Cirurgia Vascular Flashcards
Aneurisma - definição
Dilatação do vaso em 50% ou mais do seu diâmetro normal, acometendo todas as camadas da parede arterial
Quando for < que 50%, estamos diante de uma ectasia
Aneurisma - fatores de risco
Tabagismo, HAS, dislipdemia, idoso, homem, branco, DPOC
Quando operar um aneurisma de aorta abdominal? (elevado risco de rotura)
O critério mais importante é o diâmetro do aneurisma:
- > 5,5cm em homens (nas mulheres acima de 5cm, pois mulheres rompem mais cedo)
- Crescimento rápido > 1cm/ano independente do tamanho inicial
- Aneurisma de formato sacular com fator de risco (tamanho > 5cm, irregularidades na parede da aorta, aneurisma micótico). Sacular tem mais risco de romper pois acomete só uma parede do vaso (lateral E mais comum)
- Associação com outros aneurismas (ilíaca, femoral, poplíteo)
- Associação com DAOP sintomática com indicação de revascularização
- Presença de AAA sintomático (dor, embolização distal, isquemia de órgãos)
Obs.: Aneurisma micótico é um aneurisma secundário a infecção intravascular, geralmente uma endocardite bacteriana subaguda!
Por que o contraste não preenche todo o aneurisma nos exames de imagem?
Porque ele é preenchido por trombos
Aneurisma sem indicação cirúrgica: como é feito o seguimento?
Cessar tabagismo, iniciar AAS e USG/TC de forma periódica.
USG. Frequência depende do tamanho do aneurisma: se entre 3,5 e 4,4cm, USG anual. Se entre 4,5 e 5,5cm, USG semestral
Oclusão arterial crônica: sinais de isquemia crítica
- Dor em repouso e refratária
- Edema
- Cianose fixa
- Alterações tróficas como rarefação de pelos e atrofia de pele
- Úlceras e infecções que não cicatrizam
- Gangrena seca
Indicativos de gravidade que indicam necessidade de revascularização do membro. Alta chance de evolução para amputação. Geralmente ITB < 0,5
Flegmasia alba dolens e cerúlea dolens: complicações de _____
TVP
Flegmasia cerúlea dolens: clínica
Evolui com síndrome compartimental com compressão arterial, levando a perna cianótica e dor intensa
Flegmasia alba dolens: clínica
Complicação de TVP com quadro de edema, dor e palidez cutânea
Diferenças clínicas entre úlceras venosas e úlceras arteriais
- Úlcera venosa: exsudativa, piora com o membro pendente (dificulta o retorno venoso). O membro acometido tem sinais de insuficiência venosa crônica: hiperpigmentação, bordos elevados
- Úlcera arterial: dolorosa, mais comum em extremidades (pododáctilos), seca, pode melhorar com membro pendente, associada a claudicação intermitente
Síndrome aórtica aguda: espectro de apresentações (3)
- Dissecção aguda de aorta
- Hematoma intramural (hematoma na parede do vaso sem ruptura da íntima)
- Úlcera penetrante (rompimento da íntima, com entrada do sangue para dentro da parede e formando uma imagem sacular, normalmente com uma placa de aterosclerose associada)
Dx diferencial de dissecção de aorta: úlcera penetrante. Imagem na angioTC e diferença clínica
Presença de imagem de adição, sem flat intimal e sem alargamento de mediastino no rx
A dor é muito semelhante, mas não melhora com o controle do duplo produto como ocorre na dissecção
Dissecção aguda de aorta: achado mais característico na angioTC
Flap intimal: íntima se descolou da parede e foi para dentro da luz do vaso
DAOP pode ser classificada de acordo com sua gravidade, com base em duas principais classificações. Quais?
Fontaine e Rutherford. São escalas evolutivas, sempre classificando o paciente pelo achado mais grave
Paciente com DAOP e somente pulso femoral palpável. Onde está a obstrução?
