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Cirugía > Urgencia hepatobiliar y cáncer biliar > Flashcards

Urgencia hepatobiliar y cáncer biliar Flashcards

1
Q

De qué se componen los cálculos biliares?

A

> 90% de los cálculos biliares se componen de colesterol

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2
Q

Cómo se le llama a la existencia de cálculos biliares en la vesícula biliar?

A

Colecistolitiasis

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3
Q

Qué tipo de cálculos se encuentran intrahepáticos?

A

Cálculos de pigmento marrones. Estos se componen de biliburrinato cálcico monomérico

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4
Q

Cuál es la prevalencia de los cálculos biliares?

A

> 50% en indios americanos y >35% en chilenos con antepasados amerindios
*La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando una meseta a los 50 en mujeres y 60 en hombres.
*La prevalencia de los cálculos sobre los 50 años es >50%.

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5
Q

Cuál es la tasa de colecistectomía en Chile?

A

224 por cada 100.000

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6
Q

Cuáles son los factores patogénicos más relevantes detrás de la formación de cálculos biliares de colesterol?

A

1) Factores genéticos y genes LITH.
2) Hipersecreción hepática de colesterol.
3) Inflamación e hipomotilidad de la vesícula biliar
4) Hipersecreción de mucinas
5) Factores intestinales

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7
Q

Por qué se producen los cálculos biliares de pigmento?

A

Debido a anormalidades en el eje hígado-intestino

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8
Q

Cuáles son los factores de riesgo más relevantes para la formación de cálculos biliares de pigmento?

A

-Cirrosis hepática
-Anemia hemolítica
-Fibrosis quística
-Enfermedad de Crohn
-Infección biliar
-Déficit de B12 y folato

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9
Q

Cómo es la heredabilidad de los cálculos biliares?

A

Supera el 50% en los hispanos con ascendencia indígena

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10
Q

Cuáles son los factores patogénicos más relevantes detrás de la formación de cálculos biliares de pigmento?

A

1) Hipersecreción hepática de bilirrubina
2) Factores genéticos
3) Infección bacteriana
4) Estasia biliar

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11
Q

Qué es el sd LPAC?

A

*Colelitiasis de inicio temprano, es decir, en < 40 años.
-Es causado por mutaciones en el gen ABCB4.

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12
Q

Cuál es el efecto de los estrógenos en la litogénesis?

A

-Mejora la síntesis hepática
-Aumenta la secreción de colesterol
-Reduce la síntesis de ácidos biliares

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13
Q

Cuál es la imagenología de elección para las personas que presentan cálculo biliar?

A

Ecografía abdominal

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14
Q

Qué se hace cuando se tiene una fuerte sospecha clínica de colecistolitiasis, pero la eco abdominal sale negativa?

A

Se puede ocupar la ecografía endoscópica o la colangiografía por resonancia magnética para poder detectar microlitiasis

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15
Q

Qué imagen es la más apropiada tomar cuando el paciente con cólico biliar se presenta muy grave?

A

TC (para poder identificar la colecistitis y complicaciones asociadas)

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16
Q

Para qué se suele utilizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP)?

A

Se usa más como una herramienta terapéutica y no dga
*En el caso de probabilidad intermedia de cálculos en las vías biliares, se debe considerar EUS o CRNM antes de decidir si realizar ERCP

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17
Q

Complicaciones de la colelitiasis

A

1) Colecistitis aguda y crónica.
2) Íleo biliar
3) Coledocolitiasis en riesgo alto
4) Pancreatitis biliar aguda
5) Sd de Mirizzi
6) Carcinoma de vesícula
7) Vesícula en porcelana
8) Colangitis bacteriana recurrente

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18
Q

Por qué ocurre la colecistitis crónica?

