Afecções benignas de vias biliares Flashcards
A fisiologia da formação do cálculo é explicada pelo desbalanço do triângulo de Admirand-Small, composto por
Lecitina, colesterol e sais biliares
Por que a cirurgia bariátrica pode complicar com colelitíase?
Na cirurgia bariátrica além de mudar a constituição do triângulo de Admirand-Small pelos mecanismos absortivos, o fato de o bypass desviar o trânsito faz com que ocorra mais estase no conteúdo na vesícula, facilitando a formação de cálculos!
Dx pela imagem abaixo (uma RNM: lembrem-se que TC não é um bom exame para estudo das vias biliares)
Colédoco com dilatação e um cálculo em seu interior: coledocolitíase
Porém, se temos sinais de infecção associada, trata-se de uma COLANGITE
Colangite aguda: após estabilização clínica e início de antibioticoterapia, é necessário avaliar o grau da colangite para definir o melhor momento para desobstrução da via biliar. Como é feita essa definição?
Graus I, II e III
Colangite aguda: condutas a partir da gravidade do quadro
Pêntade de Reynolds
Conjunto de sinais e sintomas que caracteriza uma colangite grave
O que é considerada colangite grave pelos critérios de Tokyo 2018?
Tríade de Charcot
Colangite grave: conduta
Antibioticoterapia associada a drenagem percutânea ou endoscópica em caráter de urgência
Critérios de Tokyo para colangite
Sinais de inflamação sistêmica: febre, calafrios, leucocitose, leucopenia ou PCR elevado
Colestase: icterícia clínica (ou aumento da BT > 2) ou alteração das enzimas canaliculares/hepáticas
Evidência radiológica de obstrução de vias biliares: dilatação das vias biliares ou evidência da obstrução por outro exame de imagem
Nos pacientes com pancreatite biliar ou colangite por cálculos biliares, o ideal é realizar a ______________ ainda durante a mesma internação
Colecistectomia
Colangite: a CPRE deve ser realizada, mas o momento de realizar depende das condições clínicas do paciente. Quando realizar imediatamente e quando aguardar
Nos pacientes com falência orgânica (instabilidade hemodinâmica, falência respiratória, insuficiência renal, RNC) a drenagem deve ser imediata
Já nos casos em que não há falência orgânica, podemos realizar a CPRE após 24-48h se não houver melhora
Colangite: qual opção para os locais que não possuem CPRE disponível?
Colecistectomia com exploração intraoperatória das vias biliares
O que é possível ver nessas imagens de colangioRNM?
Dilatação da vesícula biliar e das vias biliares intra-hepáticas
O que é possível ver nessas imagens de colangioRNM?
Ponto de stop do ducto colédoco
Colangiografia intraoperatória: por onde é injetado o contraste?
Via cateterização de ducto cístico
A imagem abaixo está normal, sem obstrução, visto que o duodeno foi corado com contraste.
Triângulo de Callot é delimitado por
Delimitado pela borda hepática, ducto cístico e ducto hepático comum
O que a seta aponta?
Vesícula em porcelana, calcificada. Alta associação com adenocarcinoma de vesícula
Quando indicar colecistectomia para colelitíase assintomática
- Vesícula calcificada (em porcelana)
- Cálculo > 2,5cm (Sabiston) a 3cm (UpToDate)
- Anemia hemolítica (pois é uma condição que predispõe à formação de cálculos de maneira recorrente)
Controversos
- Pólipo* (somente se são pólipos de alto risco para câncer)
- Gestantes: preferencialmente no 2º tri, mas pode ser em todos
- POP de cirurgia bariátrica (hoje em dia entende-se que não é preciso fazer a colecistectomia pós bariátrica)
- Antes de transplante
Obs.: Paciente imunocomprometido + pedra na vesícula = cirurgia (alto risco de complicações caso evolua com colecistite, coledocolitíase)
Colangite: dx pelos critérios de Tokyo
A + B + C = diagnóstico fechado
A + B e A + C = diagnóstico suspeito
Essa imagem de colangioRNM é sugestiva de ____________
Coledocolitíase: colédoco dilatado com falha de enchimento
Verde: duodeno
Rosa: colédoco
Azul: ducto pancreático principal
Como é chamado o sinal abaixo?