Abaixo da femoral, provavelmente acometendo artéria femoral superficial em seu segmento femoro-poplíteo
Quadro de oclusão arterial aguda (OAA) sem clínica prévia de doença arterial periférica e sem alteração de pulso contralateral. Principal hipótese dx
Emboligênica: paciente com cardiopatia congênita, ou FA, ou flutter, ou IAM com disfunção de parede, sem história de claudicação intermitente, acomete somente um membro
Na OAA por trombose já temos uma DAOP de base (ou seja, paciente já claudicava), acometendo os membros bilateralmente
Conduta num membro viável, no caso de embolia
Embolectomia com cateter de Fogarty
Classificação clínica do CEAP que vai de C0 a C6
C0 - não tem sinais clínicos de doença, mas pode se queixar de sintomas (dor e cansaço em MMII)
C1 - telangiectasias ou veias reticulares
C2 - veias varicosas, tronculares
C3 - edema (3 é um E invertido)
C4 - alterações cutâneas e subcutâneo, alteração de cor, eczema, prurido
C5 - úlcera venosa cicatrizada ou história de úlcera prévia
C6 - úlcera ativa
Paciente diabético, com infecção de pele grave, evoluindo para sepse de foco cutâneo, com MID apresentando edema e crepitações. Principal hipótese dx e conduta
Fasceíte necrotizante
Conduta imediata é drenar e desbridar lesão, iniciar antibioticoterapia e protocolo de sepse
Na OAA por ________ já temos uma DAOP de base, acometendo os membros bilateralmente
Trombose. Então o evento agudo é uma trombose em função da instabilização de uma placa
Classificação de Rutherford desse paciente e conduta
Rutherford 5 - lesão trófica pequena. Conduta: revascularização + amputação
6P’S da OAA
Pain
Pulseless
Parestesia
Paresia
Palidez (que evolui para cianose não fixa e depois cianose fixa)
Poiquilotermia (extremidade mais fria)
Paciente em pós-op de revascularização de miocárdio com quadro de precordial e com esse ECG. Hipótese diagnóstica?
Pericardite em função da manipulação durante a cirurgia: supra de ST difuso com concavidade para cima (supra feliz), infra de ST em avR, infra de PR em DII
A tromboembolectomia a Fogarty é um procedimento indicado para quadro de _____
OAA embólica (e não trombótica): em geral até 6h desde o início do quadro, sempre o mais precoce possível
Na OAC o trombo vai crescendo localmente, tornando-se cada vez mais espesso e aderido à íntima do vaso, sem conseguir ser removido pelo cateter de Fogarty ou em alguns casos até mesmo lesando a parede do vaso
Manejo clínico de varizes (4)
Meia elástica de média compressão
Atividade física
Perda de peso
Sintomáticos
Indicações de abordagem cirúrgica de varizes
- Sinais/sintomas persistentes de doença venosa
- Refluxo venoso documentado explicando a origem dos sintomas
Doença cerebrovascular extracraniana: o que consideramos como pacientes sintomáticos (3)
Pacientes que há menos de 6 meses (esse corte temporal é importante) apresentaram alguns dos seguintes sintomas:
AIT (sintomas < 24h)
AVC (déficit motor contralateral e déficit visual ipsilateral)
Amaurose fugaz
Doença cerebrovascular extracraniana: quando indicar endarterectomia
Estenose > 70% (sintomáticos ou não)
Estenose entre 50 e 69% sintomáticos (sintomas até 6 meses) com tratamento clínico otimizado prévio
Doença cerebrovascular extracraniana: quando indicar angioplastia ao invés da endarterectomia
Sintomáticos, com estenose > 50% e com risco elevado para cirurgia aberta
Normalmente qual artéria está acometida na claudicação intermitente (dor panturrilha)
Femoral superficial
Conduta diante de uma OAA trombótica com isquemia crítica
Tentar revascularizar antes e abordar a lesão depois. Se a origem é trombótica, paciente já tinha DAOP prévia e seu leito vascular é ruim. Portanto, revasculariza antes para tentar garantir um bom leito vascular ao coto da amputação e evitar deiscência (se ela for realmente necessária)
Conduta diante de uma OAA embólica
Se Ruhterford 3 amputação. Se viável = tromboembolectomia
Prioridade na úlcera arterial é a ____________
Revascularização
No paciente mais grave, controlamos a infecção seja por desbridamento ou amputação, para depois, quando estabilizado, realizarmos a __________
Revascularização
Stanford A
Acometimento da aorta ascendente ou do arco aórtico
Classifique a dissecção de aorta dos pacientes
Paciente 1: Stanford B
Paciente 2: Stanford A
Complicação de um procedimento de reperfusão com embolectomia de Fogarty com quadro clínico de edema tenso (não é comum edema em OAA), dor à flexão/extensão da perna, hipoperfusão, déficit de pulso, parestesia, paralisia
Síndrome compartimental. O tecido muscular quando isquemiado e reperfundido, há um processo inflamatório intenso que culmina com edema importante levando à síndrome compartimental. Há mais risco nos casos de OAA com mais de 6h de evolução, podendo ser feita até mesmo uma fasciotomia profilática
Conduta é fasciotomia para diminuir a pressão no compartimento. Incisões amplas 10-12cm
Principais sintomas numa doença carotídea
- AIT: déficit neurológico focal com resolução em 24h
- AVC
- Amaurose fugaz: perda transitória unilateral da visão ipsilateral à obstrução carotídea. Artéria oftálmica é o primeiro ramo da artéria cartótida interna
Doença carotídea: quando está indicado o tto cirúrgico
Sintomáticos com tto clínico otimizado com obstrução carotídea > 50% de estenose
Assintomáticos com > 70% de estenose
Estenose > 95% com AIT/AVC de repetição
Qual técnica cirúrgica de escolha para tto de doença carotídea?
