Tumores do aparelho digestivo Flashcards
Tipo histológico mais comum do câncer de canal anal
CEC, assim como no esôfago
Nas demais porções do TGI (estômago, delgado, cólon e reto): adenocarcinoma
Câncer de __________ não tem terapia neoadjuvante
Cólon e pâncreas
Massa de origem subepitelial com mucosa normal e uma umbilicação normal =
GIST - Tumor estromal gastrintestinal: lesão que abaula a mucosa com umbilicação central. Evitar bx (evitar disseminação peritoneal)
Principal tumor mesenquimal do TGI: originado nas células de Cajal (coordenam a peristalse)
Procedimento cirúrgico com proposta curativa para neoplasia de pâncreas
GDP - Gastroduodenopancreatectomia (Whipple)
Características do CA gástrico passível de ressecção endoscópica/mucosectomia endoscópica
- Restrito à mucosa T1a (câncer gástrico precoce. Mas lembre-se, nem todo CA gástrico precoce é passível de ressecção endoscópica, precisa ter as outras características abaixo também)
- Tamanho < 2 cm
- Histologia bem diferenciada
- Não ulcerado
- Sem invasão linfovascular
- Sem sinais de acometimento linfonodal
Obs.: Subtipo difuso de Lauren (células em anel de sinete) não é bem diferenciado. ATENÇÃO!
Em resumo: T1a, N0, Borrmann I, subtipo intestinal de Lauren
Exames solicitados em uma suspeita de tumor de reto baixo
Colonoscopia, TC tórax e abdome, RNM pelve, dosagem de CEA (prognóstico e seguimento)
CA gástrico: nodulações ao toque retal
Prateleira de Blumberg
CA gástrico: nódulo da irmã maria-josé
Implante metastático umbilical (não é linfonodo)
Tumor de Krukenberg
Massa ovariana secundária a tumor de TGI (principalmente estômago)
Tumor de Frantz - Neoplasia da Filha
Tumor sólido pseudopapilar do pâncreas, maligno mas de comportamento indolente, acomete mulheres jovens 20-30 anos (por isso neoplasia da filha) e principalmente corpo e cauda do pâncreas. Geralmente componente sólido e cístico com finas calcificações (diferente das demais que são puramente císticas)
SEMPRE cirúrgico pelo potencial maligno. NÃO ROMPER durante cirurgia (evitar disseminação peritoneal)
42, submetido a apendicectomia. AP mostrou adenocarcinoma de apêndice com células em anel de sinete. Conduta
Hemicolectomia direita (trata como se fosse tumor de ceco: retira parte do íleo, cólon direito e parte do transverso, ou seja, tudo que é irrigado pela cólica direita). Adenocarcinoma de apêndice SEMPRE vai ampliar a margem, diferentemente do tumor carcinoide que tem critérios específicos
Para adenocarcinoma: QT adjuvante se T3 (serosa)/T4 (estruturas adjacentes) N+
Principal fator de risco para CEC de canal anal
Infecção pelo HPV 16 e 18
CA de canal anal: base do tratamento
A princípio, o tratamento é com QT e RT. Cx somente em caso de falha
Cx: amputação abdominoperineal do reto (freqüentemente chamada de amputação A-P ou Cirurgia de Miles) é uma operação que remove o reto e o canal anal
Definição de câncer gástrico precoce
Infiltra mucosa e submucosa (ou seja, T1), independente do acometimento de linfonodos
Mutação no gene CDH1 (gene da E-caderina) é responsável pelo câncer hereditário em qual órgão
Estômago, principalmente o subtipo difuso, de pior prognóstico, com células pouco diferenciadas em anel de sinete
O câncer gástrico difuso hereditário é uma forma herdada de carcinoma gástrico resultante da mutação do gene da E-caderina, com aproximadamente 80% de chance de desenvolvimento de CA gástrico ao longo da vida
O que diferencia o tratamento de um adenocarcinoma de estômago de um GIST de estômago?
