Cicatrização, curativos, enxertos e retalhos

Question 1

Curativo a vácuo (pressão negativa): objetivos?

Answer 1

Estimular a granulação e cicatrizaçao

Question 2

Curativo a vácuo: efeitos físicos

Answer 2

Aumento do fluxo sanguíneo (consequentemente aumento na formação do tecido de granulação)
Redução do edema e controle do exsudato
Redução das dimensões da ferida (força centrípeta e contração tecidual)
Depuração da carga bacteriana

Question 3

Curativo a vácuo: contraindicações

Answer 3

Necrose no leito da ferida
Malignidade
Osteomielite sem tratamento
Fístulas não entéricas ou não exploradas
Exposição de vasos, órgãos, nervos ou sítios de anastomose

Question 4

Definido como um segmento da derme e epiderme que é separado de sua vascularização e transplantado para outra região

Answer 4

Enxerto de pele

Question 5

Enxerto: a área receptora deve ter um suprimento sanguíneo adequado, com tecidos saudáveis (partes moles, periósteo, pericôndrio e peritentão) para que o tecido x se desenvovla

Answer 5

Tecido de granulação

Question 6

Classificação de enxertos conforme espessura: parcial e total

Answer 6

Parcial: epiderme e parte da derme (derme papilar)

Total: toda a derme e epiderme, com glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos

Question 7

Classificação dos enxertos conforme origem

Answer 7

Hetero ou xenoenxerto: escama de peixe

Obs.: Xenoenxerto e aloenxerto funcionam como curativos biológicos, evitando expoliação, perda proteica, perda de água. Depois será necessário uma outra abordagem para fechar a ferida

Question 8

O resultado estético e funcional dos enxertos de pele de espessura total são superiores. Então por que usamos muito os de pele parcial?

Answer 8

A área doadora do enxerto de pele parcial se regenera, enquanto a do de pele total não. Além disso, o enxerto parcial é mais fino, tem uma integração mais fácil à área receptora apesar do resultado estético ser inferior

Question 9

Enxerto: definição de contratura/retração primária e secundária

Answer 9

Contratura primária: ocorre logo após a retirada do enxerto e está relacionada com a quantidade de fibras colágenas levadas junto do enxerto. Ou seja, quanto mais derme nós tiramos do enxerto, maior será sua contratura primária. Ocorre mais no enxerto de pele total

Contratura secundária: acontece após colocarmos o enxerto no leito doador e é inversamente proporcional à quantidade de derme do enxerto, pois se ele já contraiu tudo que tinha pra contrair, na fase de cicatrização chamada de “contração”, os miofibroblastos vão agir mas o enxerto já está o mais compacto possível. Quanto mais fino o tecido, maior a retração secundária

Question 10

Quanto mais derme nós tiramos do enxerto, maior será sua contratura …

Answer 10

Primária

Ou seja, enxerto de pele total apresenta mais contratura primária

Question 11

Desvantagens do enxerto de pele parcial

Answer 11

• Maior contração secundária
• Pigmentação anormal
• Menor durabilidade se submetido a algum trauma

Question 12

3 fases de integração do enxerto

Answer 12

• Embebição plasmática (< 48h): pelo exsudato de plasma da área receptora. Há troca de eletrólitos entre vasos do enxerto e da pele receptora
• Inosculação / Revascularização (a partir de 48h): surgem anastomoses entre os vasos do leito receptor e do enxerto, processo conhecido como inosculação. Vasos do enxerto abocanham os vasos da área receptora. Após esse período ocorre a neovascularização
• Organização: desenvolvimento de fibrina que é susbtituída por fibroblasto em 7 dias

Question 13

Principais causas de perda do enxerto

Answer 13

• Hematoma: barreira entre o enxerto e o leito vascularizado
• Cisalhamento por mobilidade: rompe os neovasos
• Infecção
• Qualidade ruim do leito receptor

Question 14

Por que realizar essas aberturas no enxerto?

Answer 14

Drenagem de possíveis hematomas e para aumentar a área do enxerto

Question 15

Nome desse curativo

Answer 15

Curativo de Brown ou tie-over: em cima do enxerto, grosso (algodão, gaze não aderente), com pontos de um lado e do outro para pressionar o curativo contra o enxerto e aumentar a área de contato: para evitar mobilização/cisalhamento

Question 16

Por que há maior contração secundária no enxerto de pele parcial?

Answer 16

Devido menor quantidade de fibras colágenas: tem mais margem para ser compactado no momento da contração do leito receptor

Question 17

Áreas nobres funcionais devem receber enxerto xxx para melhor resultado estético e funcional

Answer 17

Enxerto de pele total

Question 18

O retalho é um tecido que é mantido de uma parte do corpo para outra com ______________ ________________ para manter o suprimento sanguíneo, sem depender do suprimento sanguíneo do leito receptor como ocorre no enxerto

Answer 18

Pedículo vascular

Question 19

O pedículo vascular do retalho pode ser mantido intacto ou então seccionado para uma posterior

Answer 19

Anastomose microcirúrgica

Question 20

Como é a classificação do retalho a seguir quanto ao suprimento sanguíneo

Answer 20

Retalho bilobado, muito frequente na correção de defeitos cutâneos nasais. Seu suprimento sanguíneo é randomizado/aleatório, pois não há vaso conhecido, nesses casos, o retalho é nutrido pelo plexo subdérmico longitudinal

Ainda sobre esse retalho bilobado: retalho de dupla transposição em que o primeiro lóbulo corrige o defeito primário e o segundo lóbulo corrige o defeito deixado pelo primeiro lóbulo

Question 21

Normalmente, tendemos a fechamento secundário de feridas traumáticas após 6h do trauma. No entanto, são abertas algumas exceções. Quais?