A

La presencia física de cálculos biliares por mucho tiempo promueve la irritación mecánica de la pared de la vesícula biliar, que se vuelve progresivamente más gruesa y fibrosa.
*Esta situación se asocia a mayor probabilidad de dolor biliar y motilidad vesicular disminuida

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19
Q

Alternativas de tratamiento en la colecistitis crónica

A

a) Piedras asintomáticas de la vesícula biliar: no hay evidencia de que el tto de disolución con UDCA o litotripsia extracorpórea sea eficaz. Tampoco parece útil la colecistectomía en cálculos asintomáticos.

b) Piedras sintomáticas de la vesícula biliar: colecistectomía mejor que disolución médica, pues tiene menor riesgo de recurrencia y al parecer elimina el dolor. No obstante, alrededor del 40% de los pacientes experimentan síntomas GI después de la cirugía.

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20
Q

Qué tipo de colecistectomía es preferible?

A

Laparoscópica sobre la abierta

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21
Q

Cuál es el papel de la colecistectomía percutánea?

A

Es una herramienta más para la resolución qx transitoria en caso de un paciente gravemente enfermo y con alto riesgo qx

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22
Q

Cuál es la probabilidad de coledocolitiasis según el contexto clínico?

A

a) Baja (<20%): paciente con cólico biliar leve, sin alteración del perfil hepático y sin dilatación de la vía biliar.
b) Riesgo intermedio (20-50%): cólico biliar + alteración perfil hepático y/o dilatación de la vía biliar.
c) Alto riesgo (>50%): cuando existe colangitis, ictericia o evidencia de litiasis a la eco.

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23
Q

Dato

A

Hasta un 20% de los pacientes con colecistitis aguda tienen cultivo bacteriano positivo (generalmente gram - y anaerobios)

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24
Q

Clínica de colecistitis aguda (CA)

A

*La presentación típica de una CA es cólico biliar.
-Fiebre (37,5-38)
-Examen abdominal con sensibilidad a la palpación. Signo de Murphy. Presencia de masa en HD en algunos casos.
-Parámetros inflamatorios altos.

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25
Q

Dato

A

Los cuadros de CA no cursan con fiebre alta, los vómitos son más bien escasos y es infrecuente encontrar ictericia. Asimismo, CA no cursa con resistencia muscular ni sensibilidad al rebote.

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26
Q

Cómo se realiza el dgo de CA?

A

La evaluación clínica no basta, tb hay que demostrar la presencia de inflamación sistémica, junto con una imagenología que confirme los hallazgos morfológicos característicos.

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27
Q

Cuáles son los hallazgos más frecuentes en el lab de una CA?

A

-Leucocitosis > 10.000 (60% de los pacientes).
-PCR > 10 mg/dl
*Pruebas hepáticas y enzimas pancreáticas sin alteraciones (si no, considerar otros diferenciales).

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28
Q

Cómo es un cólico biliar clásico?

A

Dolor abdominal en epigastrio e HD, irradiado a dorso ipsilateral, desencadenado por la ingesta de alimentos ricos en grasa.

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29
Q

Cuál es la diferencia entre cólico biliar y colecistitis?

A

-El dolor es de mayor duración e intensidad y no cede con el uso de antiespasmódicos.
-Puede haber irradiación hacia la zona subescapular derecha.
-Pueden aparecer síntomas inespecíficos como CEG, náuseas y disminución del apetito.

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30
Q

Cuál es el examen de primera línea ante la sospecha de CA?

A

Ecografía abdominal

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31
Q

Cuáles son los hallazgos ecográficos característicos de CA?

A

-Cálculos visibles
-Distensión luminal
-Engrosamiento de la pared
-Murphy ecográfico
-Líquido perivisceral
-Hiperemia con el doppler color

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32
Q

Para qué sirve la TC y la RN en el dgo de CA?

A

TC: útil en el dgo de formas complicadas de CA, además del dgo diferencial. Tb cuando la eco es poco clara.
RN: muy buena, pero cara y poco disponible.

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33
Q

Cuáles son los hallazgos de CA en TC abomdinal?

A

-Distensión vesicular
-Engrosamiento de la pared
-Colecciones pericolecísticas
-Aumento de la densidad grasa pericolecística
-Edema subseroso

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34
Q

Cuáles son los criterios de Toko para el dgo de CA?

