Complicações pós-operatórias Flashcards
Secreção sero-hemática pela sutura (“água de carne”) indica qual complicação?
Deiscência de aponeurose, levando a um quadro de eventração
O líquido serossanguinolento não decorre de um foco de sangramento ativo, e sim do líquido intra-abdominal residual no pós operatório e que se exterioriza pela ferida operatória
Deiscência de aponeurose: conduta
É uma urgência cirúrgica e indica reabordagem e reconstrução da parede aponeurótica associada obrigatoriamente à colocação de uma tela inabsorvível em posição pré-aponeurótica (onlay) a fim de evitar nova deiscência de sutura
Complicação pós-operatória no 5º DPO. Devemos pensar em
Deiscências e fístulas
Gastrectomia com reconstrução a Billroth II: possíveis locais para vazamentos
Coto duodenal e anastomose entre estômago e intestino
Indicações cirúrgicas para tratamento das fístulas
Peritonite, deiscência da parede abdominal associada ou se refratariedade ao tratamento conservador
Infecção de sítio cirúrgico: quando geralmente ocorre e qual o quadro clínico?
Geralmente no 5º-6º DPO, com sinais de infecção local, podendo ocorrer febre, leucocitose
TTO: ATB + limpeza/drenagem da FO
A deiscência de FO ocorre geralmente entre o ___ e ____ dia pós-operatório
Entre 4o e 8o
Fístulas de alto fluxo/débito
> 500ml / dia
Nessas fístulas pode ser necessário jejum e parenteral para reduzir o estímulo da produção de bile, até redução do débito. Tomamos medidas clínicas para ver se ela reduz o débito, caso isso não ocorra consideramos abordagem cirúrgica.
Principal causa de febre nas primeiras 48-72h de pós-operatório
Atelectasia pulmonar
Indicações cirúrgicas para tratamento de fístulas
Peritonite
Deiscência de parede abdominal associada
Falha no tto conservador
Pós-operatório de colecistectomia + icterícia = pensar em 2 possibilidades
Coledocolitíase residual ou lesão iatrogênica de VB
Um alto índice de suspeita de __________ deve estar presente para o paciente que mantém taquicardia pós-operatória, febre ou aumento da dor
deiscência de anastomose
Fístula orientada = fístula
Drenada/tratada
Dreno com aspecto bilioso representa tipicamente uma fístula
duodenal
Distúrbios hidroeletrolíticos associados à síndrome de realimentação
Hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia
A realimentação aumenta o aporte de glicose que, consequentemente, estimula a secreção de insulina, estimulando o fluxo intracelular de fosfato, potássio e magnésio
Cirurgia abdominal que complicou com deiscência de anastomose e peritonite purulenta. Qual a ATBterapia adequada?
ATB que cubra obrigatoriamente anaeróbios e enterobactérias: ceftriaxona e metronidazol
Caso precise escalonar para cobrir também pseudomonas e ESBL, optar por piperacilina-tazobactam.
USP: Pode-se iniciar de cara com esse de espectro estendido em pacientes idosos frágeis ou que estejam internados há pelo menos 5 dias
ACERTO: em cirurgias do aparelho digestivo sem anastomose, a dieta deve ser liberada em até __h do procedimento
12h
Quando suspeitar de infecção de ferida operatória
Hiperemia, saída de secreção purulenta, geralmente entre 5-10 dias após o procedimento
Obs.: Se for uma infecção superficial de FO, não precisa fazer retirada de tela
Manejo de infecção de ferida operatória
ATB e drenagem local da ferida
Paciente em pós-op de correção de hérnia incisional, evoluiu com uma coleção líquida palpável sem sinais ou sintomas sistêmicos. Diante disso, pensamos em duas principais complicações, são elas
seroma e hematoma (indistinguíveis ao USG, assim como o abscesso)
Seroma no pós-op de uma hernioplastia incisional: manejo
Observação clínica e manter uso de cinta abdominal
Eventração x evisceração
Qual hormônio está classicamente reduzido na REMIT?
Insulina
Febre entre 3o e 5o dia de pós-op =
ITU, PNM
Febre a partir do 7o dia de pós-op =
Infecção de feridas, abscesso, fístula, deiscência
De acordo com o protocolo ACERTO, em cirurgias do aparelho digestivo sem anastomose, a dieta deve ser liberada em até
12h do procedimento
Complicação mais temida de uma traqueostomia
Fístula traqueo-inominada
Artéria inominada ou tronco braquiocefálico, ramo direto da aorta
Paciente pós-bariátrica com taquicardia após o 5o DPO. Investigar
fístula, paciente obeso cujo exame físico é prejudicado, e pela imunossupressão da própria obesidade vai demorar alterar exames laboratoriais
Nesses casos, pedir TC com contraste VO para ativamente investigar fístulas
Nas cirurgias limpas, o ______________ é considerado o agente mais comum, seguido pelos Staphylococcus coagulase negativos
Staphylococcus aureus
Infecção do sítio cirúrgico (ISC): cite os fatores relacionados ao paciente, bactérias e local da ferida
Imagem
Na REMIT, ocorre o estímulo ao SNC que provoca a liberação de hormônios contrainsulínicos, como ________, _________, _________, além de hormônio antidiurético (ADH) e aldosterona. Estes hormônios são liberados no intuito de fornecer água e glicose para o paciente.
o cortisol, catecolaminas, GH e glucagon
Paciente que broncoaspirou vômito fecaloide na indução anestésica e desenvolveu pneumonia no pós-op. Devemos cobrir germes anaeróbios. Quais opções de ATB?