Answer 21

Feridas em áreas de face, com algum comprometimento estético, grandes lacerações ou com exposição de algum tecido nobre como osso ou cartilagem

Question 22

_________ dependem do contato com o leito vascularizado para receberem sua nutrição

Answer 22

Enxertos

Question 23

Ferimentos descolantes: qual o primeiro parâmetro a ser avaliado na tomada de conduta?

Answer 23

Avaliar se paciente está estável ou instável hemodinamicamente, a enxertia depende de uma boa vascularização

Question 24

Ferimentos descolantes: tratamento para quando o tecido descolado não é viável

Answer 24

Ressecção e emagrecimento da pele descolada, enxertia da pele emagrecida sobre o leito cruento, curativo de pressão negativa sobre o enxerto

Emagrecer = retirar todo tecido subcutâneo, deixando só derme e epiderme, facilitando o contato do enxerto com o leito vascularizado

Question 25

Objetivo do curativo com pressão negativa

Answer 25

Estimular cicatrização e granulação

Question 26

Grau da úlcera sacral que acomete parcialmente o subcutâneo

Answer 26

Grau III

Question 27

Por que enxerto não é indicado no tto de úlceras sacrais?

Answer 27

Uma área de apoio e alto risco de formação de nova úlcera

Question 28

Úlcera sacral grau IV

Answer 28

Ultrapassa a fáscia muscular. Pode apresentar quantidade variável de tecido desvitalizado

Geralmente grau III e IV = manejo cirúrgico (desbridamento e fechamento com enxerto ou retalho)

Question 29

No enxerto de pele parcial, retiramos

Answer 29

a epiderme e camada superficial da derme

Question 30

No enxerto de pele total, retiramos

Answer 30

epiderme e toda a derme

Melhor resultado estético

Question 31

Enxerto: o que é o processo de inosculação

Answer 31

Surgimento de anastomoses entre os vasos do leito receptor e do enxerto

Question 32

SEMxerto

Answer 32

Transferência de tecido SEM suprimento sanguíneo próprio

Question 33

Classificação dos retalhos quanto ao suprimento sanguíneo

Answer 33

Randomizado/aleatório 🡪retalhos que NÃO são irrigados por um vaso conhecido. Nesses casos, o retalho é nutrido pelo plexo subdérmico longitudinal, como ocorre nos retalhos bipediculados, de avanço (V-Y), de rotação ou transposição, por exemplo. De modo geral são retalhos menores pois não se sabe exatamente qual o vaso que está nutrindo aquela região

Axial/arterial/pediculado 🡪 vaso conhecido
Aqueles com pedículo vascular conhecido, como exemplo: fronte lateral (baseado na artéria temporal superficial), região deltopeitoral (ramos mamários internos), groin (artéria circunflexa ilíaca superficial) e a região dorsal do pé (artéria dorsal do pé)

Question 34

Retalho é ideal para áreas mal vascularizadas. Quais são elas?

Answer 34

○ Projeção de estruturas nobres
○ Proeminências ósseas
○ Áreas de apoio

Question 35

Qual tipo de retalho é capaz de alterar o sentido da cicatrização?

Answer 35

Zetaplastia

Question 36

O REtalho RETÉM o próprio

Answer 36

suprimento vascular, seja via macrocirculação (principal) seja via microcirculação (também presente no enxerto)

Macrocirculação: sistema segmentar / perfurante / cutâneo

Microcirculação: arteríola / vênulas / capilares / anastomoses A-V

Question 37

3 fases da cicatrização, mas lembrando que na vida real as três fases podem ocorrer simultaneamente e se sobrepor

Answer 37

Inflamatória: fase imediata após a lesão
- Maior permeabilidade vascular
- Migração de células por quimiotaxia
- Liberação de substâncias vasoconstritoras (tromboxana A2 e prostaglandinas)
- Hemostasia e inflamação
- PMN - neutrófilos são os primeiros a chegar (pico de concentração 24h após a lesão), sendo substituídos pelos macrófagos (não é a primeira a chegar, mas os macrófagos são as células essenciais ao processo de cicatrização, iniciando angiogênese / fibroplasia / síntese da matriz extracelular) chegando por quimiotaxia
- Secreção de citocinas e fatores de crescimento

Proliferativa: do 4º dia até cerca de 2 semanas
- Epitelização
- Angiogênese (TNF-alfa –> migração de células endoteliais e formação de capilares)
- Formação de tecido de granulação
- Fibroplasia: fibroblastos agindo (PDGF principal fator na proliferação e ativação dos fibroblastos e TFG-beta estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos –> contração da ferida)
- Principais células: fibroblastos e células endoteliais dos neovasos

Maturação ou remodelamento
- Contração da ferida
- Colágeno III (colágeno inicial, mais fino) substituído por colágeno I (colágeno mais espesso e organizado ao longo das linhas de tensão, aumentando a força tênsil da ferida)
- Miofibroblastos

Question 38

2 principais fatores associados às úlceras de pressão

Answer 38

Os fatores de risco são: pressão aumentada sobre um ponto, atrito e cisalhamento, umidade,
e fatores intrínsecos como desnutrição.

