Abdome agudo Flashcards
Sinal da maçã mordida no enema (radiografia contrastada): sugestiva de _____________
Neoplasia de cólon
Anemia não explicada no adulto: hipótese dx que vem a mente
Neoplasia de cólon ascendente ou transverso. Se acometer descendente/sigmoide cursa mais com obstrução intestinal
Abdome agudo perfurativo: o achado de __________ na radiografia já nos dá “carta branca” para indicar cirurgia, sem necessidade de exames adicionais
Pneumoperitônio
Abdome agudo perfurativo: sinal de Jobert
Perda da macicez à percussão do hipocôndrio direito, sobre a projeção hepática, demonstrando, então, a presença de pneumoperitônio
Rx de abdome agudo (3). Devem ser solicitadas a todos pacientes com suspeita de abdome agudo perfurativo com objetivo de visualizar xxx
- Rx de tórax ortostase, rx de abdome ortostase, rx de abdome em decúbito
- Pneumoperitônio
Paciente em ortostase ou decúbito no raio-x abaixo?
Ortostase, pois há formação de nível hidroaéreo. Somente no paciente em pé há essa possibilidade, quando a gravidade age deixando o líquido embaixo e o ar em cima
Quais características no RX de abdome agudo chamam atenção para obstrução de delgado?
Centralizado, empilhamento de moedas e menor calibre
Quais características no RX de abdome agudo chamam atenção para obstrução de cólon?
Distribuição periférica
Haustrações: aspecto de pregas incompletas
Maior calibre
Etiologia mais comum de obstrução de delgado?
Bridas/aderências, sobretudo em pacientes com cirurgias prévias
Obstrução de delgado sem indicação de cirurgia imediata: qual tratamento inicial conservador
Descompressão (passagem de sonda nasogástrica), hidratação, observação
Tentativa por 24/48h
Se for abdome agudo por brida, o contraste gastrografin pode aumentar a taxa de sucesso do tto conservador
Quadro de abdome agudo obstrutivo: o que é possível ver na TC abaixo?
Aerobilia (ar na via biliar)
Quadro de abdome agudo obstrutivo: o que é possível ver na TC abaixo?
Distensão de alças de delgado e uma imagem hiperatenuante dentro de um segmento de delgado, caracterizado como cálculo biliar
Tríade de Rigler
- Obstrução intestinal
- Aerobilia
- Cálculo ectópico
Dx de íleo biliar
Fisiopatologia do íleo biliar
É provocado por uma fístula bilio-entérica, permitindo a passagem de cálculos que, quando são > 2cm, podem causar obstrução em segmento de delgado, sendo raro no cólon
Quadro clínico do íleo biliar
Abdome agudo obstrutivo, sendo que muitas vezes o paciente pode iniciar suboclusões intestinais transitórias, caracterizadas pela migração do cálculo pelo trato gastrintestinal
Diverticulite: classificação de Hinchey
Diverticulite: condutas a partir da classificação de Hinchey
Pacientes Hinchey III ou IV respondem melhor à cirurgia de Hartmann. Descreva a cirurgia.
Qual outra opção cirúrgica para pacientes estáveis?
Retossigmoidectomia com colostomia terminal e reconstrução do trânsito em um segundo momento. A principal indicação do Hartmann é abreviar o tempo cirúrgico em pacientes graves
Sigmoidectomia com anastomose primária e ileostomia em alça terminal
Paciente de 80 anos, DM, HAS, dor abdominal em flanco e FIE, com calafrios, distensão abdominal e parada de eliminação de fezes e flatos. Dx?
Diverticulite aguda
Há um pneumoperitônio na imagem também
Qual patologia é conhecida como apendicite do lado esquerdo?
