Trauma torácico Flashcards
Contusão pulmonar: pode ser a responsável por um quadro de choque hipovolêmico?
Normalmente não cursa com instabilidade hemodinâmica. Pode ter repercussão respiratória pois os alvéolos estão preenchidos por sangue, mas não chega a ser um sangramento volumoso como o sangramento de um grande vaso, por exemplo
Contusão pulmonar: raio x
Geralmente associada a fratura de arcos costais. Rx pode apresentar consolidação ou opacidades alveolares/agodonosas, por vezes com enfisema subcutâneo
Trauma torácico + alargamento de mediastino: precisamos pensar em
Lesão de aorta
Causa comum de morte súbita em traumas contusos
Ruptura de aorta
Nos pacientes estáveis hemodinamicamente, uma vez que desconfiamos de lesão de aorta pela história e rx (alargamento de mediastino), devemos confirmar o achado com
AngioTC de tórax
Nos pacientes instáveis hemodinamicamente, uma vez que desconfiamos de lesão de aorta pela história e rx (alargamento de mediastino), qual o próximo passo?
Cirurgia de urgência (correção da lesão, preferencialmente por via endovascular)
Critérios (3) para retirada de dreno de tórax
- Melhora clínica
- Pulmões totalmente expandidos e sem pneumotórax residual ao RX
- Débito < 200-300ml nas últimas 24h para derrame pleural e, para casos de pneumotórax, ausência de fuga aérea por mais de 24h
Todo hemotórax deve ser
Drenado
Essa imagem no contexto de trauma representa um
Hemotórax (derrame pleural no trauma)
Pilares do tratamento da contusão pulmonar
Pneumotórax espontâneo primário, que ocorre pela ruptura de uma pequena área debilitada do pulmão (bolhas). Qual epidemiologia?
Homens, longilíneos, < 40 anos e tabagistas
Pneumotórax espontâneo secundário
Ocorre em pacientes com doença pulmonar prévia (geralmente DPOC), também por rompimento de alguma bolha
Qual sinal a seguir e o que representa a tarja laranja e a seta verde
Sinal da areia da praia
Seta verde - pleura
Faixa laranja - pulmão em movimento
Qual sinal a seguir e o que ele reprenta?
Sinal do código de barras, que se apresenta dessa forma em função da interferência gasosa gerada pelo pneumotórax
Como é o sinal da água viva no POCUS?
Derrame pleural: líquido entre o diafragma e o tecido pulmonar, por isso o parenquima pulmonar flutua
PTX simples não hipertensivo: conduta
Drenagem em selo d’água no 4o ou 5o espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a linha axilar média
PTX hipertensivo: conduta
Toracocentese de alívio no 5º EIC seguida de drenagem pleural
Trauma de alta energia, com desaceleração súbita: sempre devemos suspeitar de ___________________
Laceração de aorta
Hemotórax retido infectado: conduta?
VATS - Video Assisted Thoracoscopic Surgery
Deve ser realizada o mais precocemente possível para evitar formação de fibrose pela resposta inflamatória local
No caso de infecções mais prolongadas > 1 semana, pode-se abordar com toracotomia + drenagem operatória + decorticação
Achados no rx sugestivos de trauma de aorta
Causa mais comum de morte súbita em traumas contusos
Ruptura de aorta
Quais as lesões de aorta passíveis de tratamento (aquelas em que o paciente chega vivo na sala de trauma, não morreu na cena)
Manutenção da camada adventícia ou hematoma mediastinal contido (previnem a exanguinação imediata)
Hemotórax maciço / indicação de toracotomia de urgência
Drenagem > 1500ml imediatamente à drenagem (na primeira hora) ou
> 200ml/h nas primeiras 2-4h de dreno (ou seja, > 100ml/h nas primeiras 2-4h)
ou > 1000ml na primeira hora com persistência da instabilidade hemodinâmica
É uma indicação de toracotomia
2 principais causas de hemotórax simples
Laceração pulmonar e ruptura de vasos sanguíneos (como os vasos intercostais)
Indicação de toracotomia de reanimação nível IA de evidência
PCR em paciente com trauma torácico penetrante num paciente admitido com sinais de vida (movimentos respiratórios espontâneos | movimentos de extremidades | atividade elétrica cardíaca no ECG | resposta pupilar)
Paciente chega na emergência sem pulso, sem sinais de vida após trauma torácico contuso. Há indicação de toracotomia de reanimação?
Não
Se o paciente chegasse sem sinais de vida mas fosse vítima de um ferimento torácico penetrante, paciente teria uma recomendação condicional para a toracotomia de reanimação
Hemotórax coagulado/infectado =
VATS (entrar com a câmera e retirar todos os coágulos)
Se passar de 1 semana, a abordagem seria cirúrgica
Quando drenar pneumotórax < 2cm
Aumento do tamanho em exames seriados
Sintomático
Transporte aéreo
Ventilação com pressão positiva
Sinais radiológicos sugestivos de ruptura traumática de aorta
Alargamento do mediastino
Apagamento do botão aórtico
Retificação do brônquio-fonte D (compressão devido a sangramento apical)
Fratura de escápula e primeiros arcos costais
Hemotórax E
Derrame extrapleural apical (o que notamos é um “derrame” de líquido (branco na radiografia) acumulado no ápice pulmonar, externamente à pleura parietal) - Imagem abaixo
Principal causa de perfuração esofágica
Iatrogênica
Tamponamento cirúrgico traumático - conduta
Toracoctomia ou esternotomia de emergência + reparo da lesão cardíaca
Pericardiocentese se não houver possibilidade de reparo cirúrgico
Causa mais comum de pneumotórax hipertensivo
VM com pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral
Limites da zona de Ziegler
Clavícula, rebordo costal, linha paraesternal direita, linha axilar média esquerda
Paciente vítima de auto x auto com óbito na cena. Conduta
Na tomografifia observamos um pequeno derrame pleural bilateral, maior à esquerda. Até aí tudo bem. O problema é que este paciente também apresenta uma lesão da aorta. Veja que no contorno anterior da aorta (porção descendente) há uma pequena quantidade de contraste fora da sua luz formando uma imagem arredondada. Este é um pseudoaneurisma traumático e esta é uma apresentação clássica do trauma de aorta.
Nesta localização (joelho posterior da aorta ou região ístmica), bem no final do arco aórtico, temos a inserção do ligamento arterioso, que é um ponto de fixação da aorta. Quando há um trauma torácico de
alta intensidade pode haver uma tração deste ligamento com laceração da aorta neste local. Se houver sangramento não contido, o paciente evoluirá gravemente, geralmente com morte na cena do acidente.
Porém, em alguns pacientes este sangramento é contido em um pseudoaneurisma traumático, permitindo que ele chegue ao hospital com vida, porém a condição é potencialmente fatal. O tratamento deve ser a correção cirúrgica de emergência para evitar a rotura da aorta