Não precisa fazer linfadenectomia no GIST
Mutação clássica do GIST
C-KIT, que resulta na expressão exagerada de fator de crescimento celular CD-117, o qual é bloqueado pelo imatinibe (Gleevec)
Principais fatores de risco para CEC de esôfago
Tabagismo e etilismo
Homem, negro, > 50 anos
HPV, tilose palmoplantar, acalásia
Estenose cáustica
Dieta nitrogenada, bebidas quentes
Principais fatores de risco para adenocarcinoma de esôfago
DRGE e barret
Homem, branco, > 50 anos
Obesidade
Tabagismo (álcool não)
Acalásia
Neoplasia de apêndice mais comum
Tumor neuroendócrino (carcinoide)
Adenocarcinoma intestinal
Neoplasias mucinosas (adenocarcinoma ou adenoma mucinoso)
Tumor de reto médio/baixo (<5cm da borda anal) com N+, sobretudo em tumores grandes (>6-8cm), mas sem sinais de metástase a distância =
Neoadjuvância (QT + RT) seguida de retossigmoidectomia com excisão TOTAL do mesorreto com margens livres e ileostomia de proteção
QT e RT neoadjuvantes para tentar diminuir o tamanho do tumor de uma doença localmente avançada, para posteriormente partir para uma cirurgia com margem e preservação de esfíncter anal
Nos casos de resposta completa após neoadjuvância, é conduta aceitável o seguimento clínico com exames seriados (conduta watch and wait)
Clínica de um tumor de cólon direito
Palpação de massas, SOF, anemia ferropriva, perda ponderal, febre. Tumor tem mais espaço para crescer e expor vasos
Clínica de tumor de cólon esquerdo/sigmoide
Alteração do hábito intestinal. Fezes mais endurecidas não deixam o tumor crescer muito, o que facilita a obstrução
Linfoma gástrico (sítio extranodal mais comum) mais comum
Difuso de grandes células B (55%)
Tratamento é com QT (CHOP) +RT + gastrectomia
Linfoma gástrico com importante correlação com H. pylori
MALT - Tratamento inicial é tratar H. pylori, podendo até regredir o tumor
TRExames para estadiamento de adenocarcinoma de esôfago
TC tórax, abdome e pelve + PET (pode ser feito)
Exames para estadiamento de CEC de esôfago
TC pescoço, tórax, abdome e pelve + PET (sempre deve ser feito no escamoso, pela localização intratorácica) + laringoscopia/broncoscopia
Ou seja, o mesmo do adenocarcinoma + TC pescoço + laringoscopia/broncoscopia
Estrutura demarcada em vermelho
AMS - Artéria mesentérica superior
Estrutura de vermelho
Veia cava inferior com as duas veias renais
Obs.: Lembra que a AMS e aorta fazem uma espécie de pinça na veia renal esquerda
Estruturas vasculares de vermelho e azul
Vermelho: veia mesentérica superior e de azul a veia esplênica, ambas passando logo abaixo do pâncreas e dando origem à veia porta
Tipo histológico mais comum do terço superior e médio do esôfago
CEC
DRGE de longa data evoluindo com tumor de TEG (transição esôfago-gástrica) =
Adenocarcinoma
Laringoscopia/broncoscopia é usada do estadiamento de qual tipo de tumor
CEC esôfago: mesmos fatores de risco de CA de via aérea superior e pela proximidade com essas estruturas (lembra que CEC acomete terço superior e médio de esôfago)
Dx diferencial de nódulo hepático: realce periférico globuliforme na fase arterial e preenchimento central na fase portal/tardia, ou seja, preenchimento centrípeto
Hemangioma hepático (esponja de vasos). Na USG, nódulo hiperecogênico e bem delimitado (imagem abaixo)
Dx diferencial de nódulo hepático: impregnação precoce na fase arterial e clareamento rápido (wash out) na fase portal. A cicatriz central permanece hipoatenuante nas fases precoces e se impregna tardiamente na fase de equilíbrio, ficando hiperdensa
HNF - Hiperplasia nodular focal (lesão hipervascularizada com cicatriz central)
Dx diferencial de nódulo hepático: paciente cirrótico ou com vírus B com nódulo com intenso realce rápido e homogêneo na fase arterial que lava na fase portal (WASH OUT) e fica hipoatenuante em relação ao parênquima na fase tardia
Carcinoma hepatocelular
Lembre-se que na HNF também ocorre wash out, mas não há esse aspecto hipoatenuante em relação ao parênquima lá na HNF
