Cirurgia Pediátrica - CIPE Flashcards
Principal causa de pielonefrite aguda em crianças
Refluxo vesicoureteral
Testículo não desceu e já esperou 6 meses. Conduta
Examinar sob anestesia. Se continua não palpável = laparoscopia diagnóstica
Paciente masculino, cesárea, IG 38s, com orifício anal ausente. Aguardadas 24h e então submetido ao seguinte invertograma. Conduta?
Conduta é confecção de colostomia, pois a distância do coto intestinal à pele é > 1cm
Sinal de Windsock no estudo contrastado do trato digestivo superior
Achado patognomônico de uma membrana duodenal intraluminal que prolapsa distalmente, em direção ao intestino distal, como resultado da ação contínua da peristalse ao longo do tempo. O sinal consiste numa estrutura em forma de saco, preenchida por contraste, localizada no duodeno
AAR: após 24h e sem sinais de mecônio no períneo ou urina. Conduta
Invertograma: radiografia lateral na posição prona.
Se há gás no reto abaixo do cóccix e boas condições clínicas, pode se proceder com a correção primária com ou sem colostomia de proteção.
Se o gás no reto estiver acima do cóccix ou se há mecônio na urina, demais malformações, anomalia sacral, pode-se proceder com a colostomia de proteção e correção em segundo momento
Qual o achado sugestivo de enterocolite necrosante presente na imagem abaixo?
Pneumatose intestinal (ar/bolhas na parede intestinal)
Atresia esofágica: 50a 70% dos casos vão cursar com alguma anomalia associada, geralmente trissomia do ____
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Importância médica da criptorquidia
Probabilidade de neoplasia em torno de 40% nos testículos criptorquídicos
A classificação de atresia esofágica (Classificação de Gross) leva em consideração a presença ou ausência de __________
Fístula traqueoesofágica
Nos casos A e B não há bolha gástrica. A tipo C é a mais frequente, com presença de fístula distal. A tipo E é só a fístula traqueoesofágica, sem atresia
Em que condição ocorre inversão da lateralidade entre a veia e artéria mesentérica?
Volvo de intestino médio: na má rotação, artéria fica à direita da veia (o contrário do habitual)
Sinal de Dance
Fossa ilíaca direita vazia: intussuscepção intestinal
Definição de criptorquidia
Bolsa escrotal vazia. Nesse primeiro momento não me interessa se ele não desceu, não foi formado ou parou no meio da descida. Se ele não está na bolsa estamos diante de uma criptorquidia
Síndrome de Prune Belly: qual a tríade das anormalidades?
- Deficiência ou ausência da musculatura da parede abdominal
- Mal formações do trato urinário (displasia e hidronefrose são comuns)
- Criptorquidia bilateral
Obs.: acometimento dos músculos da parede abdominal acontece de dentro para fora: transverso > reto > oblíquo interno > oblíquo externo
Criança com baixo ganho ponderal e vômitos em jato (não precedidos por náuseas) =
EHP
Diferenças entre DH (Doença de Hirschsprung) curto e longo
Cite uma importante complicação da cirurgia de Kasai (portoenterostomia)
Hipertensão portal e varizes
Qual a relação entre enterocolite e Doença de Hirschsprung
A enterocolite/megacólon tóxico pode ocorrer no contexto da Doença de Hirschsprung devido à grande dilatação colônica secundária à obstrução, levando ao supercrescimento e translocação bacteriana. Clínica de diarreia, distensão abdominal e febre, podendo evoluir com pneumatose, perfuração e peritonite bacteriana
Conduta
- Estabilização clínica
- Descompressão (SNG + sonda retal)
- ATB amplo espectro
- Abordagem cirúrgica (colectomia + colostomia)
História clínica clássica da hidrocele comunicante
Acorda com testículo de volume normal, devido à patência do conduto peritoneo-vaginal
Lactente com anomalia anorretal complexa com orifício perineal único. Pensar em
cloaca. 90% dos casos têm associação com anomalias genitourinárias
Lactente com síndrome colestática e USG mostrando fígado com “cordão triangular” justa cranial à bifurcação da veia porta
AVB - Atresia de vias biliares
Icterícia após 2 semanas de vida, progressiva, síndrome colestática, aumento de BD, exame inicial é o USG mas exame diagnóstico é biópsia hepática
Apesar do quadro, normalmente RN com bom estado geral e ganho de peso adequado para a idade.