Diverticulite
Classificação de Hinchey para diverticulite aguda
IA - Inflamação pericólica localizada
IB - Abscesso pericólico ou mesentérico
II- Abscesso abdominal ou retroperitoneal
III - Peritonite purulenta
IV - Peritonite fecal
Definição de diverticulite NÃO complicada
- Ausência de abscesso > 3cm, peritonite, fístula ou obstrução
Nesses casos está indicado o tratamento conservador com antibioticoterapia para tratamento do quadro agudo
Diverticulite aguda NÃO complicada: quando realizar a colonoscopia
Após 6-8 semanas, teremos passado da fase aguda, com segurança para realizar colonoscopia e excluir CA
Colecistite aguda: exames laboratoriais para dx e gravidade
Colecistite aguda: manejo inicial de todos os pacientes independente da classificação de gravidade de Tokyo
Jejum
Analgesia
Hidratação EV com correção de DHE
Antibioticoterapia
—– Para via biliar usa-se muito Unasyn (Ampicilina + Sulbactam). Ceftriaxona + metronidazol é uma opção também
Na maioria dos casos, a colecistectomia videolaparoscópica precoce (realizada até _____ horas) será o tratamento de escolha. No entanto, o
manejo não operatório vem ganhando notoriedade
72h
Colecistite aguda: indicações clássicas em que o tratamento cirúrgico é indicado na urgência (colecistectomia precoce)
Pacientes de baixo risco (ASA I ou II): caso melhorem com as medidas iniciais, a cirurgia pode ser indicada em até 3 dias do quadro agudo, na
mesma internação, preferencialmente;
Pacientes de alto risco (ASA III, IV e V) com deterioração clínica mesmo após drenagem percutânea /endoscópica;
Gangrena/Necrose vesicular;
Perfuração
Colecistite enfisematosa
Colecistite aguda: indicações clássicas em que o tratamento conservador está autorizado
1) Só com antibióticos e sintomáticos
- Pacientes de baixo risco (ASA I e II) com melhora após o manejo inicial (programar colecistectomia posteriormente);
- Pacientes de alto risco (ASA III, IV e V) ou classificados em Tokyo III, que melhoraram com o tratamento clínico inicial, mas ainda são de alto risco para a abordagem cirúrgica posterior;
2) Auxílio de drenagem percutânea ou endoscópica
- Pacientes com colecistite aguda Tokyo III sem melhora ao tratamento clínico;
- Pacientes ASA III, IV ou V com piora após a tentativa de tratamento clínico;
- Pacientes ASA III, IV ou V classificados em Tokyo III ou em vigência de sepse.
Qual complicação a seguir de colecistite aguda
Colecistite enfisematosa: ar na parede da vesícula biliar
Conduta no doente crítico com dx de colecistite aguda
Drenagem percutânea ou endoscópica
O que é possível identificar na imagem abaixo? Idoso, constipado, com dor em flanco e FIE
Borramento da gordura pericólica E (borramento/densificação da gordura = inflamação). Há ainda um espessamento do peritõnio adjacente, o que poderia causar uma peritonite localizada
Há ainda um cisto renal E
Portanto, paciente sem abscesso (Hinchey IA) pode ser tratado somente com antibiótico
JAMAIS fazer colonoscopia na vigência de diverticulite por risco de perfuração durante o exame. Aguardar _____ semanas para avaliar de forma segura o cólon e afastar possibilidade de neoplasia
6-8 semanas
Conduta para Hynchey II (abscesso pélvico ou retroperitoneal distante do processo inflamatório primário)
Diverticulite aguda: o primeiro episódio da doença, comparado a surtos posteriores, tem a tendência de _________________
Ter mais perfuração
Dor na FID quando palpamos a FIE corresponde ao sinal de ____________
Rovsing
Definição de apendicite complicada
Massa palpável em FID (flegmão) ou coleção em estudos de imagem
Sinal de Dunphy
Dor na FID quando paciente tosse
Apendicite aguda: sinal que sugere a presença de apêndice pélvico
Sinal do obturador: dor à rotação interna do quadril direito flexionado em decúbito. O apêndice pélvico pode aderir ao músculo obturador, gerando o sinal quando se movimenta
Segundo o Guideline de Tokyo 2013/2018, quais são os sinais sistêmicos de inflamação?
Febre, PCR elevada, leucocitose
Colecistite aguda: frente a um quadro clinico suspeito (A+B), qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado? E qual o padrão-ouro?