Lesão hepática cuja contrastação sempre segue o pool sanguíneo (aorta - segue o padrão de contrastação da aorta). Pensar em
Hemangioma, uma lesão vascular formada por capilares, ou seja, é vascular mas tem um fluxo “lento”, levando a um realce centrípeto ao longo do exame. Não há um realce completo já na fase arterial
Indicações de QT adjuvante no CCR
Qualquer tumor estágio 3 (N+) ou 4 (metástase)
Tumores estágio 2 (T3-T4 N0M0) de alto risco (quase todos):
- Tumores operados de urgência
- T4
- Margem positiva
- Invasão vascular ou neural
- Linfadenectomia inadequada (< 12 linfonodos ressecados)
Se a lesão é palpável ao toque retal, trata-se de tumor de
reto médio ou baixo. É importante termos essa distinção pois diferente do tumor de cólon, o tumor de reto possui terapia neoadjuvante, por isso numa situação de AA obstrutivo com lesão tumoral no reto, vamos optar pela derivação intestinal
Diferente do tumor de cólon, o tumor de reto possui terapia neoadjuvante, por isso numa situação de AA obstrutivo com lesão tumoral no reto, vamos optar pela
Derivação intestinal. Tirar o paciente da urgência para poder estadiar e depois tratar o câncer de reto de maneira correta
Nos tumores de reto, qual a importância da neoadjuvância
Tentar diminuir o tamanho da ressecção, maior facilidade técnica e maior chance de preservar o esfíncter anal, além de diminuição de recidiva LOCAL do tumor e resposta patológica completa
Estadiamento do tumor de reto: quais exames pedir
TC de tórax e abdome (avaliar M) | colonoscopia (avaliar lesões sincrônicas) | RNM de pelve (avaliar T e N)
A PAF é uma condição autossômica dominante, com penetrância completa (100% dos indivíduos desenvolvem CCR ao longo da vida) causada pela mutação do gene ___, gene supressor tumoral, levando à proliferação de incontáveis pólipos (por conceito, > 100), em todo o cólon, com grande risco de degeneração maligna
APC (também associado ao CA gástrico do tipo intestinal)
Relacione a imagem abaixo com poliposes hereditárias
A síndrome de Gardner (polipose hereditária) é descrita como associada à PAF, e marcada pela ocorrência de tumores desmoides, cistos sebáceos, lipoma, fibroma, dente extranumerário, e osteomas (sobretudo de mandíbula)
Outra sd associada à PAF é a de Turcot (também uma polipose hereditária), marcada pela ocorrência de tumores cerebrais (gliomas e meduloblastomas)
PAF: cx mais recomendada
Proctocolectomia total com bolsa ileal em J + ileostomia de proteção
A síndrome de Lynch (CCR hereditário NÃO polipoide), marcada pela ocorrência de instabilidade de microssatelites, predispõe principalmente à formação de tumores em qual localidade?
Cólon direito, com uma evolução mais rápida da sequência adenoma-carcinoma, tendo pior prognóstico
Outra sd associada à PAF é a de _______, marcada pela ocorrência de tumores cerebrais (gliomas e meduloblastomas)
Turcot
O que são pólipos hamartomatosos
São pólipos que são constituídos por elementos de tecido normalmente encontrados nesse local, mas que estão crescendo em uma massa desorganizada
Critérios de Amsterdã (4) para síndrome de Lynch (Síndrome de Câncer colorretal herditário não polipótico - CCHNP)
1) Pelo menos TRÊS familiares com CCR ou cânceres relacionados à síndrome, sendo que pelo menos 1 delas é parente de primeiro grau das outras duas
2) Pelo menos um teve CCR < 50 anos
3) Pelo menos duas gerações sucessivas com CCR
4) PAF excluída
O que difere a síndrome de Lynch tipo I e tipo II
Tipo I: ocorrência isolada de CCR
Tipo II: pode se associar a outras neoplasias como endométrio, ovário, estômago, delgado, glioma, ureter e pelve renal
Lynch: tto adequado
Colectomia total com ileorretoanastomose
A síndrome de Lynch, também conhecida como câncer de cólon não poliposo hereditário,consiste em uma forma de CCR onde há rápida degeneração de um único pólipo adenomatoso, que rapidamente evolui para câncer. Além da doença no cólon, também temos grande risco do desenvolvimento de neoplasia em outros sítios como endométrio, ovário, rins, delgado e cérebro
Achado abaixo é típico de qual síndrome?