Na imagem abaixo observa-se que o estômago e parte do duodeno estão preenchidos e distendidos por contraste, com pouca contrastação do restante do intestino, o que nos deve fazer pensar em
Alguma afecção do duodeno
A obstrução duodenal congênita por atresia ou estenose manifesta-se no período neonatal com sinais de oclusão intestinal alta
Uma apresentação mais tardia pode ocorrer nos casos de membrana duodenal perfurada, levando a uma obstrução parcial
Diferença entre 4 (cisto de cordão espermático) e 5 (hérnia inguinal)
Hérnias normalmente são redutíveis
EHP: qual distúrbio ácido-básico?
Alcalose metabólica hipocalêmica
Perde H+ no vômito e perde K pelo rim
Epidemiologia da EHP - Estenose hipertrófica de piloro
Acontece por volta de 6 semanas de vida (entre 2 e 8 semanas)
USG na intussuscepção intestinal
Sinal do alvo e sinal do falso rim/pseudo rim
Doença de Hirschsprung: apresentação clássica
Atraso em > 48h para eliminação de mecônio e constipação neonatal. Fezes explosivas ao toque
Ou então criança mais velha que só evacua com supositório
Também chamada de aganglionose intestinal congênita - falha de migração de neurônios do plexo mioentérico do cólon. Ausência dos plexos de Meissner e Auerbach. Via de regra no reto distal, difícil ter essa falha pancolônica
Conduta nas primeiras 24h de uma anomalia anorretal
Suporte clínico, sonda nasogástrica para descompressão e investigação de demais malformações
Cirurgia de correção da atresia duodenal (falha de recanalização)
Duodeno-duodeno anastomose em diamante/diamond shape (secção transversal no segmento proximal e uma longitudinal do segmento distal)
Mas lembre-se de que antes de operar é importante a estabilização clínica do RN: SNG, coleta de exames, ecocardiograma (malformações cardíacas associadas)
RN com vômitos biliosos: possibilidades diagnósticas (6)
Pensar em acometimentos após a ampola de Vater
1) Atresia duodenal (85%)
2) Atresia jejunal
3) Atresia colônica
4) Megacólon congênito
5) Invaginações
6) Má rotação
VUP - Válvulas de uretra posterior são causadas por _____________
Por uma suboclusão fetal precoce da uretra proximal (localizam na transição entre a uretra prostática e membranosa), na altura do veromontanum e afetam diretamente a função vesical, a integridade dos sistemas excretores (hidronefrose e refluxo vesicoureteral) e o parênquima renal (displasia, hipoplasia cortical).
Além do maior risco de lesões renais secundárias a ITU, facilitadas pela estase vesical e pieloureteral
O que está representado no USG abaixo?
Cordão triangular, sugestivo de AVB (não há escoamento de bile para o intestino). Esse cordão representa a fibrose dos ductos biliares remanescentes
Megacólon congênito ou Doença de Hirschsprung: região mais acometida
Retossigmoide (75%): reto é ainda mais acometido que o sigmoide
AVB - Exame padrão ouro para diagnóstico
Biópsia hepática percutânea com padrão de fibrose, rolhas biliares, inflamação intensa
Colangiografia intraoperatória - ajuda a identificar corretamente os pontos de obstrução
Na maioria dos casos: atresia duodenal = vômitos biliosos ou não biliosos?
Biliosos: obstrução após a papila
O que é um cisto de cordão espermático?
