Cicatrização, curativos, enxertos e retalhos Flashcards
Curativo a vácuo (pressão negativa): objetivos?
Estimular a granulação e cicatrizaçao
Curativo a vácuo: efeitos físicos
Aumento do fluxo sanguíneo (consequentemente aumento na formação do tecido de granulação)
Redução do edema e controle do exsudato
Redução das dimensões da ferida (força centrípeta e contração tecidual)
Depuração da carga bacteriana
Curativo a vácuo: contraindicações
Necrose no leito da ferida
Malignidade
Osteomielite sem tratamento
Fístulas não entéricas ou não exploradas
Exposição de vasos, órgãos, nervos ou sítios de anastomose
Definido como um segmento da derme e epiderme que é separado de sua vascularização e transplantado para outra região
Enxerto de pele
Enxerto: a área receptora deve ter um suprimento sanguíneo adequado, com tecidos saudáveis (partes moles, periósteo, pericôndrio e peritentão) para que o tecido x se desenvovla
Tecido de granulação
Classificação de enxertos conforme espessura: parcial e total
Parcial: epiderme e parte da derme (derme papilar)
Total: toda a derme e epiderme, com glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos
Classificação dos enxertos conforme origem
Hetero ou xenoenxerto: escama de peixe
Obs.: Xenoenxerto e aloenxerto funcionam como curativos biológicos, evitando expoliação, perda proteica, perda de água. Depois será necessário uma outra abordagem para fechar a ferida
O resultado estético e funcional dos enxertos de pele de espessura total são superiores. Então por que usamos muito os de pele parcial?
A área doadora do enxerto de pele parcial se regenera, enquanto a do de pele total não. Além disso, o enxerto parcial é mais fino, tem uma integração mais fácil à área receptora apesar do resultado estético ser inferior
Enxerto: definição de contratura/retração primária e secundária
Contratura primária: ocorre logo após a retirada do enxerto e está relacionada com a quantidade de fibras colágenas levadas junto do enxerto. Ou seja, quanto mais derme nós tiramos do enxerto, maior será sua contratura primária. Ocorre mais no enxerto de pele total
Contratura secundária: acontece após colocarmos o enxerto no leito doador e é inversamente proporcional à quantidade de derme do enxerto, pois se ele já contraiu tudo que tinha pra contrair, na fase de cicatrização chamada de “contração”, os miofibroblastos vão agir mas o enxerto já está o mais compacto possível. Quanto mais fino o tecido, maior a retração secundária
Quanto mais derme nós tiramos do enxerto, maior será sua contratura …
Primária
Ou seja, enxerto de pele total apresenta mais contratura primária
Desvantagens do enxerto de pele parcial
- Maior contração secundária
- Pigmentação anormal
- Menor durabilidade se submetido a algum trauma
3 fases de integração do enxerto
- Embebição plasmática (< 48h): pelo exsudato de plasma da área receptora. Há troca de eletrólitos entre vasos do enxerto e da pele receptora
- Inosculação / Revascularização (a partir de 48h): surgem anastomoses entre os vasos do leito receptor e do enxerto, processo conhecido como inosculação. Vasos do enxerto abocanham os vasos da área receptora. Após esse período ocorre a neovascularização
- Organização: desenvolvimento de fibrina que é susbtituída por fibroblasto em 7 dias
Principais causas de perda do enxerto
- Hematoma: barreira entre o enxerto e o leito vascularizado
- Cisalhamento por mobilidade: rompe os neovasos
- Infecção
- Qualidade ruim do leito receptor
Por que realizar essas aberturas no enxerto?
Drenagem de possíveis hematomas e para aumentar a área do enxerto
Nome desse curativo
Curativo de Brown ou tie-over: em cima do enxerto, grosso (algodão, gaze não aderente), com pontos de um lado e do outro para pressionar o curativo contra o enxerto e aumentar a área de contato: para evitar mobilização/cisalhamento
Por que há maior contração secundária no enxerto de pele parcial?
Devido menor quantidade de fibras colágenas: tem mais margem para ser compactado no momento da contração do leito receptor
Áreas nobres funcionais devem receber enxerto xxx para melhor resultado estético e funcional
Enxerto de pele total
O retalho é um tecido que é mantido de uma parte do corpo para outra com ______________ ________________ para manter o suprimento sanguíneo, sem depender do suprimento sanguíneo do leito receptor como ocorre no enxerto
Pedículo vascular
O pedículo vascular do retalho pode ser mantido intacto ou então seccionado para uma posterior
Anastomose microcirúrgica
Como é a classificação do retalho a seguir quanto ao suprimento sanguíneo
Retalho bilobado, muito frequente na correção de defeitos cutâneos nasais. Seu suprimento sanguíneo é randomizado/aleatório, pois não há vaso conhecido, nesses casos, o retalho é nutrido pelo plexo subdérmico longitudinal
Ainda sobre esse retalho bilobado: retalho de dupla transposição em que o primeiro lóbulo corrige o defeito primário e o segundo lóbulo corrige o defeito deixado pelo primeiro lóbulo
Normalmente, tendemos a fechamento secundário de feridas traumáticas após 6h do trauma. No entanto, são abertas algumas exceções. Quais?