A

1) Signos de inflamación local (Murphy, HD).
2) Signos sistémicos de inflamación (fiebre, PCR elevada, leucocitosis).
3) Hallazgos imagenológicos.
Sospecha dga: A + B
Confirmación dga: A + B + C

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35
Q

Clasificación de CA, según severidad

A
  1. Leve, grado I: no existe disfunción orgánica y la enfermedad alrededor de la vesícula es leve.
  2. Moderada, grado II: CA en la que el grado de inflamación podría asociarse a una mayor dificultad qx — signos de complicación local.
  3. Severa, grado III: CA que presenta disfunción orgánica.
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36
Q

Complicaciones de la evolución de una CA

A
  1. Colecistitis gangrenosa: inflamación transmural y abscesos intramurales.
  2. Perforación vesicular: ocurre luego del desarrollo de una gangrena vesicular. Podría provocar una peritonitis generalizada.
  3. Fístula colecistoentérica.
  4. Colecistitis enfisematosa: infección secundaria de la pared por organismos productores de gas.
37
Q

Manejo de la CA

A

1) Manejo inicial: hospitalización, régimen cero y fluidoterapia IV.
2) AINEs u opiáceos
3) ATB empírico: se suele usar Ceftriaxona 2g/día + metronidazol 500 mg/8 hrs. Indicado en las CA complicadas y cuando la resolución qx no se llevará de forma inmediata.
4) Colecistectomía laparoscópica: es la técnica qx gold standard. Lo mejor es que sea realizada de forma precoz (< 7 días), idealmente < 48 hrs.

38
Q

Manejo según grado de CA

A

a) Grado I: colecistectomía temprana cuando el inicio de los síntomas es < 72 hrs. Si se elige tto no qx y no hay mejoría en 24-48 hrs, reconsiderar CL.
b) Grado II: colecistectomía de emergencia. Si no se puede, trasladar al paciente.
c) Grado III: drenaje vesicular percutáneo.

39
Q

Al final se usa la colecistectomía percutáneo o no?

A

Varios estudios han demostrado que no existe diferencia entre CP y colecistectomía temprana de emergencia. Por lo tanto, CP solo se reserva para aquellos pacientes con contraindicación qx

40
Q

Dato

A

La coledocolitiasis es responsable de un 77-92% de los casos de colangitis aguda en Chile

41
Q

Tipos de cálculo según sitio de origen

A

a) Primarios: son de color café amarillento y se forman de novo en la vía biliar.
b) Secundarios: se componen principalmente de colesterol, migran desde la vesícula.

42
Q

De qué tipo pueden ser las coledocolitiasis diagnosticadas después de una colecistectomía?

A

1) Retenidas: cálculos olvidados durante la cirugía.
2) Residuales: tiempo < 2 años después de la cx.
3) Recurrentes: cálculos primarios o aquellas dga > 2 años post cx

43
Q

Fisiopatología de los cálculos primarios y secundarios

A

a) Primarios: infección bacteriana y/o estasis bacteriana. Los agentes más frecuentes son e. coli, klebsiella, clostridium.
b) Secundarios: mecanismos desconocidos.

44
Q

Clínica de la coledocolitiasis

A

*La presentación va desde asintomática hasta complicaciones fatales.
-Cólico biliar + náuseas/vómitos + ictericia/coluria + fiebre.
-Abdomen sensible a la palpación.

45
Q

Lab en coledocolitiasis

A

1) AST/GOT: se encuentra elevada 3-5 veces sobre su valor normal.
2) FA: 2-5 veces por sobre su valor normal.
3) Bilirrubina: valores > 7 mg/dl son altamente sugerentes de coledocolitiasis.
4) Leucocitos: generalmente en rangos normales.

46
Q

Imagenología en coledocolitiasis

A

1) Eco: posee baja sensibilidad para detectar coledocolitiasis. Dilatación del colédoco > 6 mm es sugerente.
2) TC: sensibilidad baja, se suele usar para descartar otras causas.
3) CPRM: método de elección para esta patología.
4) CPRE y colangiografía transhepática percutánea: gold standard, pero son invasivos y con importante morbilidad asociada.
5) Ultrasonografía endoscópica (EUS): como CPRM, pero su disponibilidad es reducida y la sensibilidad para vía biliar proximal mala.
*Cuando todo falla, se puede recurrir a la colangiografía intraoperatoria (CIO) o ultrasonido intraoperatorio.