Um tipo de hidrocele não comunicante atribuída à obliteração anômala do conduto peritônio-vaginal após a descida dos testículos.
Clínica: incômodo, abaulamento irredutível e não-doloroso
Figura 4
Historinha da prova de atresia duodenal
Sinal da dupla bolha nos exames de imagem e história de polidrâmnio
Acrônimo VACTER-L
Vértebras
malformações Anorretais
defeitos Cardíacos
fístula Traqueo-Esofágica
anomalias Renais
anomalias dos Limbs - membros
Intussuscepção intestinal: quando abordar cirurgicamente?
Peritonitea.dfadlskfjaçld fcontinuar
RN com vômitos não biliosos: possibilidades diagnósticas (3)
Pensar em acometimentos antes da ampola de Vater
1) Atresia gástrica
2) Estenose hipertrófica do piloro
3) Atresia duodenal (15%)
Criptorquidia: começar a tratar com 6 meses para no aniversário de ____ da criança o testículo já estar na bolsa
1 ano
Invaginação intestinal: faixa etária clássica
< 2 anos
Criança de 2 meses, vacinação em dia, irritada, chorosa, vômitos e ausência de evacuação há 1 dia. Fezes abaixo
Quadro clássico de invaginação intestinal (geralmente em topografia íleo-ceco-cólica). Imagem de fezes em geleia de framboesa. Vacinação em dia faz um link importante com vacina contra o rotavírus
Criança com criptorquidia. Fez exame físico e não palpou nada. Conduta?
Laparoscopia. Exame de imagem não ajuda aqui
Conduta diante de uma AAR (anomalia anorretal) em um RN
Aguardar ao menos 24h para tomar uma decisão sobre a conduta cirúrgica. Por que? A pressão intraluminal empurra o mecônio adiante no trato gastrintestinal, podendo levar à eliminação através de alguma fístula que auxiliaria no dx mais preciso da malformação
Condutas serão norteadas pelo que surgir
- Fístula retovesical, retovaginal ou cloaca = colostomia
- Fístula cutânea = cirurgia perineal
- Sem fístula = invertograma (< 1cm = cirurgia perineal com reconstrução do trânsito e > 1cm = colostomia)
O divertículo de Meckel é composto por todas as camadas da parede intestinal, por isso é tido como um divertículo verdadeiro. Uma característica importante é que o divertículo de Meckel pode apresentar uma mucosa ectópica em seu interior. O tipo mais comum é a
mucosa gástrica, seguida pele mucosa pancreática
AVB - Cirurgia de Kasai
Portoenterostomia. É a conexão de uma alça de intestino delgado diretamente ao fígado, proporcionando a circulação da bile mediante uma derivação biliar direto para alça intestinal. Como a tipo III é a mais comum, a anastomose intestinal com o hilo hepático é tecnicamente mais difícil
Deve ser realizado o quanto antes possível, de preferência até 6-8 semanas, antes que ocorra a formação de um tecido cicatricial no fígado. Se fígado estiver cirrótico a conduta será transplante hepático
Atresia intestinal mais comum
Atresia jejunoileal, seguida da atresia duodenal
Quadro clínico/radiológico para pensar em atresia esofágica com fístula
Presença de ar no estômago e nas alças no rx
Distensão abdominal
Piora gradual das condições respiratórias
AAR: após 24h e com fístula perineal. Conduta
Anoplastia, sem colostomia de proteção. Há também a possibilidade de dilatação da fístula e correção em um segundo momento
O ________________ é a anomalia congênita mais comumente encontrada no intestino delgado, e em todo o TGI, ocorrendo em cerca de 2% da população.
divertículo de Meckel
Rule of 2
- 2% da população
- 2 mucosas ectópicas (gástrica e pancreática)
- 2 pés da válvula ileo-cecal
- 2 polegadas de comprimento
intussuscepção intestinal: quando indicar cx
Perfuração/peritonite e redução hidrostática com enema não bem sucedida
O divertículo de Meckel está localizado na borda antimesentérica do íleo distal, há cerca de 45 a 60 cm (2 pés) proximal da válvula ileocecal e resulta da obliteração/fechamento incompleto do
saco vitelínico. Persiste como uma protuberância nessa borda antimesentérica do íleo distal
O divertículo representa um remanescente persistente do ducto onfalomesentérico, que conecta o intestino médio ao saco vitelínico no feto, formando um divertículo verdadeiro na parede do intestino
Criptorquidia: a descida testicular ocorre em grande parte dos casos até que idade?
