Urgencia hepatobiliar y cáncer biliar Flashcards
De qué se componen los cálculos biliares?
> 90% de los cálculos biliares se componen de colesterol
Cómo se le llama a la existencia de cálculos biliares en la vesícula biliar?
Colecistolitiasis
Qué tipo de cálculos se encuentran intrahepáticos?
Cálculos de pigmento marrones. Estos se componen de biliburrinato cálcico monomérico
Cuál es la prevalencia de los cálculos biliares?
> 50% en indios americanos y >35% en chilenos con antepasados amerindios
*La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando una meseta a los 50 en mujeres y 60 en hombres.
*La prevalencia de los cálculos sobre los 50 años es >50%.
Cuál es la tasa de colecistectomía en Chile?
224 por cada 100.000
Cuáles son los factores patogénicos más relevantes detrás de la formación de cálculos biliares de colesterol?
1) Factores genéticos y genes LITH.
2) Hipersecreción hepática de colesterol.
3) Inflamación e hipomotilidad de la vesícula biliar
4) Hipersecreción de mucinas
5) Factores intestinales
Por qué se producen los cálculos biliares de pigmento?
Debido a anormalidades en el eje hígado-intestino
Cuáles son los factores de riesgo más relevantes para la formación de cálculos biliares de pigmento?
-Cirrosis hepática
-Anemia hemolítica
-Fibrosis quística
-Enfermedad de Crohn
-Infección biliar
-Déficit de B12 y folato
Cómo es la heredabilidad de los cálculos biliares?
Supera el 50% en los hispanos con ascendencia indígena
Cuáles son los factores patogénicos más relevantes detrás de la formación de cálculos biliares de pigmento?
1) Hipersecreción hepática de bilirrubina
2) Factores genéticos
3) Infección bacteriana
4) Estasia biliar
Qué es el sd LPAC?
*Colelitiasis de inicio temprano, es decir, en < 40 años.
-Es causado por mutaciones en el gen ABCB4.
Cuál es el efecto de los estrógenos en la litogénesis?
-Mejora la síntesis hepática
-Aumenta la secreción de colesterol
-Reduce la síntesis de ácidos biliares
Cuál es la imagenología de elección para las personas que presentan cálculo biliar?
Ecografía abdominal
Qué se hace cuando se tiene una fuerte sospecha clínica de colecistolitiasis, pero la eco abdominal sale negativa?
Se puede ocupar la ecografía endoscópica o la colangiografía por resonancia magnética para poder detectar microlitiasis
Qué imagen es la más apropiada tomar cuando el paciente con cólico biliar se presenta muy grave?
TC (para poder identificar la colecistitis y complicaciones asociadas)
Para qué se suele utilizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP)?
Se usa más como una herramienta terapéutica y no dga
*En el caso de probabilidad intermedia de cálculos en las vías biliares, se debe considerar EUS o CRNM antes de decidir si realizar ERCP
Complicaciones de la colelitiasis
1) Colecistitis aguda y crónica.
2) Íleo biliar
3) Coledocolitiasis en riesgo alto
4) Pancreatitis biliar aguda
5) Sd de Mirizzi
6) Carcinoma de vesícula
7) Vesícula en porcelana
8) Colangitis bacteriana recurrente
Por qué ocurre la colecistitis crónica?
La presencia física de cálculos biliares por mucho tiempo promueve la irritación mecánica de la pared de la vesícula biliar, que se vuelve progresivamente más gruesa y fibrosa.
*Esta situación se asocia a mayor probabilidad de dolor biliar y motilidad vesicular disminuida
Alternativas de tratamiento en la colecistitis crónica
a) Piedras asintomáticas de la vesícula biliar: no hay evidencia de que el tto de disolución con UDCA o litotripsia extracorpórea sea eficaz. Tampoco parece útil la colecistectomía en cálculos asintomáticos.
b) Piedras sintomáticas de la vesícula biliar: colecistectomía mejor que disolución médica, pues tiene menor riesgo de recurrencia y al parecer elimina el dolor. No obstante, alrededor del 40% de los pacientes experimentan síntomas GI después de la cirugía.
Qué tipo de colecistectomía es preferible?
Laparoscópica sobre la abierta
Cuál es el papel de la colecistectomía percutánea?