Síndrome de Peutz-jeghers, uma sd polipoide hereditária autossômica dominante, de pólipo hamartomatoso intestinal com baixo potencial de malignização e hiperpigmentação da mucosa labial
CHC: critérios para ressecção hepática
Lesão única
Child A e MELD-Na < 10
Sem sinais de hipertensão portal (gradiente portal < 10 mmHg)
Ressecção de até 2 segmentos hepáticos (acima disso há risco considerável de descompensação hepática no pós-op)
CHC: conduta em paciente sem critérios de ressecção mas que preenche critérios de milão
Tx hepático
Critérios de milão: 1 nódulo < 5cm ou até 3 nódulos < 3cm, desconsiderando lesões abaixo de 2cm
Por que uma cirurgia oncológica de CEC de esôfago requer a realização de piloroplastia (alargamento cirúrgico do piloro)?
É necessária para garantir drenagem gástrica adequada, já que a esofagectomia exige vagotomia bilateral
O ______________ possibilita avaliar o estadiamento local (T) dos tumores de esôfago
Ultrassom endoscópico ou ecoendoscopia
Principal complicação do hemangioma
Síndrome de Kasabach-Merrit (trombocitopenia com coagulopatia): hemangioma que é tão grande que consome fatores de coagulação, levando a um quadro de CIVD
Qual principal neoplasia hepática benigna está associada ao uso de ACO em longo prazo?
Adenoma hepático. Sua relação com o ACO é comprovada e o seu tratamento envolve a suspensão do contraceptivo
Algumas questões tentam forçar essa relação para a HNF
Conduta adenoma hepático: até 5cm, mulher e assintomática
Observação com suspensão do ACO e repetir imagem em 6m
Conduta adenoma hepático: > 2-5cm mulher com desejo de gestação (aumenta risco de ruptura)
Ressecção cirúrgica ou terapia ablativa
Conduta adenoma hepático: > 5cm / sintomático / crescimento / homem / mutação da B-catenina
Cirurgia
Mutação na B-catenina são os adenomas com maior risco de malignização e também os que mais sangram
Halo hipercaptante na fase tardia da TC =
Adenoma
Não confundir com o CHC, que apresenta uma lesão hipoatenuante na fase tardia e pode parecer que se trata de um halo hipercaptante, a chamada pseudocápsula.
Ressonância magnética demonstrando a “queda de sinal” na fase tardia, que nada mais é do que a perda “branco”, o que confirma a presença de gordura dentro da lesão e favorece o diagnóstico de ___________-
Adenoma
Por que HNF não aparece muito bem no USG?
Porque é parênquima hepático normal, é composto por hepatócitos + ductos coletores
Por que a bx é contraindicada no caso de suspeita de CHC?
