo isquêmico realiza-se descompressão do corpo cavernoso com punção com jelco calibroso e aspiração do sangue ali retido. Após isso, lavar o corpo cavernoso com SF 0,9% sucessivas vezes seguida de aspiração, até a saída de sangue vermelho vivo de aspecto arterial.
Se não funcionar, injeção ou irrigação de agente alfa-adrenérgico (fenilefrina, noraepinefrina, efedrina)
Se ainda persistir = cirurgia o mais precoce possível, para confecção de fístula ou shunt arteriovenoso, cujo objetivo é reoxigenar a musculatura lisa do corpo cavernoso
Priapismo não isquêmico (alto fluxo): manejo
Manejo inicial conservador, pois cerca de 60% terão resolução espontânea. Embolização arterial ou ligadura cirúrgica da fístula são outras opções
Principal sítio linfonodal de acometimento de CA de testículo
retroperitoneais
Mais de 90% dos tumores de testículos são de células __________
germinativas, e não intersticiais como Leydig e Sertoli
2 principais fatores de risco para CA de testículo
Criptorquidia
HIV
Homem jovem com queixa de aumento testicular =
neoplasia de testículo
Pensando em tumores de testículo, qual o exame de escolha?
USG escrotal com doppler
Neoplasia de testículo: marcadores tumorais e dx
DHL, alfa-fetoproteína e B-HCG
Dx é feito com orquiectomia via inguinotomia
Cisto renal Bosniak IV
Cisto com porções sólidas e císticas
Sinal, dx e tto
Sinal do ponto azul (blue dot sign). Torção do apêndice testicular (hidátide de Morgani), não é do testículo em si
Ttto conservador com analgésicos e AINE e bolsa de gelo.
Se houver suspeita clínica forte de torção testicular, pode-se realizar a rotação do testículo no sentido ____________ como manobra paliativa enquanto aguarda-se o tto cirúrgico definitivo
médio-lateral (em direção à coxa homolateral)
Massa testicular: 3 principais dx diferenciais
Torção testicular: dor súbita e progressiva, frequentemente iniciada durante a noite
Orquiepididimite: fatores de risco para IST, podendo exibir sinais locais de infecção
Tumor: massa indolor
90% dos tumores testiculares são de células ____________
germinativas
Porção da uretra mais lesada no trauma a cavaleira
Uretra bulbar (compõe a uretra anterior junto com a uretra peniana)
A ___________________ é um inibidor da 5-alfa-redutase, enzima responsável pela conversão de testosterona e DHT no estroma prostático. Com isso, há bloqueio da proliferação epitelial e da hiperplasia estromal, gerando diminuição do volume da próstata
finasterida
Melhor conduta para promover o esvaziamento da bexiga em pacientes com bexiga neurogênica
Priorizar o CIL - Cateterismo intermitente limpo, mais próximo do fisiológico e diminui os riscos de infecções e contaminações
Principal constituinte da maioria dos cálculos renais
Sais de cálcio
Litíase: quando pensar em solicitar uma TC de abdome COM contraste?
Pacientes usuários de inibidor de protease, pois nesses casos o cálculo não aprece na TC sem contraste que é o padrão ouro para a população em geral
Ureteroliítase: indicações absolutas (5) de desobstrução de urgência (nesse caso passar duplo J ou nefrostomia percutânea)
Pielonefrite obstrutiva
Imunossupressão
Obstrução em rim único
Obstrução bilateral
Piora de função renal
Indicações RELATIVAS
- Dor refratária
- Gravidez
- Desejo do paciente
LUTS: cite exemplos de sintomas obstrutivos (dificuldade no esvaziamento) e irritativos (armazenamento)
Obstrutivos
- Jato fraco
- Hesitação miccional
- Esforço miccional
- Sensação de esvaziamento incompleto
Irritativos
- Aumento da frequência
- Noctúria
- Urgeincontinência
HPB - Indicações de cirurgia
Cálculo vesical (sinal de estase urinária na bexiga, aumenta risco de infecção urinária crônica = risco de tumor de células escamosas)
Retenção urinária aguda (RUA) - 1 episódio já é indicação
Piora de função renal ou dilatação
Refratariedade ao tto clínico
Desejo do paciente
Hematúria recorrente
Prostatite-epididimite recorrentes
Escroto agudo
Dor súbita + ausência do reflexo cremastérico
Sinal de Angel –> testículo horizontalizado
Se sinal de Prehn presente, fala a favor de orquiepididimite (tratar como se fosse IST, pois Gonococo e clamídia são os 2 principais agentes etiológicos)
TC com contraste para lesões renais: como é chamada a fase arterial?