Feridas em áreas de face, com algum comprometimento estético, grandes lacerações ou com exposição de algum tecido nobre como osso ou cartilagem
_________ dependem do contato com o leito vascularizado para receberem sua nutrição
Enxertos
Ferimentos descolantes: qual o primeiro parâmetro a ser avaliado na tomada de conduta?
Avaliar se paciente está estável ou instável hemodinamicamente, a enxertia depende de uma boa vascularização
Ferimentos descolantes: tratamento para quando o tecido descolado não é viável
Ressecção e emagrecimento da pele descolada, enxertia da pele emagrecida sobre o leito cruento, curativo de pressão negativa sobre o enxerto
Emagrecer = retirar todo tecido subcutâneo, deixando só derme e epiderme, facilitando o contato do enxerto com o leito vascularizado
Objetivo do curativo com pressão negativa
Estimular cicatrização e granulação
Grau da úlcera sacral que acomete parcialmente o subcutâneo
Grau III
Por que enxerto não é indicado no tto de úlceras sacrais?
Uma área de apoio e alto risco de formação de nova úlcera
Úlcera sacral grau IV
Ultrapassa a fáscia muscular. Pode apresentar quantidade variável de tecido desvitalizado
Geralmente grau III e IV = manejo cirúrgico (desbridamento e fechamento com enxerto ou retalho)
No enxerto de pele parcial, retiramos
a epiderme e camada superficial da derme
No enxerto de pele total, retiramos
epiderme e toda a derme
Melhor resultado estético
Enxerto: o que é o processo de inosculação
Surgimento de anastomoses entre os vasos do leito receptor e do enxerto
SEMxerto
Transferência de tecido SEM suprimento sanguíneo próprio
Classificação dos retalhos quanto ao suprimento sanguíneo
Randomizado/aleatório 🡪retalhos que NÃO são irrigados por um vaso conhecido. Nesses casos, o retalho é nutrido pelo plexo subdérmico longitudinal, como ocorre nos retalhos bipediculados, de avanço (V-Y), de rotação ou transposição, por exemplo. De modo geral são retalhos menores pois não se sabe exatamente qual o vaso que está nutrindo aquela região
Axial/arterial/pediculado 🡪 vaso conhecido
Aqueles com pedículo vascular conhecido, como exemplo: fronte lateral (baseado na artéria temporal superficial), região deltopeitoral (ramos mamários internos), groin (artéria circunflexa ilíaca superficial) e a região dorsal do pé (artéria dorsal do pé)
Retalho é ideal para áreas mal vascularizadas. Quais são elas?
○ Projeção de estruturas nobres
○ Proeminências ósseas
○ Áreas de apoio
Qual tipo de retalho é capaz de alterar o sentido da cicatrização?
Zetaplastia
O REtalho RETÉM o próprio
suprimento vascular, seja via macrocirculação (principal) seja via microcirculação (também presente no enxerto)
Macrocirculação: sistema segmentar / perfurante / cutâneo
Microcirculação: arteríola / vênulas / capilares / anastomoses A-V
3 fases da cicatrização, mas lembrando que na vida real as três fases podem ocorrer simultaneamente e se sobrepor
Inflamatória: fase imediata após a lesão
- Maior permeabilidade vascular
- Migração de células por quimiotaxia
- Liberação de substâncias vasoconstritoras (tromboxana A2 e prostaglandinas)
- Hemostasia e inflamação
- PMN - neutrófilos são os primeiros a chegar (pico de concentração 24h após a lesão), sendo substituídos pelos macrófagos (não é a primeira a chegar, mas os macrófagos são as células essenciais ao processo de cicatrização, iniciando angiogênese / fibroplasia / síntese da matriz extracelular) chegando por quimiotaxia
- Secreção de citocinas e fatores de crescimento
Proliferativa: do 4º dia até cerca de 2 semanas
- Epitelização
- Angiogênese (TNF-alfa –> migração de células endoteliais e formação de capilares)
- Formação de tecido de granulação
- Fibroplasia: fibroblastos agindo (PDGF principal fator na proliferação e ativação dos fibroblastos e TFG-beta estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos –> contração da ferida)
- Principais células: fibroblastos e células endoteliais dos neovasos
Maturação ou remodelamento
- Contração da ferida
- Colágeno III (colágeno inicial, mais fino) substituído por colágeno I (colágeno mais espesso e organizado ao longo das linhas de tensão, aumentando a força tênsil da ferida)
- Miofibroblastos
2 principais fatores associados às úlceras de pressão
Os fatores de risco são: pressão aumentada sobre um ponto, atrito e cisalhamento, umidade,
e fatores intrínsecos como desnutrição.