Cirurgia aberta através da endarterectomia de carótida. A técnica endovascular apresenta maiores riscos de embolização e AVC
Quando vamos optar por tto endovascular ao invés da endarterectomia aberta no tto de doença carotídea?
Pescoço ruim (anatomia distorcida, RT prévia, cx prévia, TQT)
Alto risco cirúrgico que contraindique cirurgia aberta
Obstrução após abordagem cirúrgica prévia (se fez endarterectomia e ocluiu depois, agora vamos tentar endovascular)
Importante gravar que o endovascular será conduta de EXCEÇÃO
Sinais de insuficiência vascular crônica
Dermatite de estase
Veias varicosas
Hiperpigmentação cutânea
Úlceras
Lipodermatoesclerose (fibrose da epiderme e subcutâneo)
Classificação de Rutherford (OAA)
Obs.: existe também uma outra classificação de Rutherford para OA crônica
Rutherford I (viável): dor em repouso, ausência de déficit neurológico. Tratamento: pode ou não realizar exames complementares para decidir o melhor tratamento
Rutherford II (ameaçado): isquemia reversível, membro salvável com tratamento imediato
- IIA: dor descontínua, pequena perda sensorial restrita aos artelhos. Tratamento: pode ou não realizar exames complementares para decidir o melhor tratamento
- IIB: dor contínua, perda sensorial além dos artelhos, algum grau de déficit motor. Tratamento: cirurgia imediata com arteriografia diagnóstica, exame não pode atrasar o tratamento cirúrgico
Rutherford III (inviável): anestesia, paralisia, eventualmente contratura muscular ou pele marmórea. Tratamento é amputação primária. Há risco de síndrome de reperfusão ao revascularizar um membro inviável
Por que DAOP cursa com claudicação intermitente?
Porque a femoral superficial que normalmente é acometida, justificando a dor na panturrilha ipsilateral
Conduta em baixa probabilidade pré-teste de TVP
D-dímero
Conduta em paciente com dissecção aguda de aorta Stanford A
Cirurgia - normalmente por via aberta (troca da aorta ascendente em caráter de emergência)
Achado da arteriografia de OAA trombótica
Imagem em ponta de lápis
Por que evitamos passar acesso venoso central do lado esquerdo?
Pelo risco de lesão do ducto torácico, que se localiza à esquerda e desemboca na confluência da VJIE e veia subclávia E
Risco de QUILOTÓRAX
Dissecção de aorta: Stanford __ é quando a dissecção começa em algum ponto após a saída da artéria subclávia E
B
Na angiotomografia abaixo, a seta em vermelho aponta o tronco celíaco. E as duas setas amarelas?
Primeira seta amarela = artéria mesentérica superior (sai logo abaixo do tronco celíaco)
Segunda seta amarela = bifurcação da aorta
A estase sanguínea em um aneurisma favorece a formação de
trombo mural (região que não contrasta no exame de imagem)
O que está demonstrado na imagem abaixo?
Observamos densificação dos planos gordurosos periaórticos (seta branca e desenhado em azul). Interpretem esse sinal como se fosse um “quase hematoma
É um sinal de rotura de aneurisma de aorta
O que está demonstrado na imagem abaixo?
Hematoma retroperitoneal hiperatenuante (circundado em azul) à direita, envolvendo o músculo psoas (roxo) e deslocando aorta (seta verde) para a direita. Após a rotura da parede do aneurisma da aorta, o sangue do compartimento intravascular escapa para os tecidos periaórticos retroperitoneais. O sangue nos estudos de tomografia sem contraste apresenta uma atenuação maior que a do músculo. Portanto, o hematoma retroperitoneal se manifesta como uma coleção líquida hiperatenuante ao redor do
aneurisma roto.
O que está demonstrado na imagem abaixo?
Extravasamento do meio de contraste apontado pela seta branca e circundado em azul. Na imagem B, observamos hematoma retroperitoneal (laranja). Quando há ruptura da parede aneurismática, podemos eventualmente observar o extravasamento do meio de contraste (conteúdo hiperdenso / branco) para o retroperitônio
O que está demonstrado na imagem abaixo?
Sinal do crescente hiperatenuante - iminência de rotura do aneurisma
Imagem em crescente hiperdensa na parede do aneurisma que representa sangramento recente
O que está demonstrado na imagem abaixo?
Sinal da descontinuidade das calcificações intimais - iminência de rotura do aneurisma
Área de lobulação na parede do aneurisma com descontinuidade focal das calcificações parietais (seta azul). Associa-se hematoma retroperitoneal (laranja) envolvendo músculo Psoas (roxo)
O que está demonstrado na imagem abaixo?