A descida ocorre até os 6 meses n a maioria dos casos, sendo muito raro a descida após esse tempo
Lactente com história clássica de Doença de Hirschsprung (atraso na eliminação de mecônio, constipação desde o período neonatal, toque retal com saída explosiva de fezes) chega ao PS com quadro sugestivo de enterocolite. Conduta?
Lavagem intestinal
Invaginação intestinal: exame confirmatório
USG abdominal com “imagem em alvo”, que caracteriza uma alça intestinal dentro da outra
Megacólon congênito ou Doença de Hirschsprung: fisiopatologia
Ausência de células nervosas nos plexos da submucosa e muscular da parede intestinal, ocasionando distúrbios de motilidade do intestino
Hérnia inguinal na infância tem elevado risco de __________
Encarceramento, mas normalmente é possível reduzir com facilidade
Regrinha obstrução intestinal: “Vômitos são mais precoces quanto mais xxx é a obstrução. Distensão abdominal é maior quanto mais baixa é a obstrução”
Alta
O que é a malformação adenomatoide cística (MAC) e qual o principal dx diferencial
A MAC é uma malformação pulmonar rara caracterizada por crescimento excessivo dos bronquíolos terminais, resultando na formação de cistos de variados tamanhos, além de uma deficiência de alvéolos, resultando em rx com imagens radioluscentes em aspecto de bolhas.
Principal dx diferencial é a hérnia diafragmática. Porém, na MAC a bolha gástrica estará tópica no raio-x
Qual o marco da estenose duodenal
Estreitamento da luz duodenal sem a completa obstrução
Criptorquidia em meninos com mais de 6 meses de idade a conduta é
VLP. É uma modalidade diagnóstica e que em 50% dos casos indicará monorquismo, sendo nos demais casos terapêutico.
intussuscepção intestinal: fisiopatologia
Maioria dos casos é idiopática. Segmento que sofreu invaginação provoca obstrução intestinal, impede o fluxo sanguíneo, causando isquemia, gangrena e perfuração. Pensar em outras causas como linfoma, pólipos, divertículo de Meckel (pensar que tem algo levando/direcionando a alça) ou púrpura de Henoch-Schoenlein em casos de apresentação atípica, fora da faixa etária esperada
Principal é a intussuscepção ileo-cólica
Estenose hipertrófica do piloro: se não for possível palpar a oliva pilórica (piloro hipertrofiado), qual exame diagnóstico com maior sensibilidade?
USG: espessamento da musculatura pilórica e alongamento do canal pilórico
Imagem compatível com
Atresia esofágica
intussuscepção intestinal: achados radiológicos
Tríade clássica da intussuscepção intestinal
Dor abdominal - TEM QUE TER DOR
Massa palpável
Fezes avermelhadas em geleia de framboesa
O divertículo de Meckel é ____________________, por isso é tido como um divertículo verdadeiro, diferente do divertículo de ZENKER e dos divertículos colônicos
composto por todas as camadas da parede intestinal
Divertículo de Meckel: no contexto de hemorragia, qual o exame que mais acrescenta ao dx?
