Afecções pancreáticas Flashcards
Critérios de Atlanta para diagnóstico de pancreatite aguda
Pelo menos 2 dos 3 a seguir
- Dor no andar superior do abdome
- Amilase ou lipase > 3x LSN
- Exame de imagem sugerindo inflamação pancreatite
Critérios de Atlanta para classificação de pancreatite
Classificação em leve, moderadamente grave ou grave
Falência orgânica: PaO2 < 60 | Cr > 2 após hidratação | PAS < 90 | Sangramento TGI > 500/24h
Quando está indicada tomografia precoce nos pacientes com pancreatite aguda
Quando não conseguimos fechar diagnóstico com os outros 2 critérios de Atlanta (sintomatologia e laboratório) e a suspeita da doença é alta ou quando está evoluindo desfavorável
Há 8 meses com pancreatite aguda biliar não necrótica. Dx?
Pseudocisto de pâncreas: paredes regulares, conteúdo homogêneo. Falou em coleção após 4 semanas de uma pancreatite aguda leve/edematosa = pseudocisto
Lesão cística após pancreatite (> 4 semanas): quais as duas principais possibilidades dx
Pseudocisto de pâncreas e necrose pancreática organizada
Pseudocisto justamente porque suas paredes são formadas por fibroses e restos celulares do processo infeccioso prévio e não por células epiteliais propriamente ditas
Primeiro método para diagnóstico etiológico de pancreatite aguda
USG abdominal, pois a principal causa é litíase biliar
Paciente com pancreatite aguda leve sabidamente de origem litiásica deve ser operado _____________ internação. Ele deve ser submetido a uma ____________
Na mesma internação
Colecistectomia, preferencialmente VLP, com exploração de via biliar
Não existe o diagnóstico de pseudocisto antes de _____ semanas do início do quadro
4 semanas
Coleção necrótica na pancreatite aguda: infecção = ______________
Drenagem (a retirada do material infectado é essencial para o tratamento)
A evidência de ar no interior da necrose pancreática observada em uma TC confirma o dx de ____________
Necrose pancreática infectada
A principal indicação de tratamento cirúrgico na pancreatite crônica é a ___________
Dor intratável
Tríade de Whipple (insulinoma)
Sintomas de hipoglicemia
Hipoglicemia < 50
Reversão dos sintomas após glicose EV
Escore de Ranson: pancreatite aguda grave requer a presença de quantos pontos?
3 ou mais
O que define uma pancreatite aguda grave pelos critérios de Atlanta 2012?
Falência orgânica persistente > 48h
2 principais etiologias da pancreatite aguda
Biliar e alcoólica
Hiperglicemia (> 200-220) e hipocalcemia (< 8 mg/dl) são dois critérios de gravidade de ____________
Ranson (1974)
Na hipertrigliceridemia como causa de pancreatite aguda, normalmente os valores estão > _____________
> 1000
Definição de síndrome compartimental abdominal
Hipertensão abdominal + disfunção orgânica
Quando devemos suspeitar que uma necrose pancreática/peripancreática está infectada?
Presença de gás na imagem
Piora clínica (instabilidade hemodinâmica, sepse, febre, leucocitose)
Pancreatite aguda: qual a complicação mostrada na imagem?
Coleção heterogênea e sem gás: coleção necrótica aguda se for < 4 semanas e WON se for > 4 semanas
Em pacientes estáveis com necrose infectada, tentamos adiar a ____________ continuando antibióticos por pelo menos 4 semanas
necrosectomia
É um desbridamento cirúrgico aberto da área de necrose pancreática, indicada para casos de necrose infectada
Esperamos essas 4 semanas porque nesse período a taxa de mortalidade é menor (~8%). Intervenções nos primeiros 14 dias têm taxa de mortalidade de 75%. Por isso as técnicas endoscópicas e laparoscópicas tem sido usados com maior frequência
Tripé do tratamento da pancreatite aguda
Jejum (enquanto paciente não consegue se alimentar)
HV (grande perda de líquido para terceiro espaço)
Analgesia
A equimose periumbilical é conhecida como ____________ e denota presença de ___________
Sinal de Cullen
Hemorragia retroperitoneal
O que é a cirurgia de Puestow?
É a pancreatojejunostomia laterolateral em que é realizado uma incisão do Wirsung em toda extensão pancreática + anastomose jejunal em Y de Roux descomprimindo uma pancreatite crônica com ducto dilatado. Ou seja, usada para descompressão do ducto principal e tratamento da dor na pancreatite crônica
Se tiver muita calcificação em cabeça de pancreas, a cirurgia é de Berger, que envolve ressecção desse segmento
Pancreatite aguda sem etiologia clara (USG sem evidência de cálculos, sem etilismo, TGL baixo, sem doença autoimune) realizamos uma ________________ para avaliar anormalidades ductais pancreáticas, pequenos tumores na ampola, microlitíase da via biliar
Ultrassonografia endoscópica
Microlitíase biliar
Cálculos não visualizados em TC ou USG, normalmente < 3-5mm, que podem ser causa de pancreatite recorrente
Ecoendoscopia é o exame de ecolha
Complicação de pancreatite aguda: quando a necrosectomia está indicada?
Em caso de infecção pancreática comprovada e após falha de medidas menos invasivas como drenagem percutânea ou endoscópica associada a antibioticoterapia
A imagem abaixo mostra uma coleção necrótica (imagem heterogênea e mal definida) por pancreatite aguda complicada. Quando estaria indicada a drenagem?
Drenagem de coleção necrótica só estaria indicada se comprovada infecção, sendo nesse caso o tratamento de escolha junto com antibioticoterapia
TC abdominal na pancreatite aguda: não deve ser empregada antes de três dias de sintomas, exceto ____________
Se houver dúvida diagnóstica
Pancreatite aguda: por que a TC não deve ser realizada antes das 72h dos sintomas?