Sinal do cálcio tangencial - iminência de rotura do aneurisma
Observamos calcificações parietais tangenciais, como se estivesse “escapando” do contorno aorta (pontilhado vermelho). Associa-se hematoma retroperitoneal adjacente (laranja).
O que está demonstrado na imagem abaixo?
O sinal da aorta drapeada (sinal de iminência de rotura) representa uma área de fragilidade ou mesmo de ruptura focal da parede do aneurisma (pontilhado vermelho), que encontra-se contida pela coluna vertebral e músculos paravertebrais (roxo). A morfologia lobulada da aorta “amoldando” ao corpo vertebral é indicativo deste sinal. Na imagem da direita temos um controle após 2 semanas, onde observamos hematoma retroperitoneal (circundado em laranja) inferindo rotura do aneurisma
Dissecção de aorta abdominal: sinal do bico
Sinal do bico sempre na luz FALSA
Paciente com clínica sugestiva de isquemia mesentérica e com essa TC. Qual principal hipótese etiológica?
Hipofluxo. Não há uma alteração focal
Tomografia computadorizada do abdome com contraste evidenciando espessamento parietal difuso das alças intestinais, realce mucoso (setas roxas), associadas a líquido na cavidade abdominal (setas azuis). Nota-se uma VCI colabada (seta vermelha), que pode ser encontrada no choque hipovolêmico.
Paciente com clínica sugestiva de isquemia mesentérica e com essa TC. Qual principal hipótese etiológica?
Observa-se trombo na artéria mesentérica superior (seta azul). Note como há uma interrupção na progressão do contraste da aorta abdominal para a artéria mesentérica superior, com consequente hiporrealce da parede das alças intestinais circundadas em azul, já que a AMS é responsável pela vascularização de praticamente todo o delgado e parte do cólon
Paciente com clínica sugestiva de isquemia mesentérica e com essa TC. Qual principal hipótese etiológica?
Corte coronal de uma tomografia do abdome com contraste evidenciando uma obstrução em alça fechada. Perceba como realçam pouco as alças intestinais no abdome inferior (isquêmicas). Na imagem da direita observamos a torção dos vasos mesentéricos (seta amarela), determinando a isquemia das alças intestinais.
Sinais radiológicos apontados abaixo são condizentes com
isquemia mesentérica
Nesta tomografia do abdome com contraste podemos observar alças com calibre aumentado e conteúdo líquido formando nível hidroaéreo
no seu interior (distensão intestinal - circundadas em verde), associado à hiporrealce parietal e focos de gás no interior da parede intestinal
(pneumatose intestinal - setas roxas) caracterizadas como os pontos “pretos” apontados em roxo.
Associam-se focos de gás no interior do sistema porta hepático (aeroportia - seta azul). O conjunto desses achados é sugestivo de isquemia mesentérica. Como achado adicional
notamos um aneurisma da aorta abdominal com trombo mural (circundado em laranja)
Obs.: Geralmente a aeroportia tende a ser mais periférica do que a aerobilia
Sinal observado na imagem
Ultrassonografia Doppler da artéria femoral apresentando pseudoaneurisma. Ao estudo Doppler vemos uma imagem ovalada anterior à artéria femoral direita que apresenta fluxo turbilhonado, formando sinal do “yin-yang”, característico de pseudoaneurisma
Quadro de OAA: USG doppler é importante para afastar dx diferenciais como por exemplo
Aneurisma de poplítea
Tratamento específico: primeiro resolve o trombo com trombólise intravascular e depois em segundo momento realiza a derivação femoro-poplítea, pois o aneurisma de poplítea pode desencadear novamente um quadro de trombose aguda
Endoleaks são nada mais nada menos que vazamentos decorrentes do tratamento endovascular dos aneurismas de aorta. Classificação dos Endoleaks
Tipo I: Vazamento no local de inserção do enxerto (proximal ou distal).
IA: Vazamento na região proximal.
IB: Vazamento na região distal.
Tipo II: Vazamento através de circulação colateral (ex:. Artérias lombares).
Tipo III: Vazamento devido a defeito mecânico na endoprótese (podo ser nos locais de conexões entre duas endopróteses ou devido a furos na endoprótese).
Tipo IV: Vazamento através do tecido que recobre o enxerto, devido a porosidade do revestimento.
Tipo V: Imagem evidenciando aumento do saco aneurismático sem ser causada por nenhum dos tipos anteriores.
Quais endoleaks precisam de reintervenção?
Os endoleaks que necessitam de reintervenção são aqueles que promovem o aumento contínuo do saco aneurismático. Sendo assim os endolaks que possuem menores taxas de pararem espontânemente são os endoleaks tipo I e III. Já os endoleaks II e IV apresentam maiores taxas de resolução espontânea.