Cintilografia, que pode ser feita com Tc ou com hemácias marcadas
Capitação pelas mucosas ectópicas do divertículo (gástrica e pancreática)
A presença de pneumatose intestinal (gás na parede intestinal - iminência de ruptura) deve nos remeter ao dx de
enterocolite necrotizante
Etiologia isquêmica por malformação vascular em prematuros –> necrose de mucosa –> translocação
Conduta
- Estabilização clínica
- Cx se sinais de perfuração
Possibilidades etiológicas de obstrução intestinal congênita
Atresia duodenal - sinal clássico da dupla bolha, sem gás após o duodeno, pois trata-se de uma obstrução completa
Estenose e banda duodenal - obstrução parcial do duodeno (conseguiremos ver gás após o duodeno, nos segmentos distais)
Sinal e dx
Sinal da tripla bolha: obstrução de jejuno alto (atresia jejunal é a causa mais frequente)
O microcólon (bem fino) mostrado na foto abaixo é característico de qual patologia?
Íleo meconial - obstrução ileal (distal) por mecônio espesso
Praticamente todos pacientes com íleo meconial apresentam fibrose cística
Risco de perfuração, volvo, peritonite
Dois achados de imagem que sugerem apendicite aguda
Apendicolito
Borramento do músculo ileopsoas do lado direito
Estenose hipertrófica de piloro: achados no USG e no rx contrastado
USG abdome: piloro espessado e alongado (sinal do duplo trilho)
Rx contrastado: passagem estreitada, sinal do guarda chuva, da chama de vela
EHP - Tratamento
Ressuscitação volêmica: hidratação, reposição de eletrólitos
Piloromiotomia a Fredet-Hamstedt-Webber (seccionar a muscular do piloro, idealmente sem atingir a mucosa para poder realimentar o RN o mais precoce possível)
AVB: tipo mais comum
Tipo 3: obstrução do ducto colédoco, hepático, cístico, sem ductos pérvios para anastomose
Malformação adenomatoide cística - Definição
Cistos pulmonares de diversos tamanhos, de origem BRONQUIOLAR
Sequestro pulmonar - Definição
Área de tecido pulmonar não funcionante, não conectado a árvore brônquica, mas tem um pedículo arterial anômalo (muito risco de sangramento durante o tratamento, que pode ser uma lobectomia/segmentectomia ou só uma ressecção da área de sequestro)
Criança com vômitos biliosos de forma súbita, associada a um sinal de sangramento
Volvo de intestino médio (vício de rotação embriológica, com compressão da artéria mesentérica superior)
Paciente subitamente TOXEMIADO + sinais abdominais (abdome agudo vascular)
Defeito no fechamento da parede abdominal, na linha média, na altura do anel umbilical, por onde evisceram vísceras abdominais
Onfalocele
Por volta da 10ª semana embriológica ocorre rotação do intestino médio para fora da cavidade, para que ele cresça, se desenvolva e faça suas rotações pertinentes.
A onfalocele é uma falha nesse retorno das alças. Há um saco recobrindo pelo conteúdo intestinal protruso (fígado pode estar presente nesse conteúdo herniado) e o cordão umbilical está inserido no centro do defeito
Portanto, as alças tem aspecto normal, não estavam em contato com o líquido amniótico (LA pode ser tóxico, como ocorre na gastrosquise)
Onfalocele - principais malformações associadas
Cardíacas e SNC
Muito associada com outras trissomias como 13,15 e 18
Onfalocele - Manejo perinatal
1) Rastreio de outras malformações associadas
- Ecocardiograma
- USG de abdome pensando em malformações renais
- Glicemia (Sd. de Beckwith Weidemann)
2) Cobertura do saco: gazes umidificadas, cobertura impermeável para prevenir desidratação e hipotermia
Se romper o saco é um desafio, podendo ser necessário abreviar o tratamento cirúrgico
Onfalocele - quais parâmetros são definidores para correção cirúrgica do defeito?