Es una herramienta más para la resolución qx transitoria en caso de un paciente gravemente enfermo y con alto riesgo qx
Cuál es la probabilidad de coledocolitiasis según el contexto clínico?
a) Baja (<20%): paciente con cólico biliar leve, sin alteración del perfil hepático y sin dilatación de la vía biliar.
b) Riesgo intermedio (20-50%): cólico biliar + alteración perfil hepático y/o dilatación de la vía biliar.
c) Alto riesgo (>50%): cuando existe colangitis, ictericia o evidencia de litiasis a la eco.
Dato
Hasta un 20% de los pacientes con colecistitis aguda tienen cultivo bacteriano positivo (generalmente gram - y anaerobios)
Clínica de colecistitis aguda (CA)
*La presentación típica de una CA es cólico biliar.
-Fiebre (37,5-38)
-Examen abdominal con sensibilidad a la palpación. Signo de Murphy. Presencia de masa en HD en algunos casos.
-Parámetros inflamatorios altos.
Dato
Los cuadros de CA no cursan con fiebre alta, los vómitos son más bien escasos y es infrecuente encontrar ictericia. Asimismo, CA no cursa con resistencia muscular ni sensibilidad al rebote.
Cómo se realiza el dgo de CA?
La evaluación clínica no basta, tb hay que demostrar la presencia de inflamación sistémica, junto con una imagenología que confirme los hallazgos morfológicos característicos.
Cuáles son los hallazgos más frecuentes en el lab de una CA?
-Leucocitosis > 10.000 (60% de los pacientes).
-PCR > 10 mg/dl
*Pruebas hepáticas y enzimas pancreáticas sin alteraciones (si no, considerar otros diferenciales).
Cómo es un cólico biliar clásico?
Dolor abdominal en epigastrio e HD, irradiado a dorso ipsilateral, desencadenado por la ingesta de alimentos ricos en grasa.
Cuál es la diferencia entre cólico biliar y colecistitis?
-El dolor es de mayor duración e intensidad y no cede con el uso de antiespasmódicos.
-Puede haber irradiación hacia la zona subescapular derecha.
-Pueden aparecer síntomas inespecíficos como CEG, náuseas y disminución del apetito.
Cuál es el examen de primera línea ante la sospecha de CA?
Ecografía abdominal
Cuáles son los hallazgos ecográficos característicos de CA?
-Cálculos visibles
-Distensión luminal
-Engrosamiento de la pared
-Murphy ecográfico
-Líquido perivisceral
-Hiperemia con el doppler color
Para qué sirve la TC y la RN en el dgo de CA?
TC: útil en el dgo de formas complicadas de CA, además del dgo diferencial. Tb cuando la eco es poco clara.
RN: muy buena, pero cara y poco disponible.
Cuáles son los hallazgos de CA en TC abomdinal?
-Distensión vesicular
-Engrosamiento de la pared
-Colecciones pericolecísticas
-Aumento de la densidad grasa pericolecística
-Edema subseroso
Cuáles son los criterios de Toko para el dgo de CA?
1) Signos de inflamación local (Murphy, HD).
2) Signos sistémicos de inflamación (fiebre, PCR elevada, leucocitosis).
3) Hallazgos imagenológicos.
Sospecha dga: A + B
Confirmación dga: A + B + C
Clasificación de CA, según severidad
- Leve, grado I: no existe disfunción orgánica y la enfermedad alrededor de la vesícula es leve.
- Moderada, grado II: CA en la que el grado de inflamación podría asociarse a una mayor dificultad qx — signos de complicación local.
- Severa, grado III: CA que presenta disfunción orgánica.
Complicaciones de la evolución de una CA
- Colecistitis gangrenosa: inflamación transmural y abscesos intramurales.
- Perforación vesicular: ocurre luego del desarrollo de una gangrena vesicular. Podría provocar una peritonitis generalizada.
- Fístula colecistoentérica.
- Colecistitis enfisematosa: infección secundaria de la pared por organismos productores de gas.
Manejo de la CA
1) Manejo inicial: hospitalización, régimen cero y fluidoterapia IV.
2) AINEs u opiáceos
3) ATB empírico: se suele usar Ceftriaxona 2g/día + metronidazol 500 mg/8 hrs. Indicado en las CA complicadas y cuando la resolución qx no se llevará de forma inmediata.
4) Colecistectomía laparoscópica: es la técnica qx gold standard. Lo mejor es que sea realizada de forma precoz (< 7 días), idealmente < 48 hrs.
Manejo según grado de CA
a) Grado I: colecistectomía temprana cuando el inicio de los síntomas es < 72 hrs. Si se elige tto no qx y no hay mejoría en 24-48 hrs, reconsiderar CL.
b) Grado II: colecistectomía de emergencia. Si no se puede, trasladar al paciente.
c) Grado III: drenaje vesicular percutáneo.