Sinal da taça, sugestivo de coledocolitiase
Como é chamado o sinal abaixo?
Sinal do duplo cano: tumor periampular determinando dilatação tanto do colédoco quanto do ducto pancreático principal
Complicações da CPRE
Pancreatite aguda (manipulação traumática da região peripancreática e da papila maior do duodeno pode causar edema e obstruir fluxo de saída da secreção pancreática)
Perfuração duodenal
Sangramento da papilotomia
Colangite (infecção)
Uma das complicações mais comuns da colelitíase é a ____________
Coledocolitíase associada
Em caso de descoberta de coledocolitíase no intraoperatório, quais os critérios para se indicar uma derivação biliodigestiva?
Colédoco dilatado > 1,5-2cm, coledocolitíase múltipla > 6, cálculos primários do colédoco
A bile fica branca nas sequências ponderadas em _____, servindo como o próprio meio de contraste
T2
Paciente com quadro de pancreatite aguda biliar, a colecistectomia é indicada na mesma internação mas APÓS a melhora clínica e APÓS a ______
CPRE
Nome do exame abaixo
Colangiografia intraoperatória
Conduta diante de uma coledocolitíase não complicada
CPRE com papilotomia + colecistectomia ainda na mesma internação (eliminar a fonte dos cálculos)
Qual forma de colecistite aguda tem pior prognóstico?
Alitiásica
Principal complicação de manipulação cirúrgica das vias biliares
Estenose
Coledocolitíase: colecistectomia com colangiografia e manipulação de VB é equivalente a fazer ________________ com colecistectomia
CPRE pré-operatória
Obs.: Na USP-SP CPRE é considerada tratamento de coledocolitíase, portanto só está indicado se o dx de coledocolitíase estiver confirmado
Evidência ultrassonográfica de coledocolitíase
Dilatação de vias biliares + fator obstrutivo
Por que a colangioRNM é usada nos casos de maior dúvida diagnóstica de coledocolitíase?
Porque apesar de ser um exame excelente para confirmação diagnóstica, não é terapêutico. Então é usada para confirmar dx quando há dúvida. Se há obstrução evidente já parte para CPRE
Após falha da __________, a conduta é exploração cirúrgica da via biliar
CPRE
No HCFMUSP a ______ é um procedimento TERAPÊUTICO sempre. Ou seja, lá só a solicitam quando já tem o diagnóstico certo de coledocolitíase
CPRE
No HCFMUSP a CPRE é um procedimento TERAPÊUTICO sempre. Ou seja, lá só a solicitam quando já tem o diagnóstico certo de coledocolitíase. Assim, é necessário pedir uma colangioRM antes. Mas se a colangioRM não apontar presença de cálculo mesmo com história típica?
USG endoscópico. Só vai pedir CPRE quando achar o cálculo no colédoco
Para pacientes submetidos a colecistectomia devido a colecistite aguda não complicada, manter ATBterapia por quanto tempo?
Primeiras 24h para Tokyo I
Para pacientes submetidos a colecistectomia devido a colecistite aguda Tokyo II (enfisematosa, perfuração/necrose), manter ATBterapia por quanto tempo?
Pelo menos 4-7 dias
Equação de Harris-Benedict é usada para calcular a necessidade calórica dos pacientes. Quais variáveis utilizadas?
Sexo, idade, peso, estatura e estresse energético
Qual exame apontado na imagem e o que está demarcado em vermelho?
Colangiografia intra-operatória.
Em vermelho está demonstrado o fio através do qual o cirurgião cateteriza o ducto cístico
Lesões polipoides de vesícula biliar: opera se for sintomática e se tiver risco de ser adenocarcinoma. Quais achados sugerem risco aumentado de ser adenocarcinoma?