47
Q

Manejo de coledocolitiasis

A

1) CPRE: se suele hacer papilotomía o efinterotomía. Se considera su realización preoperatoria cuando existe colangitis aguda y pancreatitis grave de origen biliar.
2) Cx laparoscópica transcística: evita la apertura del colédoco, pero está indicada para cálculos pequeños (<8 mm).
3) Coledocotomía laparoscópica: se usa cunado hay litiasis del conducto hepático común. Requiere sutura y está contraindicada en colédocos < 8 mm.
4) Coledocotomía laparotómica: la extracción de los cálculos se hace de forma directa.
*El manejo de la coledocolitiasis debe asociarse a una colecistectomía si existe vesícula.

48
Q

Cuáles son manejos alternativos para la coledocolitiasis?

A

1) Endoprótesis: cuando la extracción de cálculos no resultó exitosa.
2) Extracción incruenta por trayecto sonda T: para la extracción de cálculos retenidos.
3) Abordaje transhepático: cuando la vía biliar resulta inaccesible por CPRE.

49
Q

Definición de colangitis aguda

A

Condición mórbida potencialmente mortal dada por inflamación e infección de la bilis y obstrucción biliar

50
Q

Cuáles son los MO más comunes causantes de colangitis aguda?

A

-E. coli (más frecuente)
-Klebiella
-Enteroccocus
-Pseudomonas aureginosa

51
Q

Presentación clínica de la colangitis aguda

A

*Tríada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor abdominal.
-De forma menos frecuente y más grave, se da la pentada de Reynolds: tríada de Charcot + hipotensión + compromiso de consciencia.

52
Q

Cuáles son los criterios de Tokio para el dgo de colangitis aguda?

A

a) Inflamación sistémica:
1: fiebre > 38 y/o calofríos
2: lab con evidencia de inflamación

b) Colestasis:
1: Ictericia con bilirrubina total > 2 mg/dl
2: pruebas de función hepática anormales

c) Imágenes:
1: dilatación de la vía biliar
2: evidencia de etiología en la imagen

*Sospecha dga: A + B/C
*Dgo definitivo: A + B + C

53
Q

Cómo son las imágenes en la colangitis aguda?

A

*No existen imágenes que por sí solas indiquen infección de la vía biliar.
-Los hallazgos que apoyan el dgo son: dilatación de la vía biliar o visualización de cálculos, tumores o stents.
*Se recomienda TAC de forma temprana.

54
Q

Clasificación según gravedad de la colangitis aguda

A

Leve o grado 1: colangitis aguda que responde al tto inicial.
Moderado o grado 2: colangitis aguda que no responde al tto inicial, pero sin disfunción orgánica.
Severo o grado 3: colangitis aguda que no responde al tto inicial y con disfunción orgánica.

55
Q

Manejo de la colangitis aguda

A

1) Manejo inicial: medidas de soporte, vías venosas permeables y correcta hidratación. Tb ATB con cobertura para gram (-) y anaerobios. Se deben solicitar prontamente exámenes de lab.
2) Manejo conservador: se sigue con el manejo inicial y se ajustan los ATB según hemocultivo.
3) Drenaje y desobstrucción de la vía biliar: desde la moderada se plantea este manejo.

56
Q

Clasificación de los colangiocarcinomas según localización

A

1) Intrahepáticos.
2) Perihiliares (más frecuentes).
3) Extrahepáticos distales.
4) Multifocales (menos frecuentes).

57
Q

Clasificación de Bismuth-Corlette para los tumores de la vía biliar extrahepática

A

I: debajo de la confluencia
II: confluencia
IIIa: brazo derecho
IIIb: brazo izquierdo
IV: todo, multifocal

58
Q

Prevalencia del colangiocarcinoma

A

2% de todos los tumores malignos de dgo reciente

59
Q

Factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma

A

1) Procesos inflamatorios crónicos: CEP, EII, litiasis intrahepática.
2) Exposición a sustancias oncogénicas: asbesto, digoxinas, etc.
3) Infecciones parasitarias.
4) Defectos de la vía biliar: atresia biliar, quistes del colédoco.