Malformações associadas
Tamanho do defeito
obs.: Fechamento primário é possível nos defeitos médios e pequenos (mas se for < 1,5cm vamos aguardar), mas não é indicado para defeitos gigantes pelo risco de sd compartimental)
Herniação de vísceras abdominais à direita da cicatriz umbilical, diretamente para cavidade amniótica, por defeito da parede abdominal
Gastrosquise
Gastrosquise - Manejo inicial
- Acesso venoso
- SNG (descomprimir estômago na tentativa de murchar as alças e reduzir evisceração)
- UTI
- Envolver alças com gaze úmida E plástico impermeável
- Avaliação das alças intestinais (perfuração? atresia?)
Gastrosquise - Manejo quando há risco de sd compartimental com redução das alças para cavidade
Optar por fechamento por estágios (alças envolvidas por silo, redução gradual das alças para cavidade)
Quando conteúdo estiver reduzido, programar o fechamento definitivo (com ou sem tela)
Qual tipo de hipospádia apresenta tratamento cirúrgico mais desafiador?
Hipospádia proximal (20%): meato baixo, perto do escroto/períneo
Fluxograma de investigação de hidronefrose. Por que é importante solicitar a uretrocistografia miccional?
Para avaliar outras malformações como refluxo vesico-ureteral
DMSA: avalia função tubular relativa entre as unidades renais e cicatrizes
Ectopia testicular
Testículo fora da posição de descida
Na avaliação da criptorquidia, cerca de 80-90% dos testículos são palpáveis (não tá na bolsa mas consigo palpar em outro local). Quando eles se estão entre o anel inguinal interno e o externo, são ditos __________
canaliculares. Quanto mais próximo da bolsa escrotal, mais fácil de reposicionar
Criptorquidia: 70-77% completam a descida nos primeiros 3 meses. O que isso influencia em termos de conduta?
Vamos aguardar pelo menos 3 meses essa descida
Obs.: Descida é rara após 1 ano de idade
Criptorquidia com testículo palpável: aguardar descida até
1 ano de idade
Criptorquidia com testículo não palpável: aguardar descida até
3 meses de idade. Se mantém criptorquidia, laparoscopia entre 3-12 meses (variável na literatura)
A etiologia da hérnia inguinal pediátrica é a persistência do conduto peritônio-vaginal. Mas qual a fisiopatologia dessas hérnias nas meninas?
O ligamento redondo das meninas tem fixação externa, próxima aos grandes lábios, e nessa região também ocorre uma evaginação do peritônio. Se não houver regressão dessa evaginação do peritônio, também teremos hérnia inguinal por aí
Obs.: Ligamento redondo do útero é uma fibra muscular que se liga ao útero e passa ao longo do ligamento largo, atravessando o canal inguinal e chegando ao lábio maior
Hérnia inguinal pediátrica: classificação de Nyhus
Hérnia tipo I, sem dilatação importante do anel inguinal interno
Hérnia inguinal = correção cirúrgica, pois não há regressão espontânea como na hérnia umbilical. Mas então quando operar?
- Não complicada: o quanto antes eletivamente, assim que tiver condições clínicas. Queremos evitar complicações como encarceramento, estrangulamento
- Encarcerada (ainda sem sinais flogísticos de sofrimento vascular): redução manual e internação para cx eletiva em 24-48h (espera regredir o edema)
- Estrangulada: cirurgia de urgência
Hérnia inguinal = correção cirúrgica, pois não há regressão espontânea como na hérnia umbilical. Quais indicações de cx de urgência?
- Hérnia estrangulada
- Toxemia
- Obstrução intestinal
- Peritonite
Local mais acometido por metástases do nefroblastoma (Tumor de Wilms)
Pulmão, por isso importante solicitar TC de tórax antes de definir tratamento. Se tiver metástase, a QT neoadjuvante antes da nefrectomia radical é feita por mais tempo
Sinal observado na imagem abaixo
Sinal da garra: massa abdominal formando uma garra com o rim, bem delimitada, não calcificada, e não cruza a linha média
Típica de nefroblastoma ou tumor de Wilms. A ocorrência de trombose tumoral é característica desse tumor