Al final se usa la colecistectomía percutáneo o no?
Varios estudios han demostrado que no existe diferencia entre CP y colecistectomía temprana de emergencia. Por lo tanto, CP solo se reserva para aquellos pacientes con contraindicación qx
Dato
La coledocolitiasis es responsable de un 77-92% de los casos de colangitis aguda en Chile
Tipos de cálculo según sitio de origen
a) Primarios: son de color café amarillento y se forman de novo en la vía biliar.
b) Secundarios: se componen principalmente de colesterol, migran desde la vesícula.
De qué tipo pueden ser las coledocolitiasis diagnosticadas después de una colecistectomía?
1) Retenidas: cálculos olvidados durante la cirugía.
2) Residuales: tiempo < 2 años después de la cx.
3) Recurrentes: cálculos primarios o aquellas dga > 2 años post cx
Fisiopatología de los cálculos primarios y secundarios
a) Primarios: infección bacteriana y/o estasis bacteriana. Los agentes más frecuentes son e. coli, klebsiella, clostridium.
b) Secundarios: mecanismos desconocidos.
Clínica de la coledocolitiasis
*La presentación va desde asintomática hasta complicaciones fatales.
-Cólico biliar + náuseas/vómitos + ictericia/coluria + fiebre.
-Abdomen sensible a la palpación.
Lab en coledocolitiasis
1) AST/GOT: se encuentra elevada 3-5 veces sobre su valor normal.
2) FA: 2-5 veces por sobre su valor normal.
3) Bilirrubina: valores > 7 mg/dl son altamente sugerentes de coledocolitiasis.
4) Leucocitos: generalmente en rangos normales.
Imagenología en coledocolitiasis
1) Eco: posee baja sensibilidad para detectar coledocolitiasis. Dilatación del colédoco > 6 mm es sugerente.
2) TC: sensibilidad baja, se suele usar para descartar otras causas.
3) CPRM: método de elección para esta patología.
4) CPRE y colangiografía transhepática percutánea: gold standard, pero son invasivos y con importante morbilidad asociada.
5) Ultrasonografía endoscópica (EUS): como CPRM, pero su disponibilidad es reducida y la sensibilidad para vía biliar proximal mala.
*Cuando todo falla, se puede recurrir a la colangiografía intraoperatoria (CIO) o ultrasonido intraoperatorio.
Manejo de coledocolitiasis
1) CPRE: se suele hacer papilotomía o efinterotomía. Se considera su realización preoperatoria cuando existe colangitis aguda y pancreatitis grave de origen biliar.
2) Cx laparoscópica transcística: evita la apertura del colédoco, pero está indicada para cálculos pequeños (<8 mm).
3) Coledocotomía laparoscópica: se usa cunado hay litiasis del conducto hepático común. Requiere sutura y está contraindicada en colédocos < 8 mm.
4) Coledocotomía laparotómica: la extracción de los cálculos se hace de forma directa.
*El manejo de la coledocolitiasis debe asociarse a una colecistectomía si existe vesícula.
Cuáles son manejos alternativos para la coledocolitiasis?
1) Endoprótesis: cuando la extracción de cálculos no resultó exitosa.
2) Extracción incruenta por trayecto sonda T: para la extracción de cálculos retenidos.
3) Abordaje transhepático: cuando la vía biliar resulta inaccesible por CPRE.
Definición de colangitis aguda
Condición mórbida potencialmente mortal dada por inflamación e infección de la bilis y obstrucción biliar
Cuáles son los MO más comunes causantes de colangitis aguda?
-E. coli (más frecuente)
-Klebiella
-Enteroccocus
-Pseudomonas aureginosa
Presentación clínica de la colangitis aguda
*Tríada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor abdominal.
-De forma menos frecuente y más grave, se da la pentada de Reynolds: tríada de Charcot + hipotensión + compromiso de consciencia.
Cuáles son los criterios de Tokio para el dgo de colangitis aguda?
a) Inflamación sistémica:
1: fiebre > 38 y/o calofríos
2: lab con evidencia de inflamación
b) Colestasis:
1: Ictericia con bilirrubina total > 2 mg/dl
2: pruebas de función hepática anormales
c) Imágenes:
1: dilatación de la vía biliar
2: evidencia de etiología en la imagen
*Sospecha dga: A + B/C
*Dgo definitivo: A + B + C
Cómo son las imágenes en la colangitis aguda?