60
Q

A qué corresponden la gran mayoría de colangiocarcinomas?

A

Adenocarcinomas ductales

61
Q

Clínica del colangiocarcinoma

A

*Depende de la localización y su nivel de progresión.
-Fase asintomática prolongada.
-Síntomas tardíos e inespecíficos: baja de peso, CEG, dolor abdominal difuso.
-Puede haber sd colestásico por obstrucción tumoral. Asimismo, se puede dar colangitis.
-Puede estar el signo de Courvosier-Terrier y hepatomegalia en el caso de tumores avanzados.

62
Q

Lab en colangiocarcinoma

A

-Patrón colestásico (elevación de GGT y FA)
-Hiperbilirrubinemia de predominio directo
-Alteración de la función hepática cuando el tumor está muy avanzado.

63
Q

Imágenes en colangiocarcinoma

A

1) Eco: se puede ver dilatación de la vía biliar.
2) TC de abdomen y pelvis: sirve para ver el tumor, presencia de adenopatías e invasión de órganos locales.
3) RM: evalúa con alto rendimiento el parénquima hepático y la vía biliar.
4) Endosonografía: permite evaluar el grado de infiltración tumoral.
5) PET-CT, ERCP.

64
Q

Manejo de especialista del colangiocarcinoma

A

*La resección qx del tumor con intención curativa es el tto de elección.
-El C. intrahepático se trata con hepatectomías segmentarias.
-El C. hiliar se trata dependiendo de la clasificación de B-C. Resección de la vía biliar + lobectomía.
-El C. vía distal se maneja con pancreatoduodenectomía.
-El drenaje de la vía biliar preoperatorio solo se recomienda cuando hay colangitis o cuando la función hepática es < 50%.

65
Q

Cuáles son los criterios de irresecabilidad colangiocarcinoma?

A

1) Invasión del peritoneo visceral
2) Invasión local de estructuras extrahepáticas
3) Invasión periductal
4) Infiltración de ganglios regionales
5) Invasión del tronco celíaco o a mesentérica sup.
6) Metástasis a distancia.

66
Q

Pronóstico del colangiocarcinoma

A

Más del 65% de los pacientes tienen enfermedad irresecable al momento del dgo — sobrevida de 3-6 meses.

67
Q

Epi de la pancreatitis aguda en Chile

A

Incidencia de 20-60/100.000 habitantes, una de las tasas más altas del mundo

68
Q

Etiología de la pancreatitis aguda

A
  1. Litiasis y barro biliar
  2. Alcohol
  3. Hipertrigliceridemia
  4. Fármacos
  5. Infecciones virales
69
Q

Clínica de la pancreatitis aguda

A

-Dolor abdominal en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Irradiación hacia dorso en faja en 50% de las veces.
-Náuseas y/o vómitos.
-Desde leve sensibilidad epigástrica hasta signos peritoneales.
-Tope inspiratorio, taquipnea, fiebre, o derrame pleural izquierdo.
*Signos de Cullen y Gray-Turner en pancreatitis necrohemorrágicas.

70
Q

Consenso de Atlanta para PA

A
  1. Clínica
  2. Lab (alza de enzimas hepáticas 3 veces por sobre el valor normal)
  3. Imagenología
    *Deben estar presentes al menos 2 de 3.
71
Q

Cuándo es el pick de la elevación de lipasa?

A

24 hrs

72
Q

Qué enzima pancreática es más específica?

A

Lipasa

73
Q

En qué tipo de pacientes se pueden dar falsos positivos con la lipasa?

A

-IR
-Cetoacidosis diabética
-Obstrucción intestinal
-CA
-Tumores pancreáticos

74
Q

Qué hallazgos ecográficos son sugerentes de PA?