Após esse intervalo de tempo, as complicações como a necrose pancreática, já estão estabelecidas e ficam mais evidentes na tomografia
Indicações (4) de tomografia na pancreatite aguda
- Dúvida diagnóstica
- Sinais clínicos de gravidade
- Piora clínica apesar de tratamento conservador
- Piora clínica após melhora inicial
Indicações (4) de tomografia na pancreatite aguda
- Dúvida diagnóstica
- Sinais clínicos de gravidade
- Piora clínica apesar de tratamento conservador
- Piora clínica após melhora inicial
- Pancreatite aguda grave (Ranson >=3 ou APACHE II >= 8)
Qual o tipo de lesão pancreática mais comum nos portadores de NEM1 (neoplasia endócrina múltipla)
Gastrinoma
Qual a forma menos invasiva e que trata definitivamente o quadro de pseudocisto (seja traumático seja após quadro de pancreatite)
Derivação pseudocisto-gástrica via endocópica com Pig Tail
Homem 55 anos, desconforto epigástrico e plenitude gástrica. Pancreatite aguda há 2 semanas. Conduta?
Coleção fluida homogênea com < 4 semanas do início do quadro: provavelmente uma coleção fluida aguda (CFA) e a conduta é expectante (limites mal definidos, elevada chance de evoluir com fístula se for abordar). No entanto, a imagem organizada é mais sugestiva de pseudocisto, mas pelo tempo de evolução < 4 semanas vamos pensar em CFA
A indicação de abordagem é apenas se o cisto estiver causando sintomas importantes como anorexia, vômitos, ou sinais de infecção, e a via preferencial de drenagem é endoscópica, pois há menor chance de fístulas
A _______________ é um procedimento associado a elevada morbimortalidade e está indicado apenas após medidas prévias como antibioticoterapia e drenagem local através de métodos menos invasivos como percutâneo ou endoscópico
Necrosectomia cirúrgica
Amilase e lipase não apresentam valor ________, apenas diagnóstico
Prognóstico
Como deve ser o manejo nas complicações agudas de pancreatite < 4 semanas (coleção necrótica aguda e coleção fluida aguda)?
A prioridade é estabilização clínica do doente com analgesia, antiemético, allimentação VO precoce. Aguardar que elas se resolvam sozinhas
Se piora clínica, tomografar para avaliar se não há infecção associada.
Definição de síndrome compartimental abdominal
HIA (Hipertensão intra-abdominal >= 21 mmHg) + disfunção orgânica nova
Principal achado de infecção de necrose pancreática na imagem da tomografia
Ar entremeando área de necrose
____________ não devem ser usados para controle da dor na pancreatite crônica pelo risco de dependência e ineficácia a longo prazo
Opioides
Paciente internado em UTI com pancreatite aguda grave que mesmo após 10 dias de tratamento mantém disfunção orgânica. Feita TC abaixo. Dx?
Coleção heterogênea e mal delimitada - coleção necrótica, o que corrobora o dx de pancreatite aguda grave necrotizante
A classificação tomográfica de Balthazar pode nos indicar a ___________ de uma pancreatite
gravidade
Pancreatite aguda recorrente deve ser pesquisado _____________ ________________
pâncreas divisum. Ducto do broto dorsal (que drena corpo e cauda) drena para a papila menor, enquanto o ducto do broto ventral (cabeça e uncinado) drena para a papila maior
Qual a anomalia congênita de pâncreas representada na imagem?
Pâncreas divisum
Ranson: critérios de pior prognóstico para pancreatite
Imagem
A imagem abaixo mostra aumento
difuso do pâncreas, com densificação dos planos adiposos peripancreáticos, apresentando perda daquele formato bem delimitado do pâncreas, ficando meio borrado nas suas margens (setas vermelhas).
No entanto, ele apresenta uma atenuação e realce homogêneo pelo meio de contraste, o que indica que
não há necrose (não há nenhuma área morta)
Trata-se de uma pancreatite aguda leve/edematosa/intersticial
Qual o significado clínico dessa grande perda de realce no pâncreas do dia 1 para o dia 3 de uma pancreatite?
Uma extensa área de necrose
Ou seja, a falta de realce do pâncreas em uma TC corretamente adquirida após 48h de evolução do quadro fala a favor de uma pancreatite necrotizante/pancreatite aguda GRAVE
Quais as duas possibilidades de coleções crônicas (> 4 semanas) após um quadro de pancreatite?
Pseudocisto e necrose encapsulada. A diferenciação entre elas é feita melhor pela RNM, pois a TC não consegue caracterizar bem focos de necrose no meio da coleção
Dx
Pancreatite crônica
A ______________, que consiste na comunicação da coleção pancreática com a parede posterior do estômago, é uma alternativa para drenagem de coleções necróticas no caso de AUSÊNCIA DE INFECÇÃO associada (não podemos comunicar uma coleção infectada com todo o estômago)
cistogastroanastomose
A imagem abaixo aponta para uma
coleção peripancreática aguda (< 4 semanas na pancreatite edematosa)
Observe que tem a coleção apontada pela seta mas ainda é possível delimitar o contorno pancreático
A imagem abaixo aponta para uma
coleção necrótica aguda (< 4 semanas na pancreatite necrotizante)
Bagunça total, não dá para delimitar coleção e contorno pancreático
Pseudocisto pancreático geralmente está em contato com qual estrutura pancreática?
Com ducto pancreático principal, por isso eleva amilase
NPE ou WON
Necrose pancreática encapsulada