O grande fator é a pressão aplicada sobre a região, que excede a pressão arteriolar que
é de 32 mmHg. Isso pode impedir o fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos, resultando em hipóxia tecidual, acúmulo de resíduos metabólicos e geração de radicais livres e, consequentemente, a lesão por pressão. Além disso, as forças de cisalhamento também são importantes para ocorrência das úlceras de pressão.

Question 39

Graus da úlcera de pressão

Answer 39

Grau I: PELE ÍNTEGRA que, no entanto, está hiperemiada e a hiperemia se mantém após 1h
do alívio da pressão. Nota-se edema e amolecimento da região. Esta ferida é potencialmente reversível

Grau II: Perda parcial da espessura da pele, envolve epiderme e derme. A presença de bolhas
também pode ser característica.

Grau III: Perda total da pele, envolvendo o tecido celular subcutâneo, mas não atinge
estruturas mais profundas como tendão, músculo e osso. Detalhe curioso é que as lesões de grau III tendem a ser provisórias, geralmente progredindo para o grau IV

Grau IV: Lesão expondo osso, articulação, músculo ou tendão, com ou sem infecção,
geralmente com tunelização ao toque.

Question 40

Úlcera de pressão: medidas de prevenção

Answer 40

Equipe multidisciplinar;
Alívio da pressão: mobilização de 2/2 horas, colchões e almofadas para alívio de pressão;
Evitar forças de cisalhamento;
Controlar incontinências;
Cuidados com a pele;
Nutrição: albumina > 2,0 g/dl;
Controle de fatores intrínsecos como DM, problemas na cicatrização.

Question 41

Condutas em ferida por mordedura

Answer 41

• Pontos apenas de aproximação se lesão extensa, apenas para guiar a cicatrização. Se for lesão pequena nem dar ponto. Considera como ferida infectada e tem de haver espaço para drenagem
• ATB VO se necessário
• Curativo e limpeza diariamente

Question 42

Cicatrização: na fase inflamatória, a resposta celular é inicialmente de

Answer 42

neutrófilos - primeiras células a chegarem para fazer a limpeza da ferida

Question 43

Cicatrização: na fase de ___________ há substituição do colágeno tipo III pelo tipo I

Answer 43

maturação

Question 44

____________ é o maestro que vai coordenar todo o processo de cicatrização

Answer 44

macrófago

Question 45

___________ é o responsável pela fase proliferativa (reepitelização, síntese da matriz e neovascularização)

Answer 45

Fibroblasto

Question 46

Célula mais importante da fase de maturação

Answer 46

miofibroblasto

Question 47

PDGF principal fator na proliferação e ativação dos fibroblastos e ___________estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos –> contração da ferida

Answer 47

TFG-beta

Question 48

Principais células da fase proliferativa de cicatrização

Answer 48

Principais células: fibroblastos e células endoteliais dos neovasos

Question 49

Tecido de granulação tem uma quantidade maior de colágeno tipo ___ quando comparado à derme sã

Answer 49

Colágeno tipo III

Colágeno III (colágeno inicial, mais fino) será substituído por colágeno I (colágeno mais espesso e organizado ao longo das linhas de tensão, aumentando a força tênsil da ferida)

Lembrando que a derme sã tem cerca de 80% de colágeno tipo I e 20% de colágeno tipo III

Question 50

Na fase proliferativa, há o pico da angiogênese, sendo que o __________ estimula migração de células endoteliais e formação de capilares

Answer 50

TNF-alfa

Question 51

Em que fase da cicatrização ocorre a formação do tecido de granulação?

Answer 51

Proliferativa: do 4º dia até cerca de 2 semanas

Question 52

Respeita as bordas da ferida, pode regredir com o tempo e surge em áreas de flexão =

Answer 52

Cicatriz hipertrófica

Prevenção: evitar tensão na ferida em cicatrização. Tratamento injeção de corticoide, curativo com silicone, radiação local, compressão contínua, retinoides tópicos, bleomicina, IFN-gama, fluoracil

Question 53

Queloide - Tratamento

Answer 53

Excisão + braquiterapia | Excisão + infiltração de corticoide

Porém tem alta taxa de recidiva

Question 54

Deficiência de vitamina __ é considerado fator que inibe a cicatrização

Answer 54

C

Question 55

Os glicocorticoides prejudicam a síntese de colágeno e a quantidade de tecido de granulação formado é diminuída, o que pode ser revertido com a administração de

Answer 55

vitamina A (reversão do corticoide com vitamina A)