Fase cortico-medular
Lesão renal sem realce pensar em =
cisto (paredes finas, sem realce, atenuação de líquido)
Características de um cisto renal complexo
Calcificações, hemorragias, septos, nódulos murais, que podem realçar
TC: lesão nodular, bem definida, com gordura macroscópica no seu interior =
Angiomiolipoma - risco de sangramento
Carcinoma de células renais é o tumor renal primário mais comum. Qual é o subtipo mais comum?j
Células claras
Carcinoma urotelial é oriundo do epitélio do trato urinário. Mais comumente em que porção?
Na pelve renal
Aspecto de rim crônico ao USG
Cortical afilada e aumento da ecogenecidade do parênquima (podendo por vezes confundir com a gordura perirrenal
Anomalia renal mostrada na imagem
Rim em ferradura - anomalia de fusão mais comum. Maior susceptibilidade a traumas e lesões
Veia gonadal direita drena para
veia cava inferior
Veia gonadal esquerda drena para
veia renal esquerda, formando ângulo de 90º, o que justifica a maior incidência de varicocele nesse lado
Diagnóstico
Parafimose: quando mantido prepúcio retraído por muito tempo, pode atuar como torniquete, levando a edema importante da glande
Tratamento: compressão manual (compressão circunferencial firme da glande para tentar reduzir o edema) ou postotomia
Classificação de Bosniak
A: Categorias I e II. Corte tomográfico no plano axial, após meio de contraste, mostrando cisto de parede lisa e imperceptível, categoria I, e outro com finas calcificações em suas paredes (seta), categoria II, ambos sem realce perceptível após meio de contraste. B: Categoria III. Corte tomográfico no plano axial, após meio de contraste, mostrando cisto de parede lisa, com septo espesso e realce perceptível e mensurável após meio de contraste intravenoso (seta). C: Categoria IV. Corte tomográfico axial após meio de contraste mostrando lesão mista, cístico-sólida, com parede espessa e componente sólido na parede posterior (asterisco), com realce homogêneo após meio de contraste
Classificação tomográfica para cistos renais - Bosniak. Conduta para cada categoria
Bosniak I e II → Quando caracterizados por técnica adequada, lesões com essas características são sempre benignas, com nenhuma chance de malignidade, não havendo necessidade de prosseguir a investigação
Bosniak IIF → normalmente essa categoria é difícil. Classicamente, o “F” significa “follow-up” para acompanhamento da lesão ou de avaliar exames prévios para avaliar mudança na lesão. Em relação ao tempo de seguimento, isso é variável na literatura, pois alguns autores afirmam o início do seguimento 6 meses após o exame inicial, associado a rotina anual por um mínimo de 5 anos, ao passo que outros defendem o seguimento em 3, 6 e 12 meses após exame inicial, associado a rotina anual. Porém, com novos métodos de imagem, podemos recomendar outros exames como ressonância magnética para tentar diferenciar entre lesões II ou III. Caso ainda persista a dúvida entre IIF ou III, é melhor tratar como III.
Bosniak III e IV → As opções vão variar de acordo com cada paciente (expectativa de vida, comorbidades, risco cirúrgico), como seguimento vigiado, biópsia por agulha fina, ablação ou até cirurgia. Em pacientes com risco cirúrgico aceitável, normalmente a cirurgia é o método de escolha.
Cisto Bosniak IIF
Imagem
_________ resulta da proliferação do músculo liso e das células epiteliais da zona de transição da próstata
HPB
Tumor renal > 7cm em geral o tto é
nefrectomia radical
Tumor de rim metastático - Opera ou não?
Se for de alto risco não opera, alto risco de progressão e morte
CaP é mais comum em qual topografia?
Zona periférica
CaP: quanto maior o Gleason, mais _________ é o tumor
indiferenciado
Estadiamento com bx + RM/Toque
CaP: critérios para vigilância ativa
CaP: tratamento para casos em que a expectativa de vida é < 10 anos
Vigilância ativa: tratar direcionado para a queixa
CaP: critérios de recidiva
CaP: o que norteia o tratamento em casos metastáticos?
Saber se é sensível ou não à castração
Hematúria macroscópica com coágulo =
investigar CA de bexiga
Exame inicial é USG, mas padrão ouro é a UROTC (imagem abaixo aponta lesão vegetante em bexiga na fase excretora da TC. Nesse caso já há indicação de RTU de bexiga).
Se a TC vier normal mas ainda assim a suspeita estiver alta, partimos para a cistoscopia
Nome dessa reconstrução urinária
Derivação urinária Bricker - incontinente
Exemplo de derivação urinária continente em pacientes pós-cistectomia radical
Neobexiga ileal ortotópica