*No existen imágenes que por sí solas indiquen infección de la vía biliar.
-Los hallazgos que apoyan el dgo son: dilatación de la vía biliar o visualización de cálculos, tumores o stents.
*Se recomienda TAC de forma temprana.
Clasificación según gravedad de la colangitis aguda
Leve o grado 1: colangitis aguda que responde al tto inicial.
Moderado o grado 2: colangitis aguda que no responde al tto inicial, pero sin disfunción orgánica.
Severo o grado 3: colangitis aguda que no responde al tto inicial y con disfunción orgánica.
Manejo de la colangitis aguda
1) Manejo inicial: medidas de soporte, vías venosas permeables y correcta hidratación. Tb ATB con cobertura para gram (-) y anaerobios. Se deben solicitar prontamente exámenes de lab.
2) Manejo conservador: se sigue con el manejo inicial y se ajustan los ATB según hemocultivo.
3) Drenaje y desobstrucción de la vía biliar: desde la moderada se plantea este manejo.
Clasificación de los colangiocarcinomas según localización
1) Intrahepáticos.
2) Perihiliares (más frecuentes).
3) Extrahepáticos distales.
4) Multifocales (menos frecuentes).
Clasificación de Bismuth-Corlette para los tumores de la vía biliar extrahepática
I: debajo de la confluencia
II: confluencia
IIIa: brazo derecho
IIIb: brazo izquierdo
IV: todo, multifocal
Prevalencia del colangiocarcinoma
2% de todos los tumores malignos de dgo reciente
Factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma
1) Procesos inflamatorios crónicos: CEP, EII, litiasis intrahepática.
2) Exposición a sustancias oncogénicas: asbesto, digoxinas, etc.
3) Infecciones parasitarias.
4) Defectos de la vía biliar: atresia biliar, quistes del colédoco.
A qué corresponden la gran mayoría de colangiocarcinomas?
Adenocarcinomas ductales
Clínica del colangiocarcinoma
*Depende de la localización y su nivel de progresión.
-Fase asintomática prolongada.
-Síntomas tardíos e inespecíficos: baja de peso, CEG, dolor abdominal difuso.
-Puede haber sd colestásico por obstrucción tumoral. Asimismo, se puede dar colangitis.
-Puede estar el signo de Courvosier-Terrier y hepatomegalia en el caso de tumores avanzados.
Lab en colangiocarcinoma
-Patrón colestásico (elevación de GGT y FA)
-Hiperbilirrubinemia de predominio directo
-Alteración de la función hepática cuando el tumor está muy avanzado.
Imágenes en colangiocarcinoma
1) Eco: se puede ver dilatación de la vía biliar.
2) TC de abdomen y pelvis: sirve para ver el tumor, presencia de adenopatías e invasión de órganos locales.
3) RM: evalúa con alto rendimiento el parénquima hepático y la vía biliar.
4) Endosonografía: permite evaluar el grado de infiltración tumoral.
5) PET-CT, ERCP.
Manejo de especialista del colangiocarcinoma
*La resección qx del tumor con intención curativa es el tto de elección.
-El C. intrahepático se trata con hepatectomías segmentarias.
-El C. hiliar se trata dependiendo de la clasificación de B-C. Resección de la vía biliar + lobectomía.
-El C. vía distal se maneja con pancreatoduodenectomía.
-El drenaje de la vía biliar preoperatorio solo se recomienda cuando hay colangitis o cuando la función hepática es < 50%.
Cuáles son los criterios de irresecabilidad colangiocarcinoma?
1) Invasión del peritoneo visceral
2) Invasión local de estructuras extrahepáticas
3) Invasión periductal
4) Infiltración de ganglios regionales
5) Invasión del tronco celíaco o a mesentérica sup.
6) Metástasis a distancia.
Pronóstico del colangiocarcinoma
Más del 65% de los pacientes tienen enfermedad irresecable al momento del dgo — sobrevida de 3-6 meses.
Epi de la pancreatitis aguda en Chile
Incidencia de 20-60/100.000 habitantes, una de las tasas más altas del mundo
Etiología de la pancreatitis aguda
- Litiasis y barro biliar
- Alcohol
- Hipertrigliceridemia
- Fármacos
- Infecciones virales
Clínica de la pancreatitis aguda
-Dolor abdominal en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Irradiación hacia dorso en faja en 50% de las veces.
-Náuseas y/o vómitos.
-Desde leve sensibilidad epigástrica hasta signos peritoneales.
-Tope inspiratorio, taquipnea, fiebre, o derrame pleural izquierdo.