O grande fator é a pressão aplicada sobre a região, que excede a pressão arteriolar que
é de 32 mmHg. Isso pode impedir o fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos, resultando em hipóxia tecidual, acúmulo de resíduos metabólicos e geração de radicais livres e, consequentemente, a lesão por pressão. Além disso, as forças de cisalhamento também são importantes para ocorrência das úlceras de pressão.
Graus da úlcera de pressão
Grau I: PELE ÍNTEGRA que, no entanto, está hiperemiada e a hiperemia se mantém após 1h
do alívio da pressão. Nota-se edema e amolecimento da região. Esta ferida é potencialmente reversível
Grau II: Perda parcial da espessura da pele, envolve epiderme e derme. A presença de bolhas
também pode ser característica.
Grau III: Perda total da pele, envolvendo o tecido celular subcutâneo, mas não atinge
estruturas mais profundas como tendão, músculo e osso. Detalhe curioso é que as lesões de grau III tendem a ser provisórias, geralmente progredindo para o grau IV
Grau IV: Lesão expondo osso, articulação, músculo ou tendão, com ou sem infecção,
geralmente com tunelização ao toque.
Úlcera de pressão: medidas de prevenção
Equipe multidisciplinar;
Alívio da pressão: mobilização de 2/2 horas, colchões e almofadas para alívio de pressão;
Evitar forças de cisalhamento;
Controlar incontinências;
Cuidados com a pele;
Nutrição: albumina > 2,0 g/dl;
Controle de fatores intrínsecos como DM, problemas na cicatrização.
Condutas em ferida por mordedura
- Pontos apenas de aproximação se lesão extensa, apenas para guiar a cicatrização. Se for lesão pequena nem dar ponto. Considera como ferida infectada e tem de haver espaço para drenagem
- ATB VO se necessário
- Curativo e limpeza diariamente
Cicatrização: na fase inflamatória, a resposta celular é inicialmente de
neutrófilos - primeiras células a chegarem para fazer a limpeza da ferida
Cicatrização: na fase de ___________ há substituição do colágeno tipo III pelo tipo I
maturação
____________ é o maestro que vai coordenar todo o processo de cicatrização
macrófago
___________ é o responsável pela fase proliferativa (reepitelização, síntese da matriz e neovascularização)
Fibroblasto
Célula mais importante da fase de maturação
miofibroblasto
PDGF principal fator na proliferação e ativação dos fibroblastos e ___________estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos –> contração da ferida
TFG-beta
Principais células da fase proliferativa de cicatrização
Principais células: fibroblastos e células endoteliais dos neovasos
Tecido de granulação tem uma quantidade maior de colágeno tipo ___ quando comparado à derme sã
Colágeno tipo III
Colágeno III (colágeno inicial, mais fino) será substituído por colágeno I (colágeno mais espesso e organizado ao longo das linhas de tensão, aumentando a força tênsil da ferida)
Lembrando que a derme sã tem cerca de 80% de colágeno tipo I e 20% de colágeno tipo III
Na fase proliferativa, há o pico da angiogênese, sendo que o __________ estimula migração de células endoteliais e formação de capilares
TNF-alfa
Em que fase da cicatrização ocorre a formação do tecido de granulação?
Proliferativa: do 4º dia até cerca de 2 semanas
Respeita as bordas da ferida, pode regredir com o tempo e surge em áreas de flexão =
Cicatriz hipertrófica
Prevenção: evitar tensão na ferida em cicatrização. Tratamento injeção de corticoide, curativo com silicone, radiação local, compressão contínua, retinoides tópicos, bleomicina, IFN-gama, fluoracil
Queloide - Tratamento
Excisão + braquiterapia | Excisão + infiltração de corticoide
Porém tem alta taxa de recidiva
Deficiência de vitamina __ é considerado fator que inibe a cicatrização
C
Os glicocorticoides prejudicam a síntese de colágeno e a quantidade de tecido de granulação formado é diminuída, o que pode ser revertido com a administração de
vitamina A (reversão do corticoide com vitamina A)