Tamanho > 10mm
Idade > 60 anos
Colelitíase associada
Crescimento da lesão
Cólica biliar: clínica
Dor em HCD < 6h
Náuseas e vômitos
História de refeição gordurosa
SEM sinais sistêmicos
Coledocolitíase: preditores de alto risco/estratificação de risco
Lembrando que USG sempre vai ser nosso primeiro exame em casos de suspeita de coledocolitíase
Presença de cálculo no colédoco visto por USG
Colangite aguda
Bilirrubina total > 4 E colédoco dilatado > 8mm (sinais indiretos)
Pacientes com alta probabilidade de coledocolitíase devem ser submetidos a qual exame?
CPRE, vista como uma medida já terapêutica e não diagnóstica
Se fosse probabilidade intermediária = colangioRNM / ECOUS (pouco disponível) OU colecistectomia com colangiografia intraoperatória
Paciente com suspeita clínica de coledocolitíase e com baixa probabilidade. Conduta?
Colecistectomia com colangiografia intraop
Paciente com suspeita clínica de coledocolitíase e alta probabilidade. Conduta?
CPRE, menos na USP-SP, que sempre vai pedir colangioRNM mesmo em alta probabilidade. EXCETO se tiver colangite aguda associada. Aí já parte direto pra CPRE para desobstrução da via biliar (FOI UMA PEGADINHA DO APROVA MEDWAY)
Para pacientes ASA III, IV ou V internados com colecistite aguda calculosa, é sugerido tratamento não operatório inicial, feito com ATB para todos e drenagem da vesícula biliar para uns. Quem merece uma drenagem?
Pacientes com alto risco cirúrgico, como sépticos ou gravemente doentes
Após estratificação do paciente:
- Tokyo I e Tokyo II com bom status performance = colecistectomia de urgência
- Tokyo II com status performance ruim = suporte inicial + reavaliação em 24-48h (colecistectomia se melhorar ou se piorar)
- Tokyo III: colecistostomia percutânea se status performance ruim ou sinais de pior prognóstico. Se não tiver, colecistectomia de urgência
Colecistectomia: indicações
Sintomáticos: todos que tem condições de operar
Assintomáticos
- Vesícula calcificada (em porcelana)
- Cálculos > 2,5-3cm
- Presença de pólipos
- Anemia hemolítica (risco elevado de cálculos pigmentados)
- Antes de transplantes
- Antes de bariátrica (só se for BGYR: dificulta um acesso futuro às vias biliares)
Sempre que houver um prurido intratável com aumento das canaliculares devemos pensar em
colestase
Paciente submetido a CVLP e a colangio intraoperatória apontou colédoco de 28mm e com mais de 10 cálculos. Conduta?
Derivação biliodigestiva (para pacientes com colédoco dilatado > 15-20mm, coledocolitíase múltipla > 6, cálculos primários do colédoco
Quais parâmetros analisar para definir o risco de uma coledocolitíase estar asssociada a uma colelitíase?
Imagem
Aspecto da bile nas sequências ponderadas em T2
Bile fica branca
Obs.: ColangioRNM é uma sequência ponderada em T2
Colecistite aguda: o que é o sinal da vesícula hidrópica?
Vesícula persistentemente distendida, sem alterar sua morfologia mesmo com as manobras compressivas
O que é possível ver na imagem abaixo?
Dilatação das vias biliares intra-hepáticas (colestase)
Padrão da colangioRNM abaixo é sugestivo de
colangite esclerosante primária. Via biliar com áreas de estenose intercaladas por áreas de dilatação, padrão de colar de rosário
Obs.: lembrar da associação com RCUI
Via biliar com padrão de dilatação cístico e exuberante. Dx?
Doença de Caroli
Coledocolitíase: preditores de alto risco/estratificação de risco em pacientes com colelitíase
Baixo risco = colecistectomia
Intermediário = colangio intraoperatória, colangioRNM ou USG endoscópico pré-operatório
Alto risco = CPRE (método que confirma a coledocolitíase e ao mesmo tempo é terapêutico)
________________________: compressão da via biliar de maneira extrínseca por um cálculo impactado no infundíbulo. Normalmente, o paciente apresenta um quadro crônico de colecistite que evolui com icterícia
Síndrome de Mirizzi