A

1) Aumento de volumen pancreático
2) Colecciones
3) Líquido peripancreático
4) Líquido libre en el abdomen

75
Q

Cuál es el estudio imagenológico de elección para PA?

A

TC de abdomen

76
Q

Severidad de la PA según el consenso de Atlanta

A

1) Leve: sin complicaciones, sin falla orgánica.
2) Moderadamente severa: falla orgánica < 48 hrs.
3) Severa: fallo orgánico persistente > 48 hrs.

77
Q

Pronóstico de PA

A

Leve: mortalidad de 2%
Moderadamente severo y severo: puede llegar a 30%.

78
Q

Cuál es la recomendación respecto a la toma de TC en PA?

A

La mayoría de las guías recomienda reservar su uso para casos de gravedad moderadamente severa a severa, deterioro clínico o control cuando se han detectado cambios respecto a una TC previa.

79
Q

Cuándo se usa la resonancia magnética en PA?

A

Cuando está contraindicado el uso de Gadolinio por falla renal, ya que su ponderación en T1 sin contraste alcanza un excelente rendimiento.

80
Q

Cuáles son las complicaciones locales en PA?

A

-Colecciones peripancreáticas
-Colecciones necróticas agudas
-Necrosis amurallada
-Trombosis portal/esplénica
-Necrosis intestinal

81
Q

Mortalidad de la PA

A

Leve: 2%
Moderadamente severa y severa: 30%

82
Q

Criterios para ingreso UPC en pacientes con PA

A

1) Pancreatitis severa por criterios de Atlanta.
2) FC > 120
3) FR >30
4) PAS < 80 o PAM < 60
5) PaO2 < 50 o PaFIO2 <300
6) pH < 7,1 o > 7,7
7) Hiperglicemia > 700
8) Oligoanuria o anuria
9) Compromiso de consciencia
10) SIRS > 48 hrs

83
Q

Manejo de la PA

A

1) Reposición de fluidos: se debe asumir que estos pacientes tienen depleción del VEC. Para la mayoría de los pacientes 2,5-4 litros de cristaloides serán suficientes para lograr la adecuada reposición.
2) Soporte nutricional: uso precoz de la vía enteral tiene efectos beneficiosos. Se deben usar fórmulas bajas en grasas y altas en proteína.
3) Analgesia: los opioides en bomba o a demanda tienen un rol central. Se prefiere el uso de fentanilo.
4) ATB: reservada para aquellos pacientes en que se ha logrado establecer la infección de la necrosis por medio de cultivos. En pacientes extremadamente graves se usan carbapenémicos; en pacientes estables se prefiere ceftriaxona/ciprofloxa + metronidazol.
5) CPRE: su única indicación indiscutida es PA biliar asociada a colangitis aguda. Tb se podría usar cuando hay una coledocolitiasis retenida.

84
Q

Manejo de las complicaciones de la PA

A

1) Líquido libre y colecciones agudas: las colecciones peripancreáticas se resuelven espontáneamente.
2) Necrosis pancreática: las indicaciones para intervenir son sospecha de infección de la necrosis. Tb cuando el paciente tiene deterioro inexplicado de su condición.
3) Infección de la necrosis: hasta un 30% de los pacientes con necrosis desarrollará infección. Causado generalmente por enterobacterias. Debe realizarse punción de la necrosis guiada por aguja. Su manejo debe ser escalonado (sin pasar a cx abierta altiro).
4) Pseudoquiste: suele resolverse espontáneamente en un 80% de las veces. Si no, se maneja qx.

85
Q

Cuál es el estándar actual de manejo de PA biliar leve?

A

Colecistectomía durante la admisión

86
Q

Qué es lo que dice la evidencia respecto a la temporalidad de la cx en PA leve?

A

La cx precoz, es decir, antes de las 72 hrs tiene mejor outcome

87
Q

Dato

A

En todos los pacientes que se someterían a colecistectomía, que hayan presentado PA, se debe incluir una colangiografía intraoperatoria.
-Si se encuentra coledocolitiasis, entonces se puede resolver con CPRE.

88
Q
A

Cirugía (29 decks)

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