Clindamicina
Amoxi + Clavulanato (beta-lactâmico com inibidor de beta-lactamase)
Carbapenêmico
Opioides de escolha para manejo de dor pós-operatória em nefropatas
Fentanil e metadona, pois apresentam excreção intestinal em sua maior parte e seus metabólitos são inativos, diferente da morfina que tem metabolização renal e seus metabólitos são ativos, o que gera risco de depressão respiratória e bradicardia
Tratamento de fístula de baixo débito
ATBterapia e hidratação (pelo risco de contaminação com secreção do trato gastrintestinal) e avaliar em exame de imagem a presença de coleção intra-abdominal
A _________________ hoje é a melhor avaliação do peristaltismo do que eliminação de gases ou fezes
tolerância à alimentação
Cite fatores preditores de náuseas e vômito no pós-operatório
Sexo feminino, história prévia desses sintomas em outro pós-operatório, não fumantes, uso de opioides no pós-operatório
Para quais pacientes realizar profilaxia de hemorragia digestiva por estresse?
Ventilação mecânica, coagulopatia, história de doença péptica ou de hemorragia digestiva no último ano, TCE, queimadura grave, sepse, politraumatizado e uso de corticosteroide alta dose
Medicações usadas
- IBP como omeprazol
- Antagonista de receptores da histamina como a cimetidina
- Sucralfato
No pós-operatório, manter níveis de glicemia ________
< 180
Entender que a REMIT predispõe o paciente a hiperglicemias, então podemos ser mais permissivos, evitando insulina em excesso para manter a glicemia em torno de 140. Fazendo isso evitamos o risco de hipoglicemia, que é mais deletério pra esse paciente. Ao mesmo tempo não podemos deixá-lo hiperglicêmico pois isso prejudica a cicatrização, induz imunossupressão
Possibilidades diagnósticas para febre com 72h de pós-operatório
IFO
ITU
Flebites
TVP
Fatores de risco para evoluir com deiscência/fístula
Idade, desnutrição, deficiência de vitaminas, DM, tabagismo, DII, hipotensão, QT, anemia
Complicações mecânicas pós-op: deiscências e fístulas. Diferença entre elas
São mais comuns nas anastomoses distais (cólon e delgado distal) do que nas proximais, embora as proximais sejam mais graves e complicadas e mais difíceis de tratar
Se essa complicação ocorrer de forma muito precoce, nas primeiras 24-48h, está relacionado à falha técnica, e chamamos de deiscência mesmo (não chamamos de fístula)
A partir do 5º dia já começa a ser falha de cicatrização, aí chamamos de fístula
Dois tipos possíveis de dreno
Vigilante e terapêutico. O débito vigilante precisa ser mantido até o 5-7º dia de pós-op, quando começam a abrir as deiscências e fístulas. Se sacar antes não vai ter adiantado deixar esse dreno vigiando a anastomose
Como prevenir deiscência de aponeurose/eventração?
Uso de tela profilática se alto risco de deiscência em cirurgias abdominais de urgência. Ou seja, considerar o uso de tela profilática já no fechamento aponeurótico inicial a depender dos fatores de risco do paciente
Doença metabólica óssea ou desmineralização óssea (osteoporose ou osteomalacia) ocorre em alguns pacientes que recebem NPT por > __ meses. O mecanismo é desconhecido.
3 meses
Por definição, a infecção no sítio cirúrgico pode ocorrer a qualquer momento entre zero até ____ dias após a operação, e, no caso do uso de material estranho (como telas, implantes vasculares, etc), até ___________ após o procedimento
até 30 dias | até 1 ano após o procedimento
IFO: medidas
Se grave ou celulite: ATB
Melhor relação entre o comprimento do fio e o comprimento da aponeurose para evitar deiscência
4:1
Lembrar de realizar em passadas pequenas - small bites (0,5cm)
No paciente com alto risco de deiscência de aponeurose, o fechamento da parede abdominal deve incluir tela profilática e fio ______ 2.0 contínuo small bites
PDS
Entre PDS e Vicryl, sempre escolher PDS, pois ele mantém a força tênsil por mais tempo, embora ambos sejam fios absorvíveis