Risco de sangramento e disseminação associados
Dx é feito pelos critérios de Barcelona
Metástase hepática do CCR: critérios para ressecção
O tumor primário deve ser passível de ressecção cirúrgica, ou seja, estar longe de estruturas nobres e não acometer estruturas vasculares
Deve haver doença extra-hepática controlada, ou seja, sem metástase em outros sítios além do fígado
Deve restar fígado saudável remanescente: pelo menos 40% em hepatopatas e 20% em
pacientes sem hepatopatia
Avaliação dos critérios de Fong, havendo pouco benefício de ressecção quando há ≥ 3 critérios
Mucosectomia endoscópica no tto de CA de esôfago
Tumores T1aN0: sem invasão da muscular, única, < 2cm, bem diferenciado, não ulcerado
Classificação endoscópica de Borrmann para CA gástrico
Borrmann I Polipoide (em geral os tumores do subtipo intestinal, de melhor prognóstico)
Borrmann II Ulcera de bordos elevados, bem delimitada
Borrmann III Ulcerado e infiltrado
Borrmann IV Infiltrativo difuso (linite plástica). Geralmente é a apresentação do subtipo difuso, da mulher jovem
Borrmann V Não classificável
Classificação histológica CA gástrico: qual a característica histológica marcante do subtipo difuso
Células em anel de sinete
No estadiamento de reto baixo, substituímos a TC de pelve por
RNM de pelve, pois nas lesões de reto extraperitoneal é importante avaliar o acometimento do mesorreto e possível invasão da fáscia mesorretal, melhor estabelecidos através da RNM
Princípios do tratamento no CA de cólon
Ressecar sempre que possível + margem de 5cm
Colectomia + linfadenectomia
QT adjuvante para casos avançados como T3/T4, ou então com N+. No geral não se faz radioterapia.
Esses princípios se aplicam ao tumor de reto alto (também intraperitoneal)
Conduta em tumores de reto médio/baixo T1 - T2, tamanho < 4cm
Tentar exérese local. E se não tiver essas condições, podemos tentar chegar até elas com QT+RT neoadjuvante, vislumbrando uma cirurgia menos mórbida possível
Se o tumor sumir após QT+RT neoadjuvante, podemos até tomar uma conduta não cirúrgica e observar (diferente do CA de esôfago, que mesmo se sumir vai pra mesa operar)
Conduta em um tumor de cólon esquerdo, sem acometimento de outros órgãos
Hemicolectomia esquerda
CA gástrico: o tipo histológico de Lauren divide-se em
Intestinal, mais comum, predominante em homens e menos grave, mais diferenciado
Difuso, menos comum, predominante em mulheres e mais grave, mais indiferenciado
Imagem abaixo sugere qual dx?
Hematoma de reto abdominal. Conduta em paciente estável e hematoma não expansivo é corrigir INR alargado (se for o caso) + conduta expectante
Sinal de Foterghil: dor com a contração abdominal com a massa ficando mais delimitada e fácil de ser palpada
Tumor sólido mais comum da parede abdominal
Tumor desmoide e está relacionado à manipulação cirúrgica prévia e PAF
Diferenças tomográficas de um fígado normal e um fígado com cirrose
Normal: contornos regulares e lobo caudado pequeno
Cirrose: contornos irregulares e lobo caudado maior em relação ao restante do fígado
Lesão hepática tipicamente hiperecogênica no USG
Hemangioma
TC: lesão hepática hipervascular, homogênea ou heterogênea (sangramento, calcificações, gordura), sem cicatriz central e sem wahs out
Adenoma hepático: proliferação predominantemente de hepatócitos (com pouca via biliar)
Dois tipos de nódulos hepáticos que podem apresentar gordura intralesional
Adenoma e CHC
Aspecto tomográfico de metástases hepáticas
Múltiplas, assimétricas e hipovascularizadas/hipodensas
Aspecto tomográfico de lesões hepáticas císticas
Lesão com conteúdo que se assemelha a densidade ou sinal de líquido, sem realce pelo meio de contraste
Paciente com cisto hepático complexo e vindo do interior do RS. Dx
Hidatidose - alta suspeita nos casos de ambientes com criação de ovelhas
Obs.: Complicações desses cistos hidáticos
- Podem se romper e gerar reação anafilática grave
- Romper para as vias biliares, cavidade peritoneal, corrente sanguínea
- Infecção
TC: lesão hepática com conteúdo líquido, de contornos mal definidos e com halo periférico de realce. Podem haver outras pequenas lesões “satélites”
Abscesso hepático
Tumor de esôfago T2 acometeu qual estrutura
Muscular própria (atenção! não é muscular da mucosa, porque aí seria T1a)
Neoplasia de JEG: 32cm da arcada dentária corresponde a quantos cm da cardia?