USG: primeiro a pedir, mas não é padrão-ouro (padrão-ouro é a cintilografia de vias biliares, e é o mais sensível e normalmente solicitado em caso de dúvida diagnóstica)
Cintilografia de vias biliares: o teste é positivo quando, após injeção de contraste, a vesícula biliar não é visualizada, pois o edema causado pela colecistite aguda no ducto cístico impede a progressão do contraste até a vesícula
Apendicite: principal causa em < 20 anos
Hiperplasia linfoide
Apendicite: principal causa em adultos
Obstrução por fecalitos
Escore de Alvarado
Para decorar:
- 3 dados clínicos
- 3 dados de exame físico
- 2 dados de exames complementares
Sempre pensar em _____________ quando cólica biliar prolongada associada a sintomas sistêmicos (febre)
Colecistite
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é uma complicação possível da ______________, trata-se da infecção da cápsula hepática e da serosa peritoneal ao nível do HCD, com envolvimento do parênquima hepático. Dor de forte intensidade, hipocôndrio direito, tipo pleurítica que pode irradiar para o ombro
DIP - Doença inflamatória pélvica
Metas de tratamento no paciente com colecistite Tokyo III
Suporte clínico e drenagem do foco infeccioso fechado
O tratamento não operatório de colecistite pode ser realizado em gestantes do _____ trimestre, por uma maior a associação com trabalho de parto
3o trimestre
Nos dois semestres anteriores, tratamento das gestantes é equivalente ao tratamento dos adultos
Frente a uma história altamente suspeita de apendicite, caso o exame físico seja compatível, esse paciente já tem indicação de ______________
Cirurgia
Diverticulite aguda: retossigmoidectomia a Hartmann
Retossigmoidectomia + colostomia terminal E + fechamento do coto retal
Colecistite aguda: qual o método de escolha para manejo de pacientes graves refratários ao manejo inicial com ATB?
Drenagem (colecistostomia)
A imagem abaixo é sugestiva de ____________
Fecalito
Quais itens pontuam 2 pontos no Alvarado?
Dor em FID com defesa
Leucocitose
Diagnóstico e achados da imagem abaixo
Volumosa coleção parcialmente delimitada com focos gasosos com extensão para músculo ileopsoas, cavidade e parede abdominal, com provável fecalito no interior
Diagnóstico: apendicite complicada
Em que cenário está permitida a realização de apendicetomia de intervalo?
Pacientes com apendicite aguda complicada têm maior morbimortalidade quando abordados na urgência (cirurgias maiores, paciente debilitado) e maiores chances de neoplasia associada.
Dessa forma, estando o paciente estável, a coleção pode ser tratada de maneira menos invasiva com antibioticoterapia e drenagem percutânea. A abordagem cirúrgica definitiva é prorrogada para 6-8 semanas do quadro inicial, após a realização de uma colonoscopia que descarte neoplasia
Classificação de Tokyo: colecistite aguda
Tokyo I: só colecistite
Tokyo II: resto
Tokyo III: sepse
Paciente com história típica de apendicite com formação de um plastrão em FID. Qual a conduta?
Abordagem correta é drenagem percutânea + antibioticoterapia + abordagem cirúrgica tardia (2-6 semanas da fase aguda). Isso se justifica tanto pela dificuldade técnica da cirurgia, pela intensa inflamação e contaminação local, quanto pelas condições clínicas do paciente que geralmente não são boas, normalmente em vigência de sepse
Para pacientes ASA III, IV ou V internados com colecistite aguda calculosa, mas sem indicações de colecistectomia de emergência, é sugerido ________________
Manejo não operatório: ATB para todos e drenagem para alguns (alto risco cirúrgico, sépticos, graves)
A drenagem da vesícula biliar pode ser por meios endoscópicos ou percutâneos
Sinal da impressão digital ou sinal do polegar (thumbprinting) é específico de
Colite isquêmica
Desproporção entre clínica e exame físico pensar em abdome agudo ________
Vascular
Manejo inicial é sempre clínico, com analgesia, coleta de exames laboratoriais, correção de DHE e reposição de fluidos para retorno da circulação entérica adequada
Aqui a importância da gasometria arterial, com evidência de acidose metabólica e elevação do lactato
Angiotomografia de abdome seria o principal exame de imagem
Pontos anatômicos mais suscetíveis a colite isquêmica não obstrutiva
Flexura esplênica e junção retossigmoidea: áreas de fragilidade vascular pelo fato de terem uma circulação colateral limitada, sendo áreas de transição da irrigação arterial
Flexura esplênica (ponto de Griffith): transição entre mesentérica superior e inferior
Junção retossigmoidea: transição entre mesentérica inferior e ilíaca interna (retais)
Paciente com quadro de dor abdominal, astenia e perda de peso de longa data. Exame físico com abdome escavado sem dor a palpação, com aorta abdominal palpável e endurecida. TC abaixo. Suspeitar de _____________
Isquemia mesentérica crônica. Perceba no corte sagital que há saída do tronco celíaco mas a AMS não é totalmente preenchida por contraste, o que fala a favor de uma obstrução. O normal deveria ser assim
Dor abdominal súbita e Rx com pneumoperitônio, pensar em _______
Abdome agudo perfurativo
AA perfurativo em paciente instável, a via de acesso é _____________
Laparotomia
AA perfurativo em paciente instável, a via de acesso pode ser _____________
Laparoscópica
Pneumoperitônio = ____________
Cirurgia
Nome do retalho de omento que pode ser usado em úlceras perfuradas < 1cm
Retalho tipo Graham
Perda da macicez hepática na percussão do HCD. Sinal de _________
Jobert
Courvoisier-terrier: vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico. Pensar em ________
Neoplasia periampular
Sinal de pneumoperitônio no paciente em decúbito dorsal
Sinal de Rigler: Sinal do duplo contorno da parede. Se há ar dentro e fora da alça, a parede intestinal fica realçada
Nem todo pneumoperitônio = perfuração, MAS _______________
Perfuração deve ser excluída
Tríade representada na figura abaixo
Tríade de Rigler: íleo biliar. A imagem a seguir é uma tríade de Rigler na TC
Tipo de AA mostrado na imagem e sua complicação
AA obstrutivo pelo empilhamento de moedas. Complicou com perfuração, evidente pelo sinal de Rigler (paredes intestinais bem visíveis devido ao ar dentro e fora da alça), bem como ar deslocado no DLE (decúbito lateral E) da segunda imagem
Paciente com quadro clínico sugestivo de AA obstrutivo mas que apresenta gás no reto ao raio-x. O que isso significa?
Quadro de SUBOCLUSÃO intestinal, pois apesar dos sinais clínicos de obstrução, o gás no reto representa a manutenção de uma mínima passagem na luz intestinal
Os procinéticos não são usados em casos de obstrução intestinal por causas ___________
Mecânicas, pelo risco de perfuração de alça
O que é possível ver na imagem abaixo?
Pneumoperitônio volumoso –> úlcera gástrica perfurada
Principal hipótese dx pela imagem
Obstrução a nível de delgado (empilhamento de moedas - placas coniventes)
Funcionalidade da janela de pulmão/osso no abdome
Identificar gás fora da alça intestinal (pneumobilia, pneumoperitônio)
Funcionalidade da janela de pulmão/osso no abdome
Identificar gás fora da alça intestinal (pneumobilia, pneumoperitônio)
Quais critérios pontuam 2 no escore de Alvorado?
Defesa em FID e leucocitose
Apendicetomia só estará indicada sem necessidade de exames de imagem complementares para apendicites em pacientes do sexo masculino, quadro clínico típico e jovens. Mulheres e, principalmente, _____________ precisam de complementação diagnóstica
Gestantes
Complementação normalmente é com USG abdominal
Diante de um quadro de obstrução intestinal em paciente crítico, devemos pensar na ______________
Síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução colônica: dilatação das alças colônicas sem fator obstrutivo evidente
Na isquemia mesentérica, qual achado ao rx indicaria sofrimento de alça?
Pneumatose intestinal - ar na parede
Paciente idoso, internação prolongada, que evolui com parada de eliminação de flatos e fezes, com distensão abdominal. RX mostra dilatação colônica. Dx?
Síndrome de Ogilve (pseudo-obstrução colônica). Causa não mecânica de obstrução, é funcional. Conduta é compensar DHE e realizar descompressão colônica (TR seriados ou via colonoscopia).
Neostigmina (inibidor da colinesterase) é uma opção após descartar obstrução mecânica, mas atenção que paciente pode evoluir com síndrome colinérgica após a medicação
Uso prolongado de ATB recente com diarreia sem sangue + febre = pensar em
Colite pseudomembranosa
Tempo mínimo para reconstrução do trânsito intestinal após uma retossigmoidectomia a Hartmann por abdome agudo obstrutivo
3-6 meses
Clínica de AA obstrutivo com esse rx
Provável obstrução colônica com válvula ileo-cecal incompetente, pois há obstrução tanto de cólon (E) quanto de delgado (D - empilhamento de moedas)
Estágio dessa apendicite
Imagem de um apêndice bem edemaciado com um catarro branco em cima (FIBRINA!). É uma fase 2 (úlcero-flegmonosa)
Em apendicite não perfurada a conduta é apendicetomia e ATB por
24h
Em apendicite perfurada a conduta é apendicetomia e ATB por
Pelo menos 5 dias (idealmente 3 dias após melhora clínica e laboratorial)
Fases da apendicite aguda
Fase 1 (edematosa): edema e distensão com acúmulo de muco
Fase 2 (flegmonosa ou úlcero-flegmonosa): isquemia e ulceração. Começa a inflamar estruturas adjacentes ao apêndice. Gera dor periumbilical (peritônio visceral)
Fase 3 (fibrinopurulenta): formação de abscesso, coleção purulenta contida
Fase 4 (perfurada): necrose e perfuração do apêndice
O “flegmão” do hinchey ___ é o borramento de gordura pericólica?
IA
Dor abdominal intensa com exame físico que não chama tanto atenção =
abdome agudo vascular
Abdome agudo vascular com essa TC. Qual o achado da seta vermelha?
Veia mesentérica superior com um trombo. Essa imagem meio borrada e com pouco ou nenhum contraste é o trombo dentro da veia.
Ou seja, é um caso de trombose portal/mesentérica aguda
Abdome agudo vascular: como identificar alças com sinais francos de sofrimento irreversível?
Pneumatose ou então pneumoperitônio (pela perfuração das alças)
Perfil de paciente com abdome agudo vascular por trombose arterial
Coronariopata. Conduta é laparotomia para trombectomia ou trombólise + stent endovascular
Perfil de paciente com abdome agudo vascular por embolia arterial
FA. Conduta é laparotomia para embolectomia
Perfil de paciente com abdome agudo vascular por trombose venosa
Trombofílico ou então uma jovem grávida ou usando anticoncepcional ou então com alguma doença de vias biliares, tumores pancreáticos/duodenais
Conduta é anticoagulação plena se paciente clinicamente estável. Caso paciente esteja clinicamente mal ou com alças irreversivelmente comprometidas, aí a conduta é cirúrgica (a exceção é quando os pacientes estão MUITO instáveis clinicamente ou então o comprometimento irreversível seja extenso)
3 principais causas de pneumatúria
Diverticulite
Chron
Neoplasia de reto localmente avançada
Causa mais comum de fístulas colovesicais
Doença diverticular, e essa comunicação com a microbiota intestinal gera infecção de repetição e até fecalúria
Apendicite: frente ao achado único de distensão e edema apendicular, a classificação da apendicite aguda é de fase
1
Uso de antibiótico na profilaxia de acordo com as fases
Fases 1 e 2: apenas ATBprofilaxia (até o momento cirúrgico)
Fases 3 e 4: ATB por 72h
Tumor de apêndice: quando indicar colectomia direita?
tumores > 2cm, com envolvimento da base do apêndice ou do mesoapêndice
Tratamento conservador de abdome agudo obstrutivo por bridas deve ser mantido por quanto tempo?
No máximo 24-48h. Quando não há melhora ou paciente apresenta sinais de complicação, há indicação de cx na urgência
ATB na apendicite aguda: não complicada x complicada
Não complicada: profilático (24h)
Complicada: terapêutico (5-7 dias)
Doença diverticular dos cólons: hipertônica x hipotônica
A hipertônica é a mais clássica. Aumento da pressão intraluminal, hipertrofa da camada muscular e PULSÃO de mucosa e submucosa, levando à formação da doença diverticular.
Os divertículos são mais comuns no sigmoide e complicam mais com diverticulite aguda.
Já a forma hipotônica, menos comum, está relacionada à fragilidade da parede colônica, seja por causa da idade avançada (mais de 70–80 anos) ou por alguma condição que leve à alteração na composição das fbras colágenas, como, por exemplo, em doenças genéticas como a síndrome de Ehler-Danlos. Nesses casos, acaba sendo encontrada em todo o cólon.
ABCOD - Sequência de avaliação de um RX de abdome agudo obstrutivo
A - Ar = pneumoperitônio
B - Bowel/Intestino = avaliar distensões
C - “Cálcio” - procurar cálculos e outras estruturas radiodensas
O - Órgãos sólidos
D - Dispositivo
Esse sinal do alvo é sugestivo de
intussuscepção intestinal
Qual tipo de volvo normalmente perde as haustrações? Volvo de ceco ou sigmoide?
Volvo de sigmoide (imagem em grão de café ou sinal de Frimann-Dahl)
Após a realização de colonoscopia, o paciente deve ser mantido internado para realização de tratamento definitivo em 24-72h
Dx
Megacólon tóxico: cólon dilatado, com perda das haustrações
Abdome agudo vascular com essa angioTC: o que está apontado nas setas verde e rosa?
Seta rosa: alças de duodeno e jejuno com contrastação normal
Setas verdes: ausência de vascularização de alças do íleo distal e no ceco
Principal valor do rx de abdome agudo
Identificar pneumoperitônio
A cirurgia de Hartmann é uma retossigmoidectomia com colostomia terminal e reconstrução do trânsito em um segundo momento. Quando deve ser indicada?
Essa técnica permite uma ressecção rápida do cólon por não ter anastomoses, sendo indicada quando precisamos operar um paciente grave, que não suportaria uma cirurgia prolongada ou que a anastomose no ato operatório teria grande risco de deiscência (pacientes com peritonite fecal, instabilidade hemodinâmica, em uso de DVA altas doses)
Portanto, o abdome agudo perfurativo com peritonite associada é a grande indicação de uma cx de Hartmann
Sinal de Carnett
Dor abdominal (abdome agudo) aumenta ou não se altera com o estiramento da musculatura da parede abdominal (em contraste com afecções intra-abdominais que melhoram a dor por aumentar a proteção das vísceras com a contração muscular)
Sinal encontrado em um hematoma de parede abdominal (coleção heterogênea de consistência endurecida)
Volvo de sigmoide - Manejo
Distorção colonoscópica do volvo. Cirurgia se isquemia ou perfuração
Íleo biliar - quando abordar a vesícula
Em um segundo momento após resolução do quadro obstrutivo
Principal causa de abdome agudo não obstétrico na gestante
Apendicite aguda. Segundo lugar fica com colecistite
Apendicite: primeiro pedir USG. Se não for conclusivo a gente pede a RNM
Apendicectomia: quais as condições ideais para o adiamento da cirurgia?
Paciente estável, sem sinais de disfunções orgânicas ou reposta inflamatória exacerbada, com tempo de história < 72h e uma TC sem presença de fluido peritoneal, perfuração e fecalito
Cintilografia de vias biliares na colecistite aguda: o teste é positivo quando
após injeção de contraste, a vesícula biliar não é visualizada, pois o edema causado pela colecistite aguda no ducto cístico impede a progressão do contraste até a vesícula
Paciente com clínica de AA obstrutivo, mas sem vômitos e com ampola retal vazia e dilatação de delgado na imagem. Devemos pensar em
Obstrução em alça fechada. Só o delgado sofrendo. Ex.: hérnia interna. Na imagem vejam o sinal do redemoinho ou sinal de Whirpool (no meio do meso, que é gordura e portanto é preto na tomografia) e o outro achado demonstra uma convergência das artérias mesentéricas associada a um edema de meso
Em qual volvo os cólons a montante a obstrução também podem estar dilatados?
Volvo de sigmoide