*Signos de Cullen y Gray-Turner en pancreatitis necrohemorrágicas.
Consenso de Atlanta para PA
- Clínica
- Lab (alza de enzimas hepáticas 3 veces por sobre el valor normal)
- Imagenología
*Deben estar presentes al menos 2 de 3.
Cuándo es el pick de la elevación de lipasa?
24 hrs
Qué enzima pancreática es más específica?
Lipasa
En qué tipo de pacientes se pueden dar falsos positivos con la lipasa?
-IR
-Cetoacidosis diabética
-Obstrucción intestinal
-CA
-Tumores pancreáticos
Qué hallazgos ecográficos son sugerentes de PA?
1) Aumento de volumen pancreático
2) Colecciones
3) Líquido peripancreático
4) Líquido libre en el abdomen
Cuál es el estudio imagenológico de elección para PA?
TC de abdomen
Severidad de la PA según el consenso de Atlanta
1) Leve: sin complicaciones, sin falla orgánica.
2) Moderadamente severa: falla orgánica < 48 hrs.
3) Severa: fallo orgánico persistente > 48 hrs.
Pronóstico de PA
Leve: mortalidad de 2%
Moderadamente severo y severo: puede llegar a 30%.
Cuál es la recomendación respecto a la toma de TC en PA?
La mayoría de las guías recomienda reservar su uso para casos de gravedad moderadamente severa a severa, deterioro clínico o control cuando se han detectado cambios respecto a una TC previa.
Cuándo se usa la resonancia magnética en PA?
Cuando está contraindicado el uso de Gadolinio por falla renal, ya que su ponderación en T1 sin contraste alcanza un excelente rendimiento.
Cuáles son las complicaciones locales en PA?
-Colecciones peripancreáticas
-Colecciones necróticas agudas
-Necrosis amurallada
-Trombosis portal/esplénica
-Necrosis intestinal
Mortalidad de la PA
Leve: 2%
Moderadamente severa y severa: 30%
Criterios para ingreso UPC en pacientes con PA
1) Pancreatitis severa por criterios de Atlanta.
2) FC > 120
3) FR >30
4) PAS < 80 o PAM < 60
5) PaO2 < 50 o PaFIO2 <300
6) pH < 7,1 o > 7,7
7) Hiperglicemia > 700
8) Oligoanuria o anuria
9) Compromiso de consciencia
10) SIRS > 48 hrs
Manejo de la PA
1) Reposición de fluidos: se debe asumir que estos pacientes tienen depleción del VEC. Para la mayoría de los pacientes 2,5-4 litros de cristaloides serán suficientes para lograr la adecuada reposición.
2) Soporte nutricional: uso precoz de la vía enteral tiene efectos beneficiosos. Se deben usar fórmulas bajas en grasas y altas en proteína.
3) Analgesia: los opioides en bomba o a demanda tienen un rol central. Se prefiere el uso de fentanilo.
4) ATB: reservada para aquellos pacientes en que se ha logrado establecer la infección de la necrosis por medio de cultivos. En pacientes extremadamente graves se usan carbapenémicos; en pacientes estables se prefiere ceftriaxona/ciprofloxa + metronidazol.
5) CPRE: su única indicación indiscutida es PA biliar asociada a colangitis aguda. Tb se podría usar cuando hay una coledocolitiasis retenida.
Manejo de las complicaciones de la PA
1) Líquido libre y colecciones agudas: las colecciones peripancreáticas se resuelven espontáneamente.
2) Necrosis pancreática: las indicaciones para intervenir son sospecha de infección de la necrosis. Tb cuando el paciente tiene deterioro inexplicado de su condición.
3) Infección de la necrosis: hasta un 30% de los pacientes con necrosis desarrollará infección. Causado generalmente por enterobacterias. Debe realizarse punción de la necrosis guiada por aguja. Su manejo debe ser escalonado (sin pasar a cx abierta altiro).
4) Pseudoquiste: suele resolverse espontáneamente en un 80% de las veces. Si no, se maneja qx.
Cuál es el estándar actual de manejo de PA biliar leve?
Colecistectomía durante la admisión
Qué es lo que dice la evidencia respecto a la temporalidad de la cx en PA leve?
La cx precoz, es decir, antes de las 72 hrs tiene mejor outcome
Dato
En todos los pacientes que se someterían a colecistectomía, que hayan presentado PA, se debe incluir una colangiografía intraoperatoria.
-Si se encuentra coledocolitiasis, entonces se puede resolver con CPRE.