5cm acima da cardia
Tumor de esôfago T1b, T2, N0: tratamento
Esofagectomia + linfadenectomia >= 15N
Tumor de esôfago T3, T4a e/ou N+: tratamento
Neoadjuvância QT + RT e em seguida
Esofagectomia com linfadenectomia >= 15N
Classificação de Siwert para tumores de JEG: 5-1-2-5
Imagem: 0 é a cardia
CA gástrico T2
Acomete muscular própria
Lesão descrita como cisto com septos no segmento IV do fígado
Cistoadenoma hepático (lesão pré-maligna e por isso o tratamento é sempre cirúrgico)
Cisto dentro de um cisto maior =
Cisto hidático por equinococose
Tratamento feito com albendazol (estabiliza e diminui chance de rotura) + ressecção cirúrgica
Uso do primovist (contraste hepatoespecífico) na diferenciação de HNF e adenoma hepático
Esse contraste é captado tanto por hepatócitos quanto pelas vias que excretam a bile, e o contraste tende a impregnar nessas vias excretoras nas fases mais tardias
HNF: como possui a via de drenagem da bile, aparecem lesões ainda hiperintensas nas fases tardias
Adenoma: como não possui a via de drenagem da bile, aparecem lesões hipointensas nas fases tardias
Homem jovem sem cirrose com essa lesão
Hepatocarcinoma fibrolamelar
Aspecto de imagem típico do cistoadenoma seroso de pâncreas (neoplasia da senhora), lesão cística mais comum do pâncreas (em geral na cabeça do pâncreas), com baixo potencial de malignização
Imagem com septos / favo de mel (multicística) / cicatriz central que pode ser calcificada
Lesão cística multilocular no corpo/cauda do pâncreas, em uma MULHER de 30-40 anos, com aumento de CEA. Dx?
Cistoadenoma mucinoso de pâncreas
Neoplasia da MULHER - células de estroma ovariano produtoras de mucina
SEMPRE cirúrgico pois é uma lesão pré-maligna
- Se estiver na cabeça: Whipple
- Se estiver no corpo/cauda: pancreatectomia distal com ou sem esplenectomia
Lesão pancreática com dilatação de ducto pancreático. Suspeitar de
IPMN - Neoplasia intraductal papilar mucinosa
IPMN - Tratamento
De modo geral: operar se acometer ducto principal e se > 3cm
Todos tumores neuroendócrinos produzem qual susbstância?
Cromogranina A, que pode estar falsamente elevada em usuários de IBP
Tumor neuroendócrino associado a sd de Zollinger-Ellison
Gastrinoma
Cólera pancreática =
vipoma, um tumor de células das ilhotas pancreáticas não-beta secretoras de pepítdeo intestinal ativo (VIP), resultando em síndrome de diarreia aquosa, hiopopotassemia e acloridria
Pólipo de vesícula biliar sintomático (geralmente quando estão mais próximos do infundíbulo e gerando sintomas dispépticos e de cólica biliar) =
Colecistectomia: operar pólipo sempre que for sintomático ou >= 10mm ou > 5mm se tiver fator de risco - vide fluxograma
Neoplasia de vesícula T1b (acomete muscular): tto
Colecistectomia + hepatectomia em cunha (segmentos IV e V) com margens de 2cm + linfadenectomia + QT adjuvante
Obs.: Leito da vesícula está mais associada ao segmento V
Tumor de Klatskin: classificação de Bismuth-Corlete
Tipo II - acomete a confluência dos hepáticos
Obs.: Tumor tipo IV com invasão das vias biliares bilateralmente é irressecável (já que seria necessária uma hepatectomia bilateral). Se for IIIa ou IIIb lembrar de associar com hepatectomia do lado acometido
A veia mesentéria inferior geralmente drena para a veia
esplênica
Células em anel de sinete =
CA gástrico difuso
Realce arterial + washout em fígado bom =
adenoma. Lavou = corar rápido e lava rápido
A neoplasia cística mucinosa do pâncreas é conhecida como a lesão da mãe por acometer mulheres de meia idade. Como é o aspecto da imagem?
Na imagem aparece como uma lesão cística única (e não multicística como o cisto seroso), sendo mais comum no corpo e cauda pancreáticos. Veja abaixo:
