Hérnias Flashcards
Complicação mais temida da hernioplastia incisional
SCA - Síndrome compartimental abdominal, decorrente de fechamento com tensão ou falta de espaço intra-cavitário para redução do saco herniário
Síndrome compartimental abdominal: definição
Pressão intra-abdominal >= 21mmHg (ou seja, grau III ou IV) gerando disfunção orgânica (IRA, hipotensão, insuficiência respiratória)
Hipertensão intra-abdominal (HIA) é caracterizada por uma pressão intra-abdominal >= 12 mmHg
Síndrome compartimental abdominal: a pressão intra-abdominal pode ser medida indiretamente por meio da…
Pressão intravesical
A conduta num caso de síndrome compartimental abdominal é reduzir o conteúdo intraluminal (SNG, sonda retal), posição supina, reposição volêmica criteriosa, drenagem de coleções se necessário e sedoanalgesia adequada
Dê o nome das estruturas. Lembre-se que o lado com mais gordura é o lado mais medial (próximo da sínfise púbica)
1 - Hérnias inguinais indiretas
2 - Hérnias inguinais diretas (Diretas vão para Dentro dos vasos epigástricos. Dentro leia-se medial)
3 - Hérnias femorais
4 - Triângulo Doom: localização dos vasos ilíacos externos (artéria e veia ilíaca externa)
5 - Triângulo Pain: passagem dos nervos cutâneo lateral da coxa, ramo femoral do genitofermoral e nervo femoral
6 - Ligamento inguinal
Conteúdo do canal inguinal na mulher
Ligamento redondo do útero
Principal conteúdo do canal inguinal no homem
Funículo espermático
Estruturas presentes no cordão espermático
3 artérias: testicular, cremastérica e deferente
3 camadas fasciais: espermática externa, cremastérica, espermática interna
3 nervos: ramo genital do nervo genitofemoral, fibras simpáticas, nervo ilioinguinal
Paciente com hérnia incisional realizou a seguinte tomografia. Conduta?
Provável caso de hérnia com perda de domicílio, quando o conteúdo herniado representa > 25% da cavidade abdominal. Sua redução sem preparo não cabe de volta, com risco de gerar sd compartimental. Necessário preparo com cateter peritoneal para confecção de pneumoperitônio progressivo para posterior herniorrafia
Técnica de Bassini: abordagem anterior, com sutura do tendão conjunto (transverso e oblíquo interno) no ligamento inguinal. É uma técnica com ou sem tensão?
Com tensão, porém não faz uso de tela
Quando optar por operar na urgência uma hérnia encarcerada?
Em caso de sinais sistêmicos, flogismo local, leucocitose, alto risco de sofrimento de alça
Hérnias inguinais mais comuns
Indiretas, mais comuns na infância
Estruturas que delimitam o triangulo de Hasselbach
Ligamento inguinal, reto abdominal e vasos epigástricos inferiores
Hérnia inguinal em RN. Conduta?
Correção. Hérnia inguinal diagnosticada é hérnia operada. A hérnia inguinal nessa faixa etária decorre da falha no fechamento do conteúdo peritoneovaginal, necessitando de correção cirúrgica
Técnica de McVay: cirurgia aberta para reparo de hérnias ____________
Femorais. Sutura a aponeurose do transverso no ligamento de Cooper, obliterando o orifício miopectíneo de Fruchaud
Classificação de Nyhus para hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno preservado
I de Nyhus
Hérnia _____ de Nyhus é chamada de hérnia pantalona: tem tanto componente de hérnia direta quanto de hérnia indireta
3B de Nyhus
Nome da técnica: imbricamento de músculos que não usa tela
Shouldice. Imbricamento é colocar uma estrutura sobre a outra
Técnica em que uma tela inabsorvível é confeccionada para reforçar o canal inguinal, a qual é suturada com fio inabsorvível começando no tubérculo púbico
Técnica de Lichtenstein. Técnica aberta mais usada atualmente e livre de tensão
Reparo aberto, anterior, livre de tensão. Tela suturada ao longo do ligamento inguinal, no tendão conjunto e no púbis
Complicação mais temida da herniplastia incisional
Síndrome compartimental abdominal - SCA, com pressão intrabdominal > 20 mmHg (medida indiretamente pela pressão intravesical) gerando disfunções orgânicas
2 possibilidades de manejo para paciente com encarceramento súbito de hérnia
Não reduzir e operar na urgência
Reduzir, observar por 24-72h e operar eletivamente o mais breve possível
Quando fazer laparotomia numa hérnia inguinal encarcerada?
Apenas se a hérnia reduzir e perdermos a alça herniada dentro do abdome. Por isso na abordagem por inguinotomia é colocado o paciente em discreto proclive para evitar uma redução inadvertida
Hérnia ____________ é aquela que apresenta comprometimento da vascularização arterial ou venosa, podendo levar à isquemia e perfuração do conteúdo herniado. São agudas, com sinais flogísticos locais, leucocitose, aumento do lactato, taquicardia e febre. É uma emergência cirúrgica
Estrangulada
Paciente com encarceramento súbito de hérnia há 2 possibilidades. Quais?
Não reduzir e operar na urgência (feita por inguinotomia, inclusive com paciente em proclive para evitar redução da hérnia)
Reduzir e observar internado por 24-72h, operando eletivamente o mais breve possível. Se nesse período evoluir com sinais de complicação, operar via lapartômica. Se ocorrer tudo bem, cirurgia eletiva precoce (sem um tempo definido)
Estrutura 1
Anel femoral
Tendão ________: aponeurose do m. oblíquo interno e transverso
Conjunto
O ligamento ___________ é o limite inferior do orifício miopectíneo de Fruchaud
Pectíneo (de Cooper)
O anel inguinal externo é uma abertura da aponeurose de qual músculo
Oblíquo externo
A hérnia femoral é incomum, mas quando presente é mais comum nas
mulheres e obesas
A hérnia femoral é mais comum à direita. Por que?
À esquerda há o sigmoide, que pode fazer uma deflexão sobre a parede abdominal tamponando o canal femoral
Hérnia que se pronuncia por onde a seta aponta
Hérnia de Spiegel (hérnia de parede lateral), que se pronuncia entre a linha semilunar e a borda lateral do reto abdominal, sobre a linha arqueada de Douglas
Local de maior fragilidade do Triângulo de Hasselbach
Triângulo de Hessert (em verde)
Em qual hérnia inguinal o intestino herniado passa lateralmente aos vasos epigástricos inferiores para entrar no anel inguinal profundo
Hérnia inguinal INDIRETA
Técnica de ______: abordagem anterior, com sutura do tendão conjunto (transverso e oblíquo interno) no ligamento inguinal.
Bassini
Estruturas que compõem o Y invergido
Vasos epigástricos inferiores em vermelho
Ducto deferentes medialmente em branco
Vasos espermáticos lateralmente em azul
“Ele quer ser deferente e vai para medial”
O trato ____________ representa a visão interna do ligamento inguinal
ileopúbico
Nervos que podem ser lesados em inguinotomias
Ramo genital do nervo genitofemoral
N. ilioinguinal - o mais superficial e o mais lesado
N. iliohipogástrico
O nervo ____________ se localiza logo abaixo do nervo iliohipogástrico e segue seu trajeto. É responsável pela inervação sensitiva para a pele da região genital e inervação motora para a parede anterolateral do abdome
ilioinguinal
O ramo ____________ do nervo genitofermoral fornece inervação sensitiva à pele do escroto nos homens e lábios maiores nas mulheres
genital
As hérnias ______________ tem como principal causa o enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal
diretas, Nyhus 3a
Hérnia de Richter
Herniação ou pinçamento da borda antimesentérica da alça intestinal, sendo mais comum nas hérnias femorais (local geralmente não tão pequeno para a herniação de parte da alça intestinal, mas ao mesmo tempo, não tão grande para acomodar toda a alça). Esta situação causa uma intrigante síndrome com encarceramento/estrangulamento da
hérnia sem a ocorrência de obstrução intestinal.
Hérnia de Amyand
Hérnia INGUINAL que apresenta em seu conteúdo o apêndice vermiforme.
Originalmente esta hérnia representava casos de apendicite em um saco herniário, mas alguns autores consideram apenas a presença do apêndice
Hérnias lombares: principais locais de formação
Os principais locais de formação destas hérnias são o triângulo lombar superior, quando ela recebe o nome de hérnia de Grynfeltt (local mais comum de hérnias lombares), e o triângulo lombar inferior, quandorecebe o nome de hérnia de Petit.
Principal causa de recidiva de hérnia no doente submetido a uma hernioplastia pela técnica de Lichtenstein
Defeito técnico na fixação da tela no púbis, medialmente. É o ponto mais importante, o primeiro passo do reparo
Quais as três posições possíveis para telas abdominais?
Onlay, inlay e sublay
Onlay: Também chamada de pré-aponeurótica. É a posição preferida sempre que possível pois tecnicamente é mais fácil, demanda menor dissecção dos tecidos, não há contato da tela com as estruturas intra-abdominais e portanto usamos uma tela inabsorvível de marlex. As principais complicações são as infecções de ferida operatória e seroma -> por isso deixamos um dreno no subcutâneo. Em geral retiramos o dreno no final da 1ª semana quando atingem um débito < 50 ml/dia.
Inlay: Abordagem tecnicamente mais difícil, demanda uma dissecção cuidadosa dos tecidos. Em geral utilizamos essa técnica quando não temos tecidos suficientes para fechamento dos dois lados da aponeurose e precisamos colocar algo como se fosse uma “ponte” ligando os dois lados. Nessa técnica em geral a tela acaba ficando em contato com as vísceras abdominais e portanto precisamos na maioria das vezes utilizar uma tela biológica absorvível (ou então uma tela que chamamos de dual mesh - tem uma face que pode ter contato com as alças e uma face que é inabsorvível).
As principais complicações em geral se referem ao contato das telas com o conteúdo abdominal (mesmo as telas absorvíveis ou essas dual mesh podem ter esse problema). Além disso em geral estão associadas a uma taxa maior de recidiva se comparadas com a técnica onlay.
Sublay: Também conhecida como pré-peritoneal. É uma abordagem muito boa para a hérnia de Spiegel! Outra hérnia na qual a tela fica nessa posição é a correção das hérnias inguinais por VLP ou abordagens posteriores (Rives ou Stoppa). Como aqui a tela fica em contato apenas com o peritônio, pode ser usada uma tela inabsorvível.Último consenso diz que a posição sublay apresenta menores taxas de complicação da FO
A desvantagem dessa técnica é a dificuldade técnica e a necessidade de maior dissecção das estruturas para poder criar um espaço pré-peritoneal para colocar a tela. Consequentemente em geral cursam com maior incidência de seromas / complicações de ferida / hematomas e também há o risco de pequenas aberturas inadvertidas do peritônio e consequente contato da tela com as alças.
